LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF CA MAMAE

PADA Ny. S DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI RADICAL
MODIFIKASI (MRM) DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nucky Amarta Kartika Sari

NIM. P1337420115052

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.S DENGAN CA
MAMAE DI RUANG IBS RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nama perawat : Nucky Amarta Tanggal pengkajian : 19 Januari 2018

Ruang : IBS Pukul : 10:00 WIB

Rumah Sakit : RSUD Tugurejo Semarang

A. PENGKAJIAN UMUM
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 54 tahun 0 bulan
4. No CM : 545461
5. Ruang : IBS RSUD Tugurejo Semarang
6. Dokter Bedah : dr. W
7. Ahli Anestesi : dr. E
8. Perawat Anestesi :M
9. Scrub Nurse :M

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang:
Klien datang di RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 16 Januari 2017
dengan keluhan nyeri skala 3 pada bagian payudara sebelah kiri dikarenakan
adanya benjolan atau massa kurang lebih berdiameter 5 cm. Kemudian klien
dirawat diruang Amarillis 3 untuk mendapatkan perawatan selanjutnya. Klien
mendapat terapi RL 20 tpm. Klien juga mengeluh cemas karena kurang paham
mengenai tindakan oprasi. Pada hari Jumat tanggal 19 Januari 2018 jam 10:00
pasien dibawa keruang IBS untuk dilakukan tindakan pembedahan yaitu
tindakan MRM (Mastektomi Radical Modifikasi) dan perawatan lebih lanjut.
 b. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan belum pernah dilakukan operasi sebelumnya. Klien
mengatakan sebelum RS pernah berobat ke alternatif di daerah Solo.
c. Riwayat kesehatan keluaga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit genetik seperti DM, jantung, asma dan
yang lainnya

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan
di kepala, tidak ada laserasi di kepala
2. Rambut : hitam sedikit beruban, kulit kepala bersih.
3. Mata : simetris, pupil iskohor, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis.
4. Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada bejolan
5. Telinga : simetris, tidak ada penupukan serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
6. Mulut : mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak tampak tanda-
tanda sianosis
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
8. Dada
 Paru
a. Inspeksi : bentuk dada tidak simetris, tampak dada sebelah kiri
lebih besar, frekuensi pernafasan 21 x/menit, tidak terdapat otot bantu
pernafasan.
b. Palpasi : traktil fremitus teraba sama kuat, teraba benjolan pada
dada sebelah kiri.
c. Perkusi : Belum terkaji
d. Auskultasi : suara nafas vesikuler
 Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak nampak
 b. Palpasi : belum terkaji
c. Perkusi : belum terkaji
d. Auskultasi : terdengan suara jantung S1 dan S2, tidak terdapat suara
murmur dan garlop.
9. Abdomen
a. Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada distensi
b. Auskultasi : suara gerakan peristaltic 8 x/menit,
c. Palpasi : tidak ada pembesaran hati dan limpa
d. Perkusi : suara timpani pada bagian abdomen
10. Ekstermitas
Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema,
tidak ada laserasi, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan,tidak
sianosis, capillary refill kembali < 2detik
Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada
edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill kembali < 2detik
11. Genetalia
Tidak terdapat lesi dan terpasang kateter.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis kulit bersih

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium 16 Januari 2018
Diagnosa Klinik : STTR. Thorax sups malignasi
Pemeriksaan : Histopatologi jaringa kecil < 0,5 cm
 Makroskopik :
Kantong jaringan identitas sesuai jari sebagian dilapisi kulit putih kecoklatan,
bagian tengah coklat ukuran 6 x 5 x 3 cm 4 kube.
Mikroskopik :
Sediaan menunjukan jaringan dilapisi kulit dengan dermis sehingga subkutan
mengandung tumor cepitelial tersusun glanduler, tubuler, solid, infitratif ke
stroma jaringan ikat dan lemak sel-sel sedang sampai besar, sitoplasma sedikit,
inti bulat, oval, tromatin kasar anak inti sebagian jelas.
Jaringan regio thorax karsinoma duktal invasis, Nos, grade 2, Imphovaskular
invasion (-) pada sediaa ini.

Hasil Laboratorium : 16 Januari 2018

Pemeriksaan : Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 11,1 g/dL 14 – 18
Eritrosit 3,77 10^6/ ul 4,4 – 5,9
Hematokrit 32,2 % 40 – 52
Trombosit 326 10^3/ul 150 – 400
Leukosit 24,9 10^3/ul 4,0 – 12
Netrofil 85,8 % 50 – 70
Limfosit 47,9 % 25 – 40
Monosit 4,2 % 2–8
Eosinophil 5,3 % 2–4
Basofil 0,1 % 0–1
MCH 21.5 pg 27 – 31
MCHC 32,5 g/dl 33 – 37
MCV 69,4 fl 79 – 99
RDW 13,5 % 10 – 15
MPV 9,0 fl 6,5 – 11
PDW 8,5 fl 10 – 15
Waktu Perdarahan 2’00” 1–5
Waktu Pembekuan 5’00” 2–6
Kimia Klinik
 Ureum 29,2 mg/dl 19 – 44
Kreatinin 0,5 mg/dl 0,6 – 1,3
Albumin 3,6 g/dl 3,5 – 5,2
SGOT 19 u/L 0 – 50
SGPT 18 u/L 0 – 50
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif
HIV Non reaktif Non reaktif

E. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Pengkajian Pre Operasi
1. Data Subjektif Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kiri, dan khawatir
karena akan menjalani operasi dan klien tidak mengerti tentang prosedur operasi.
2. Data Objektif : Klien terlihat cemas dan ekspresinya tegang pada saat berada di
ruang timbang terima.
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
HR: 94 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36OC
SpO2: 98%
BB : 65 kg.
Pengkajian nyeri:
P: Adanya metastase kanker
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Payudara sebelah kiri
S: skala 3
T: terus menerus
3. Pre Medikasi
Obat : Ondansetron 4 mg
Ketorolac 30 mg
Produk Darah : WB 1 kolf
Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi pada obat dan makanan
 RO/Diagnositik : CA Mamae
HB : 11,1 g/dL
HT : 32,2 %
IV Line : Terpasang infus RL pada tangan sebelah kanan
NGT : Pasien tidak terpasang NGT
Kateter : Pasien terpasang kateter
4. Daftar Masalah

No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD

Jam Fokus Keperawatan Teratasi
1 16/01/20 DS : Cemas b.d.
18 Klien mengatakan kurang kurang
09:50 paham tentang prosedur pengetahuan
WIB tindakan operasi. tentang
Klien menanyakan tentang tindakan
tindakan yang akan dilakukan pembedahan
DO
Klien terlihat cemas
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
HR: 94 x/menit
RR : 23 x/menit

5. Diagnosa Keperawatan
a. Cemas b.d. kurang pengetahuan tentang tindakan pembedahan

6. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Jam Hasil
1 16/01/20 a. Cem Setelah dilakukan 1. Menjelelaskan semua
18 as b.d. tindakan keperawatan prosedur dan apa yang
09:50 kurang diharapkan: dirasakan selama prosedur
 WIB pengetahua kecemasan klien teratasi 2. Menemani klien untuk
n tentang dengan kriteria hasil : memberikan keamanan dan
tindakan  Klien mampu mengurangi takut
pembedaha mengidentifikasi 3. Menginstruksikan pada
n dan mengungkapkan pasien untuk menggunakan
gejala cemas tehnik relaksasi
 Mengidentifikasi 4. Dorong klien untuk
, mengungkapkan mengungkapkan perasaan,
dan menunjukkan ketakutan, persepsi
tehnik untuk 5. Identifikasi tingkat
mengontol cemas kecemasan
 Vital sign dalam
batas normal
 Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

1. Tindakan Keperawatan

No
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx
1 16/01/18 Menjelelaskan semua prosedur DS : klien mengatakan paham tentang
09.50 dan apa yang dirasakan selama apa yang dijelaskan perawat
prosedur DO : klien memahami dan mampu
mengulangi kembali apa yang
No
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx
dijelaskan perawat

09.55 Menemani klien untuk DS : klien mengatakan masih merasa

memberikan keamanan dan takut
mengurangi takut DO : klien masih terlihat takut

09.58 Menginstruksikan pada pasien DS : klien mengatakan paham dengan

untuk menggunakan tehnik instruksi dari perawat
relaksasi DO : klien melakukan teknik relaksasi
dengan baik

10.00 Dorong klien untuk DS : klien mengatakan merasa takut

mengungkapkan perasaan, karena belum pernah menjalani
ketakutan, persepsi tindakan operasi sebelumnya
DO : wajah klien terlihat cemas
10.30 Identifikasi tingkat kecemasan DS: klien mengatakan merasa takut
DO : klien mengalami kecemasan
sedang dengan tanda-tanda sering
nafas pendek, nadi dan tekanan darah
meningkat dan gelisah

2. Catatan Perkembangan

Tgl/jam Dx Kep Catatan Keperawatan Ttd

10.35 Cemas b.d. kurang S : klien mengatakan masih merasa takut Nucky
WIB pengetahuan tentang O : klien terlihat cemas
tindakan A : masalah belum teratasi
pembedahan P : lanjutkan intervensi
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
 ketakutan, persepsi
- Menemani klien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
- Identifikasi tingkat kecemasan klien

Intra Operasi
1. Tanggal operasi : 19 Januari 2018
2. Waktu : 10.00 WIB
3. Posisi saat operasi : Supinasi
4. Jumlah instrumen
a. Sebelum operasi : 27
b. Setelah operasi : 27
5. Jenis anestesi : General Anastesi
Jenis Obat : Fresofol 20 mg
Noveron 10 mg
Atropine 0,25 mg
6. Intra vena terapi : Infus Fima Hes 500 cc
7. Inhalasi : sevoflurance 3 %
8. Balance cairan
a. Intake : 1200 cc
b. Output : 1000 cc
9. Penyulit operasi : Tidak ada
10. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
RR : 21 kali/menit
S : 360C
Lama operasi : 3 jam
11. Daftar masalah

No Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

Jam Teratasi
1 19/01/18 DS - Resiko tinggi hipotermi Nuc
10.35 DO b. d penggunaan obat ky
badan klien teraba sedikit anastesi dan pemajanan
dingin, S : 360C. lingkungan operasi.

12. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi hipotermi b. d penggunaan obat anastesi dan pemajanan
lingkungan operasi.

13. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan
1 19/01/18 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh
10.35 hipotermi tindakan dan asuhan 2. Monitor suhu,
WIB berhubungan keperawatan warna, dan
dengan diharapkan: kelembaban kulit
penggunaan a) Suhu tubuh
obat anastesi dalam rentang
dan pemajanan normal
lingkungan b) Tidak tampak
operasi. tanda-tada
sianosis

14. Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD

Keperawatan jam
Resti hipotermi 19/01/18 1. Memonitor suhu Suhu tubuh klien dalam
berhubungan 10.35 tubuh masih dalam rentang
dengan normal
penggunaan obat S : 36 ° C
anastesi dan 10.35 2. Memonitor , Nadi, RR RR : 20x /menit
pemajanan Nadi : 80 x/menit
lingkungan SpO2 : 98%
operasi. 10.35 3. Memonitor warna, Tidak ada sianosis, CTR <
dan kelembaban kulit 2 detik

15. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

Jam
1 Resiko tinggi hipotermi 19/01/18 S:-
berhubungan dengan 10.50 O : klien tidak mengalami hipotermi,
penggunaan obat anastesi CTR < 2 detik
dan pemajanan lingkungan S : 36ºC
operasi. RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

Asuhan Keperawatan Post Operatif

1. Data Subjektif
2. Data Objektif : Pasien terlihat masih tidak sadarkan diri, Klien dalam masa post
general anestesi, masih terdapat efek anestesi
3. Standart Score
Penilaian Aldrete Score
No Kriteria Score Score
1. Warna Kulit 2
 Kemerahan/normal 2
Pucat 1
Sianosis 0
2. Aktivitas Motorik 2
Gerak 4 anggota tubuh 2
Gerak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada gerakan 0
3. Pernafasan 2
Nafas dalam, batuk dan tangkis kuat 2
Nafas dangkal dan adekuat 1
Apneu atau nafas tidak adekuat 0
4. Tekanan Darah 1
± 20 mmHg dari pre operasi 2
20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
+ 50 mmHg dari pre operasi 0
5. Kesadaran 1
Sadar penuh dan mudah dipanggil 2
Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
Total Score 8
Ket : Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika score ≥ 8
4. Catatan Lain :
Perawatan di Ruangan :
Driff Obat : Dexketoprofen 50 mg dan Tramadol 100 mg
Kesakitan diberi : Ketorolac 30 mg
Mual Muntah Diberi : Ondancentron 4 mg
5. Daftar Masalah :
No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD
Jam Fokus Keperawatan teratasi
1. 19/01/18 DS : - Resti cedera jatuh Nucky
11.00 DO b.d penurunan
WIB -Klien hanya tiduran saat kesadaran, proses
dipindahkan ke recovery pemindahan
room pasien.
-Nilai Aldrete Score 6
-Klien dalam masa post
general anestesi, masih
terdapat efek anestesi
 TD : 110/87 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 23 x/menit

6. Diagnosa Keperawatan
a. Resti cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, proses
pemindahan pasien
7. Rencana Tindakan Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. 19/01/18 Resti cedera : Setelah dilakukan 1. Perhatikan posisi
11.00 jatuh tindakan keperawatan pasien
WIB berhubungan selama 10 menit 2. Dekatkan bed di
dengan diharapkan resiko cidera samping pasien
penurunan tidak terjadi dengan 3. Angkat pasien
kesadaran, proses kriteria hasil: secara bersamaan
pemindahan 1. Tidak terjadi abserasi 4. Berikan
pasien. kulit karena penyangga di
pemindahan pasien tempat tidur
2. Pasien dapat pasien
dipindahkan dengan
aman dan nyaman.

8. Tindakan Keperawatan :

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD

Keperawatan jam
Resti cedera 19/01/18 1. Memperhatikan posisi DS : -
jatuh 11.05 pasien DO : Posisi pasien tetap
berhubungan WIB supinasi
dengan
penurunan 11.05 2. Mendekatkan bed di DS : -
kesadaran, samping pasien DO : Bed berada di
 proses samping pasien
pemindahan 11.10 3. Mengangkat pasien DS : -
pasien. secara bersamaan DO : mengangkat pasien
dengan bantuan 3-4 orang

11.15 4. Memberikan DS : -

penyangga di tempat DO : Penyangga untuk

tidur pasien mencegah agar pasien tidak
jatuh
11.17 5. Memasang side rail DS : -
tempat tidur DO : side rail terpasang

9. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

1 Resti cedera jatuh
berhubungan dengan
penurunan kesadaran,
proses pemindahan pasien.
Jam
19/01/18 S:-
11.30 O : terpasang sade rail di tempat tidur pasien
Terdapat penyangga di tempat tidur pasien
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi