FORMULIR HAIs (HELTHCARE ASSOCIATED INFECTIONs)

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT BANDUNG

Nama Pasien : ……………… No. Rekam medic : …………… Dokter DPJP : ………………… Tanggal Masuk RS : ……
Ruang : ………………. Diagnosa Utama : …………… Tanggal Keluar RS : ………
TANGGAL DAN BULAN
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Terpasang kateter urine
1
Terjadi ISK
Terpasang kateter vena sentral
2
Terjadi IADP
Dilakukan Operasi
3
Terjadi IDO
Terpasang ventilator mekanik
4
Terjadi VAP
Terpasang Infus perifer
5
Terjadi phelebitis
6 Terjadi Decubitus
Keterangan : Petunjuk pengisian :
IADP : Infeksi Aliran Darah Primer 1. Pengisian form dimulai dari kolom tanggal pasien mulai dirawat diruangan
ISK : Infeksi Saluran Kemih 2. Semua kolom harus diisi setiap hari
VAP : Ventilator Associated Pneumonie a. Apabila ditemuan negatif maka kolom diisi dengan tanda( ─) tidak boleh kosong
IDO : Infeksi Daerah Operasi kalau kosong berarti belum diisi.
b. Apabila ditemukan infeksi maka diisi dengan tanda (V) pada kolom tanggal yg sesuai dengan
Pemakaian Antibiotik sampel laboratorium dan pemeriksaan radiologi
1 c. Apabila ada pemasangan baru di beri tanda (v◦)
2 3. Apabila pasien pindah ruangan tidak perlu dibuatkan form baru
3 4. Harap menghubungi IPCN bila ada temuan infeksi
 Tanggal Masuk RS : ……………………
Tanggal Keluar RS : ……………………

26 27 28 29 30 31

al yg sesuai dengan