LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. Definisi
Cedera kepala adalah suatu bentuk trauma yang mengenai kepala yang meliputi
trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dimana kepala bergerak dan berhenti
dengan mendadak dan kasar.
B. Etiologi
1. Cedera langsung pada tempat terpukul.
2. Cedera tak langsung. Otak disangga secara longgar oleh durameter dan
akibat gerakan kepala yang sangat keras akibat trauma. Missal; kecelakaan lalu
lintas.
3. Cedera primer, trauma yang terjadi langsung setelah peristiwa cedera.
4. Cedera sekunder, cedera penyulit yang memperberat keadaan yang sudah
ada.
C. Klasifikasi
5. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter
o Trauma tumpul.
o Trauma tembus.
6. Keparahan cidera
o Ringan GCS= 14-15
o Sedang GCS= 9-13
o Berat GCS= 3-8
7. Morfologi
o Fraktur tengkorak
Kranium: terbuka/tertutup, depresi/nondepresi.
Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal.
o Lesi intrakranial
Fokal: epidural, subdural, intraserebral.
Difus: konkusi ringan, klasik, cedera aksonal difus.
D. Patofisiologi

Trauma/cedera kepala

Resiko tinggi infeksi Robeknya jaringan (luka robek/abrasi)

b.d adanya luka

Pembuluh darah melebar (hiperemi)

Aliran darah lambat

Leukosit keluar menuju getah bening, mengalir

ke celah-celah jaringan tubuh (infiltrasi)

Sejajar dengan infiltrasi, cairan plasma darah

mengalir deras melalui dinding kapiler dan
menambah banyaknya getah bening dalam
jaringan (eksudasi)

Pada otak Timbul pembengkakan

Peningkatan TIK dengan Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d adanya

gejala: luka, pembengkakan ke jaringan sekitar
Muntah proyektil
Pusing
Penurunan kesadaran

Gangguan rasa nyaman (pusing) b.d

peningkatan TIK
E. Tanda dan Gejala
Berdasarkan tingkat keparahan:
8. Cidera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
o Skor GCS 14-15 (sadar penuh, atentif, orientatif).
o Tidak ada kehilangan kesadaran.
o Pasien dapat mengeluh sakit kepala/pusing.
o Pasien dapat menderita abrasi/hematom pada kulit kepala.
9. Cidera kepala sedang
o Skor GCS 9-13 (konfusi, letargi, stupor).
o Konkusi.
o Amnesia pasca trauma.
o Muntah.
o Tanda kemungkinan fraktur kranium.
10. Cidera kepala berat
o Skor GCS 3-8 (koma).
o Penurunan derajat kesadaran secara progresif.
o Tanda neurologist fokal.
o Cidera kepala penetrasi/teraba fraktur depresi kranium.
F. Pemeriksaan Penunjang
11. Pemeriksaan radiologi
12. Pemeriksaan darah lengkap
13. Pemeriksaan neurologis
G. Penatalaksanaan
14. Pada semua pasien dengan cedera kepala/leher, lakukan foto tulang
belakang servikal, kolarservikal, baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh
tulang servikal C1-C7 normal.
15. Pasang infuse dengan cairan NaCl 0,9%/RL. Cairan isotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. Larutan ini tidak
menambah edema serebral.
 16. Lakukan CT-scan.

H. Pengkajian
17. Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, gangguan keseimbangan,
Cedera orthopedic, kehilangan tonus otot.
18. Sirkulasi darah
Gejala : perdarahan, otorhea, rinorhea.
Tanda : bradikardi, takikardi, disritmia.
19. Eliminasi
Terjadi inkontinensia urine, usus mengalami gangguan fungsi.
20. Integritas ego
Adanya perubahan perilaku.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, depresi,dll.
21. Makanan/cairan
Mengalami mual, muntah, dan perubahan selera, klien dapat juga mengalami
gangguan fungsi untuk menelan.
22. Neurosensori
o Klien mengalami vertigo, sinkope, amnesia retrograde,
kehilangan pendengaran.
o Perubahan penglihatan, fotophobia.
o Gangguan pengecapan dan penciuman.
o Genggaman lemah dan tidak seimbang, tonus otot lemah,
hemiparase.
o Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
23. Kenyamanan
Klien biasanya mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang
berbeda dan lama.
Tanda : klien menyeringai, gelisah, tak bias istirahat, merintih.
24. Pernafasan
 Apnea yang diselingi oleh hiperventilasi, nafas stridor.
25. Keamanan
Terjadi trauma karena kecelakaan dapat menyebabkan trauma pada organ lain,
misalnya:
o Fraktur/dislokasi.
o Laserasi/abrasi pada kulit.
o Gangguan rentang gerak dan parolisis secara umum.
o Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
26. Interaksi sosial
Biasanya klien bicara diulang-ulang, bicara tanpa arti, gangguan sensorik dan
motorik.
I. Pemeriksaan Diagnostik
27. CT-scan (pergeseran jaringan otak, hemoragi).
28. Sinar-X.
29. Angiografi serebrol (mengidentifikasi kelainan sirkulasi, perdarahan, dan
pergeseran jaringan otak).
30. PET (positron emission tonografi).
31. Elektrolit darah.
32. Pemeriksaan toksologi.
33. Kadar antikonvulsan darah.
J. Prioritas Keperawatan
34. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.
35. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
36. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan keadaan seperti
sebelumnya.
37. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
38. Memberikan informasi mengenai penyakit.
K. Rencana Asuhan Keperawatan
39. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d adanya luka, pembengkakan ke
jaringan sekitar.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
berkurang/terkontrol.
Kriteria hasil:
 o Nyeri berkurang/terkontrol.
o Tampak rileks dan beristirahat dengan tepat.
Rencana tindakan:
a. Catat lokasi dan intensitas nyeri, selidiki perubahan
karakteristik nyeri. R: membantu dalam evaluasi kebutuhan dan keefektifan
intervensi serta mengidentifikasi terjadinya komplikasi (infeksi/nekrosis).
b. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti
ekspresi wajah, meringis, menangis, frekuensi pernafasan. R: merupakan
derajat nyeri yang tidak langsung dialami, sakit kepala bersifat kronis/akut.
Manifestasi psikologis bias muncul/tidak.
c. Observasi TTV. R: mengetahui keadaan umum klien.
d. Ajarkan tehnik relaksasi, destraksi, dan nafas dalam. R:
mekanisme pengalihan dan penaggulangan nyeri non-invasif.
e. Kolaborasi: berikan obat analgesik. R: penghilang rasa
nyeri.
40. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak akan timbul tanda-tanda
infeksi.
Kriteria hasil:
o Luka bersih.
o Penyembuhan luka tepat waktu.
Rencana tindakan:
a. Berikan perawatan septik dan aseptic, pertahankan tehnik
cuci tangan yang baik. R: cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi
nasokomial.
b. Observasi daerah yang luka (ada pus/tidak). R: deteksi
dini perkembangan infeksi, memungkinkan untuk melakukan intervensi
segera.
c. Pantau TTV (ada demam/menggigil). R: dapat
mengidentifikasi adanya infeksi.
d. Batasi pengunjung. R: menurunkan pemejanan terhadap
pembawa kuman penular infeksi.
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotic.
R: menurunkan kolonisasi bakteri dan mencegah infeksi luka.