Anda di halaman 1dari 39

BOOK READING

INKONTINENSIA URIN

Oleh :

B. Zanuar Ichsan G0005068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2010
INKONTINENSIA URIN

Definisi
Inkontinensia urin didefinisikan sebagai kebocoran urin involunter. Sumber
kebocoran urin bukan hanya dari uretra, namun juga bisa dari ekstra-uretra seperti fistula atau
malformasi kongenital traktus urinarius bagian bawah. Di sini hanya akan dibahas evaluasi
dan manajemen stress incontinence dan urge incontinence.
Berdasarkan International Continence Society guidelines, inkontinensia urin
merupakan simptom, sign, dan juga merupakan suatu ‘kondisi’. Misal, seseorang dengan
stress urinary incontinence (SUI), akan mengeluhkan kebocoran urin involunter karena suatu
upaya keras seperti batuk atau bersin. Bersamaan dengan itu, kebocoran urin dari uretra yang
sinkron dengan kejadian tersebut mungkin perlu diperhatikan. Sebagai suatu ‘kondisi’,
inkontinensia secara obyektif terlihat selama evaluasi urodinamik jika kebocoran urin
involunter muncul dengan adanya peningkatan tekanan intraabdominal dan ketiadaan
kontraksi detrusor. Suatu keadaan dengan simptom maupun sign SUI disertai dengan tes
obyektif, dikenal dengan istilah urodynamic stress incontinence (USI), sebelumnya disebut
dengan istilah genuine stress incontinence.
Wanita dengan urge urinary incontinence (UUI) akan mengalami kesulitan dalam
menunda urinasi yang mendesak (urgent), dan umumnya harus tepat mengosongkan kandung
kemihnya pada saat itu juga, tanpa ditunda. Jika UUI secara obyektif nampak dengan
evaluasi sistometrik, kondisi ini disebut overaktivitas detrusor, sebelumnya dikenal sebagai
instabilitas detrusor. Keadaan dimana SUI dan UUI muncul bersamaan disebut mixed
urinary incontinence (MUI).
Inkontinensia fungsional merupakan keadaan dimana seorang wanita tak dapat
mencapai toilet pada waktunya karena keterbatasan fisik, psikologis atau mentasi. Sebagian
besar contoh yang ada menunjukkan bahwa kelompok penderita inkontinensia fungsional
akan memiliki kontinensia yang baik, jika permasalahan tersebut di atas diatasi.

Epidemiologi
Di masyarakat barat, sebagian besar studi epidemiologis mengindikasikan prevalensi
sebesar 25-55%. Kisaran yang luas ini diatribusikan ke varietas luas yang sama dengan
metodologi investigasinya, karakteristik populasinya, dan definisi inkontinensia sendiri.
Terlebih lagi data yang ada sekarang jauh lebih terbatasi oleh fakta bahwa sebagian besar
wanita tidak memperhatikan kondisi tersebut (Hunskaar, 2000). Diperkirakan hanya 1 dari 4
wanita yang mencari bantuan medis mengenai inkontinensia yang mereka alami karena :
malu, akses yang terbatas ke pelayanan kesehatan, atau skrining yang kurang oleh penyedia
layanan kesehatan (Hagstad, 1985).
Kondisi yang paling sering ditemukan adalah SUI, yaitu sekitar 29-75% kasus.
Overaktivitas detrusor mencapai 33% kasus inkontinensia, sedangkan sisanya berupa bentuk
campuran (MUI) (Hunskaar, 2000).
Inkontinensia urin signifikan menurunkan kualitas hidup penderitanya, yang
mengarah pada terganggunya hubungan sosial, distres psikologis karena malu dan frustasi,
rawat inap karena gangguan kulit dan infeksi traktus urinarius, serta perawatan di rumah
(nursing home admission). Wanita tua penderita inkontinensia 2,5 kali lebih mungkin
menjalani nursing home daripada yang kontinensia (Langa, 2002).

Faktor Resiko Inkontinensia Urin


1. Usia
Prevalensi inkontinensia meningkat bertahap selama masa dewasa muda.
Puncak yang lebar tampak pada usia pertengahan dan kemudian menetap setelah usia
65 tahun (Hannestad, 2000).

Prevalence of any (n = 6,170) and significant (n = 1,832) incontinence by age group (From
Hannestad, 2000, with permission.)
2. Ras
Dulunya wanita kaukasia diyakini lebih beresiko mengalami inkontinensisa
urin daripada ras lain. Namun sebaliknya, wanita Afrika-Amerika dipercaya
berprevalensi lebih tinggi pada urge incontinence. Namun laporan tersebut tidak
berdasar populasi, dan dengan demikian perbedaan ras sejatinya bukan merupakan
perkiraan yang terbaik. Sebagian besar studi epidemiologis mengenai inkontinensia
urin dilaksanakan dalam populasi Kaukasian. Data yang ada menyangkut perbedaan
ras sangat didasarkan pada ukuran sampel yang kecil (Bump, 1993). Dari catatan
terkini, belum jelas apakah perbedaan ini biologis, berkaitan dengan penilaian
pelayanan kesehatan, atau dipengaruhi oleh ekspektasi kultural dan ambang toleransi
simptom. Dengan demikian, masih diperlukan studi lebih mendalam mengenai studi
non-Kaukasian.

3. Obesitas

Beberapa studi epidemiologis menunjukkan bahwa peningkatan body mass


index (BMI) merupakan faktor resiko independen dan signiffikan untuk semua jenis
inkontinensia urin (Table 23-1). Bukti menunjukkan bahwa prevalensi urge
incontinence dan stress incontinence meningkat berbanding lurus dengan
meningkatnya BMI (Hannestad, 2003). Secara teoritis peningkatan tekanan
intraabdominal yang bersamaan dengan pemingkatan BMI menghasilkan tekanan
intravesikal yang secara proporsional lebih tinggi. Tekanan yang lebih tinggi ini
menimbulkan urethral closing pressure dan menjurus pada inkontinensia (Bai, 2002).
Deitel and co-workers (1988) melaporkan adanya penurunan yang signifikan pada
prevalensi stress urinary incontinence, dari 61 menjadi 11%, pada wanita obese
seiring dengan penurunan berat bdan setelah pembedahan bariatrik. Sesuai dengan itu,
jika proporsi populasi yang overweight dan obese lebih besar, diharapkan kita dapat
melihat peningkatan prevalensi inkontinensia urin di Amerika Serikat (Flegal, 2002).
Table 23-1 Faktor Resiko Inkontinensia Urin
 Usia
 Kehamilan
 Kelahiran
 Menopause
 Histerektomi
 Obesitas
 Simptom urinari
 Gangguan fungsional
 Gangguan kognitif
 Tekanan abdominal tinggi yang kronis
 Batuk kronis
 Konstipasi
 Resiko okupasional
 Merokok

4. Menopause
Studi-studi yang ada belum konsisten menunjukkan adanya peningkatan
disfungsi urin setelah seorang wanita memasuki tahun-tahun postmenopausal (Bump,
1998). Sukar untuk memisahkan efek hipoestrogenisme dari efek penuaan.
Reseptor estrogen afinitas tinggi telah diidentifikasi di uretra, muskulus
pubokoksigeal, dan trigonum bladder, namun jarang ditemukan di bladder (Iosif,
1981). Dipercaya bahwa perubahan kolagen yang berkaitan dengan hipoestrogen dan
reduksi vaskularisasi serta volume muskulus skeletal secara kolektif berperan pada
gangguan fungsi uretra melalui penurunan resting urethral pressure (Carlile, 1988).
Lebih jauh lagi, defisiensi estrogen yang menimbulkan atrofi urogenital diperkirakan
berperan dalam simptom sensoris urinari yang menyertai menopause (Raz, 1993).
Estrogen memang berperan penting dalam fungsi urinari normal, namun masih kurang
jelas apakah estrogen berguna dalam terapi atau pencegahan inkontinensia (Estrogen
Replacement) (Fantl, 1994, 1996).
5. Kelahiran dan kehamilan
Banyak studi menemukan bahwa wanita para memiliki prevalensi
inkontinensia urin lebih besar dibandingkan dengan yang nullipara. Pengaruh dari
melahirkan anak terhadap kejadian inkontinensia dapat timbul dari luka langsung
pada otot-otot pelvis dan perlekatan jaringan ikat. Sebagai tambahan, kerusakan
syaraf dari trauma atau ketegangan yang ada dapat berdampak pada disfungsi otot
pelvis (Snooks, 1986). Secara spesifik, level yang lebih tinggi dari latensi motorik
nervus pudendal yang lama setelah melahirkan nampak pada wanita dengan
inkontinensia dibanding dengan wanita yang asimtomatis.
6. Kebiasaan merokok dan penyakit paru kronis
Ada 2 studi epidemiologis yang menunjukkan peningkatan resiko
inkontinensia urin yang signifikan pada wanita usia lebih dari 60 tahun dengan
penyakit pulmoner obstruktif kronis (Brown, 1996; Diokno, 1990). Sama pula pada
kebiasaan merokok yang diidentifikasi sebagai faktor resiko independen inkontinensia
urin pada beberapa studi. Salah satu dari studi tersebut, menyebutkan bahwa baik
yang perokok maupun mantan perokok tercatat memiliki resiko 2-3 kali lipat
dibanding dengan yang bukan perokok (Bump, 1992). Secara teoritis, kenaikan
persisten tekanan intraabdominal yang timbul karena batuk kronis perokok dan
sintesis kolagen, dapat diturunkan dengan efek antiestrogenik merokok.
7. Histerektomi
Studi belum menunjukkan hasil yang konsisten bahwa histerektomi
merupakan faktor resiko berkembangnya inkontnensia urin. Studi yang menunjukkan
hubungan tersebut adalah studi retrospektif, kurangnya grup kontrol yang sesuai, dan
sering semata-mata berdasarkan data subyektif (Bump, 1998). Sebaliknya, Studi yang
meliputi tes pre dan post operatif urodinamik mengungkapkan perubahan fungsi
bladder yang secara klinis tidak signifikan. Lebih jauh lagi, bukti tidak mendukung
bahwa menghindari histerektomi yang telah diindikasikan secara klinis ataupun
menghindari pelaksanaan histerektomi supracervical menjadi ukuran untuk mencegah
inkontinensia urin (Vervest, 1998; Wake, 1980).

Patofisiologi
1. Kontinensia
Vesika urinaria merupakan organ penyimpan urin dengan kapasitasnya
mengakomodasi penambahan volume urin dengan tekanan intravesikal minimal
maupun tidak. Kemampuan menjaga penyimpanan urin dan pengosongan volunter
tetap baik disebut kontinensia. Kontinensia memerlukan koordinasi komplek banyak
komponen yang meliputi kontraksi dan relaksasi otot, dukungan jaringan pengikat
yang baik, inervasi terintegrasi serta komunikasi antar struktur tersebut. Ringkasnya,
selama pengisian, kontraksi uretra dikoordinasikan dengan relaksasi vesika urinaria
sehingga urin tersimpan. Kemudian selama miksi, uretra relaksasi dan vesika urinaria
berkontraksi. Mekanisme ini dapat dilawan oleh kontraksi detrusor yang tak
terinhibisi, sehingga tekanan intraabdominal meningkat, dan mengubah berbagai
komponen anatomis dari mekanisme kontinensia tersebut di atas.
2. Pengisian vesika urinaria/bladder
a) Anatomi Vesika Urinaria
Dinding vesika urinaria terdiri dari 4 lapis : lapisan mukosa,
submukosa, muskuler dan adventisial. Lapisan mukosa terdiri dari sel epitel
transisional, yang didukung oleh lamina propria. Dengan volume vesika
urinaria yang kecil, mukosa berubah bentuk menjadi lipatan convoluted.
Mukosa akan terbentang dan menipis saat pengisian. Epitel VU yang disebut
dengan uroepithelium, tersusun atas 3 lapisan sel yang berbeda. Yang paling
superfisial adalah lapisan sel payung. Lapisan ini impermiabel sehingga
berfungsi sebagai barrier primer urin-plasma.
Anatomi VU. A. Sisi Anteroposterior anatomi VU. Inset: Dinding VU terdiri dari
mukosa, submukosa, muskuler, dan lapisan adventisial. B. Fotomikrograf dinding
VU. Mukosa VU kosong terlempar membentuk lipatan convoluted atau rugae.
Susunan pleksiform serabut otot detrusor menyulitkan untuk membedakan ketiga
lapisan. C. Bentuk dan posisi VU saat kosong dan saat terisi penuh. (From McKinley,
2006, with permission.)

Permukaan kavitas uroepitelium ditutupi oleh lapisan


glikosaminoglikan (GAG). Lapisan ini mencegah perlekatan bakteri dan
kerusakan urotelial dengan bertindak sebagai barrier protektif. Dalam teori
digambarkan bahwa lapisan yang terdiri dari polimer karbohidrat ini dapat
mengalami defek pada pasien sistitis interstisial.
Lapisan muskuler yang disebut juga muskulus detrusor tersusun atas 3
lapisan otot halus yang tersusun dalam bentuk pleksiform. Susunan pleksiform
yang unik ini memungkinkan ekspansi multidimensional yang cepat selama
pengisian VU dan merupakan komponen kunci dari kemampuan VU ntuk
mengakomodasi volume urin yang besar.
b) Sfingter Urogenital
Saat VU terisi, kontraksi sinkron sfingter urogenital bergabung untuk
membentuk suatu kontinensia. Komponen sfingter ini meliputi : (1) sfingter
uretra (SU), (2) sfingter uretrovaginal (UVS), and (3) kompressor uretra
(CU). Sfingter uretra merupakan otot lurik dan membungkus melingkari
uretra. Sedangkan UVS dan CU merupakan otot lurik yang melengkung
ventral diluar uretra dan menyisip ke jaringan fibromuskuler dinding anterior
vagina.

Fungsi ketiga otot ini sebagai unit tunggal dan berkontraksi efektif
mendekati uretra. Kontraksi ketiga otot ini mengkonstriksikan 2/3 bagian atas
uretra secara melingkar dan menekan 1/3 bagian bawah secara lateral. Sfingter
uretra terutama tersusun atas serabut-serabut yang berkedut lambat dan tetap
berkontraksi tonis, berperan dalam sisa-sisa proses kontinensia akhir.
Sebaliknya, sfingter uretrovaginal dan kompressor uretra tersusun atas
serabut-serabut otot yang berkedut cepat, dimana hal ini memungkinkan untuk
kontraksi dan penutupan lumen uretra yang cepat dan kuat saat kontinensia
dilawan oleh peningkatan tekanan intraabdominal yang mendadak.
c) Inervasi yang penting untuk penyimpanan urin
Otot lurik sfingter urogenital menerima inervasi motorik melalui
nervus pudendus. Serabut saraf somatik ini mengendalikan otot lurik sfingter
ini. Dengan demikian, neuropati pudendal yang mungkin menyertai proses
kelahiran lama, dapat mempengaruhi fungsi normal muskulus ini. Sebagai
tambahan, riwayat pembedahan pelvis atau radioterapi pelvis dapat merusa
nervus, vaskularisasi dan jaringan lunak. Hal ini dapat menjurus pada aksi
fingter urogenital yang tidak efektif dan menimbulkan inkontinensia.
Saat VU terisi, sinyal aferen sensoris dibwa melalui nervus
hipogastrikus dan pelvis ke medulla spinalis, dimana mereka akan relay ke
pusat mikturisi pontin via traktus spinotalamikus lateralis dan kolumna
dorsalis. Stimulasi simpatis yang dibawa melalui nervus hipogastrikus
menjaga aktivitas sfingter uretra yang didasarkan pada otot polos dan
membantu relaksasi detrusor yang mendukung penyimpanan urin. Bersamaan
dengan itu, sinyal eferen somatik ke otot lurik dasar pelvis ditransfer melalui
nervus pudendus, selanjutnya akan menimbulkan aktivitas sfingter uretra
volunter dan augmentasi resistensi uretra yang cepat sebagai respon terhadap
peningkatan VU yang mendadak. Saat sinyal aferen meningkatkan intensitas
pengisian VU, ambang kesadaran tercapai pada poin yangmana dicari peluang
pengosongan yang sesuai secara. Pada poin tersebut, sinyal dari pusat
mikturisi pontin ke medulla sakral lewat melalui traktur retikulospinal dan
kortikospinal. Rangsangan kolinergik parasimpatik detrusor dan refleks
relaksasi oto lurik dasar pelvis menyertainya dan timbullah urinasi. Segi aksi
agen farakologis ditunjukkan dengan lingkaran.(From Sourander, 1990, with
permission.)
Serabut simpatik dibawa melalui pleksus nervus hipogastrik dan
berhubungan dengan reseptor α dan β didalam VU dan uretra. Rangsangan
reseptor β-adrenergik di fundus VU menghasilkan relaksasi otot polos dan
membantu penyimpanan urin. Sebaliknya, reseptor α1 terutama terletak di
dasar VU dan uretra. Reseptor α adrenergik dirangsang oleh norepinefrin,
yang menimbulkan cascade peristiwa yang khusus mengarah pada kontraksi
uretra dan membantu penyimpanan urin serta kontinensia. Pengaruh stimulasi
alfa ini mendasari penatalaksanaan SUI dengan menggunakan imipramine,
yaitu sebuah antidepresan trisiklik dengan sifat agonis adrenergiknya
(medikasi).
d) Koaptasio Uretra
Satu kebutuhan kunci dalam menjaga kontinensia adalah koaptasio
mukosa uretra yang adekuat. Seperti yang telah dideskripsikan sebelumnya,
uroepitelium didukung oleh lapisan jaringan ikat yang membentuk plika atau
lipatan yang dalam. Jaringan yang kaya kapilarisasi berjalan didalam lapisan
subepitelial ini. Jaringan vaskuler ini membantu aproksimasi mukosa uretra
yang disebut sebagai koaptasio (coaptation), dengan bertindak seperti
inflatable cushion. Pada wanita yang hipoestrogenik, pleksus vaskulatur
submukosa ini kurang prominen. Sehingga pada hormone replacement
menargetkan pengurangan vaskularisasi dan memperkuat koaptasi untuk
memperbaiki kontinensia.
Gambar anatomi uretra. Sebagian koaptasi uretra dhasilkan oleh
pengisian pleksus subepitelial yang kaya vaskularisasi. Uretra tersusun atas
lapisan otot halus yang berbeda dengan sfngter lurik urogenital (tidak
diilustrasikan). (diambil dari Craig, 1995.)
3. Pengosongan VU
a) Inervasi yang berkaitan dengan pengosongan
Saat tiba waktu pengosongan VU yang tepat, rangsangan simpatis
berkurang dan rangsangan parasimpatis terpicu. Secara spesifik, impuls neural
yang dibawa saraf-saraf pelvis, merangsang pelepasan asetilkolin dan
menimbulkan kontraksi muskulus detrusor. Bersamaan dengan stimulasi
detrusor, asetilkolin merangsang reseptor di uretra dan mengakibatkan
relaksasi outlet untuk pengosongan.
Di dalam sistem parasimpatis, reseptor asetilkolin secara luas
didefinisikan sebagai muskarinik dan nikotinik. VU dipadati oleh reseptor
muskarinik. Dari reseptor-reseptor muskarinik, 5 glikoprotein yang menyusun
M1 sampai M5 telah teridentifikasi. Subtipe reseptor M2 dan M3 diketahui
sangat berperan dalam kontraksi otot polos detrusor. Sehingga terapi dengan
medikasi antagonis muskarinik dapat melemahkan kontraksi detrusor
sehingga dapat memperbaiki kontinensia. Lebih spesifik lagi, obat-obat
kontinensia yang hanya menargetkan reseptor M3, dapat memaksimalkan
efikasi obat namun meminimalkan aktivasi reseptor muskarinik yang lain dan
efek samping obat.
b) Aktivitas Muskuler dengan Pengosongan
Sel-sel otot polos di dalam detrusor bergabung satu dengan yang
lainnya sehingga terdapat jalur elektris beresistensi rendah dari satu sel otot ke
otot selanjutnya. Dengan demikian potensial aksi dapat menyebar cepat
melalui muskulus detrusor dan selanjutnya menimbulkan kontraksi cepat
keseluruh VU. Sebagai tambahan, susunan pleksiform serabut-serabut detrusor
VU memungkinkan kontraksi multidireksional dan sangat ideal untuk
kontraksi konsentris yang cepat selama pengosongan VU.
Selama pengosongan, seluruh komponen sfingter lurik urogenital
berelaksasi. Penting diketahui bahwa kontraksi VU dan relaksasi sfingter
harus terkoordinasi baik supaya pengosongan efektif. Terkadang kontraksi
tonis VU dan relaksasi sfingter tidak sinkron (disinkronisasi) dengan relaksasi
uretra. Dengan adanya disinergia sfingter, uretra gagal berelaksasi selama
kontraksi detrusor dan terjadilah retensi. Wanita dengan keadaan seperti ini
kadang diterapi dengan agen farmakologis seperti muscle relaxants. Obat ini
konon merelaksasi sfingter uretra dan muskulus levator ani sehingga
pengosongan dapat terkoordinasi lebih baik.
4. Teori kontinensia
Ada banyak teori kontinensia dan melibatkan konsep yang berhubungan
dengan transmisi tekanan, support anatomis, dan integritas uretra. Tiap teori memiliki
bukti ilmiah pendukung yang berbeda-beda. Namun saat ini teori-teori tersebut
mendasari terapi uroginekologis saat ini. Sulit untuk mengurai mekanisme yang ada di
balik inkontinensia, sehingga separasi etiologi artifisial bisa sedikit berguna untuk
praktisi umum. Dengan demikian, secara sederhana kontinensia dapat dikonsepkan
dalam segi support dan integritas uretra.
5. Transmisi Tekanan
Dalam traktus urogenital yang tersupport ideal, peningkatan tekanan
intraabdominal ditransmisikan sama ke VU, dasar VU, dan uretra. Pada wanita yang
kontinensia, peningkatan tekanan yang mengarah ke bawah seperti misalnya dari
batuk, tertawa, bersin dan manuver valsava ditahan oleh tonus jaringan pendukung
dari muskulus levator ani dan jaringan ikat vagina. Pada orang yang memiliki
‘backboard’ suportif yang lemah, kekuatan yang menekan ke bawah tersebut tidak
tertahan. Hal ini akan menjurus pada peristiwa patent urethra, penyaluran ke
urethrovesical junction, dan selanjutnya kebocoran urin (urine leakage). Teori
mekanistik ini merupakan dasar untuk surgical re-establishment. Prosedur seperti
Burch colposuspension digunakan untuk menciptakan kembali tahanan tersebut.

Gambar di atas mendeskripsikan teori transmisi tekanan. Pada wanita normal,


peningkatan tekanan intraabdominal didistribusikan merata ke sisi kontralateral VU
dan uretra. Namun pada wanita yang jaringan penahannya lemah, peningkatan
tekanan intraabdominal ini mengubah sudut uretrovesikal, dan selanjutnya
kontinensia terganggu.
6. Urethral Support

Urethral support terintergrasi dalam kontinensia. Support ini berasal dari : (1)
ligamentum sepanjang sisi lateral uretra; (2) vagina dan kondensasi fasial lateralnya;
(3) arcus tendinous fascia pelvis; and (4) muskulus levator ani. Dengan hilangnya
uretral support, maka kemampuan uretra untuk menutup melawan a firm supportive
backboard suportif yang kuat akan menurun. Ini akan mengakibatkan menurunnya
tekanan penutupan uretra dan ketidakmampuan dalam menahan tekanan bladder yang
meningkat, sehingga kontinensia terganggu.
a) Restorasi Urethral Support
Terapi untuk memperbaiki urethral support meliputi latihan otot dasar
panggul (Kegel exercises) dan penggunaan pesarium vaginal (latihan
penguatan dasar panggul). Prosedur urethropexy seperti Burch and Marshall-
Marchetti-Kranz (MMK) colposuspensions berperan dalam membangun
kembali support anatomis urethrovesical junction dan urethra proksimal
tersebut.
b) Integritas Uretra

1. Faktor yang mempengaruhi integritas

Uretra memelihara kontinensia melalui kombinasi koaptasio


mukosa uretra, kaakter viskoelastis epitel uretra, pleksus vaskuler uretra
yang mendasar, serta kontraksi yang baik dari muskulus sekitarnya. Defek
salah satu komponen ini akan mengarah pada kebocoran urin.
Sebagai contoh, riwayat tindakan surgikal regio suprapubis dapat
menyebabkan denervasi dan pembentukan jaringan parut pada uretra dan
jaringan pendukungnya. Pengaruh ini selanjutnya akan menghambat
penutupan uretra dan menjurus ke arah inkontinensia. Keadaan uretra yang
seperti ini disebut sebagai defek sfingter intrinsik (DSI). DSI biasa
diistilahkan sebagai "lead pipe" urethra. Pada DSI sering ditemukan
denervasi dan atau devaskularisasi. Ada banyak macam kausa spesifik,
meliputi : pembedahan rekonstruktif pelvis sebelumnya, radioterapi pelvis,
hipoestrogenisme, neuropati diabetik dan penyakit degeneratif neuronal.
Pada wanita dengan atrofi traktus genital bawah, perubahan vaskuler di
dalam pleksus yang mengelilingi uretra, memiliki koaptasio yang jelek dan
resiko inkontinensia yang lebih besar. Karena itu terapi replacement
estrogen ditujukan pada sistem vaskuler ini dan sering berhasil dalam
meningkatkan koaptasio mukosa dan memperbaiki inkontinensia.
Trauma yang berhubungan dengan proses kelahiran dapat
mengubah inervasi traktus urinarius bagian bawah hingga dapat
mengakibatkan inkontinensia yang potensial persisten dan segera. Pada
situasi ini, disfungsi syaraf yang menyertai trauma lahir menjurus pada
fungsi sfingter defektif. Sebagai tambahan, proses melahirkan biasanya
juga melukai fascial support ke uretra. Contoh klinis ini menunjukkan
hubungan yang mendalam antara urethral support dengan integritas uretra.

2. Restorasi integritas uretra

Terapi yang diarahkan pada restorasi integritas uretra meliputi


injeksi bulking agent transuretral, prosedur surgical sling, dan penguatan
otot dasar pelvis. Bulking agent seperti misalnya kolagen, diberikan di
bawah muskularis uretra urethrovesical junction untuk meningkatkan
epitel dan mendukung koaptasio. Alternatifnya bisa dilaksanakan prosedur
pubovaginal sling pada keadaan obstruktif parsial untuk memperkuat
integritas uretra. Yang terakhir, karena uretra keluar melalui hiatus
urogenital, melatih muskulus levator ani dengan latihan otot dasar panggul
dapat menyokong integritas uretra. Otot –otot ini dapat berkontraksi di
sekitar uretra saat kontinensia dilawan oleh peningkatan tekanan intra
abdominal yang mendadak.

Simptom Urinaria
1. Frekuensi urinasi
Sebagian besar wanita buang air kecil kurang lebih 8 kali sehari. Tanpa
adanya riwayat peningkatan intake cairan, peningkatan frekuensi buang air kecil dapat
mengindikasikan adanya inkontinensia, infeksi traktus urinarius, patologis uretram
kalkulus, dan sebaiknya dilakukan evaluasi tambahan. Peningkatan frekuensi Bak
juga berkaitan dengan sistitis interstisial. Pada sistitis interstisial, frekuensi Bak dapat
meningkat hingga 20 x per hari. Pada wanita dengan urge incontinence ataupun
gangguan manajemen cairan sistemik, seperti gagal jantung kongestif, dapat
ditemukan nokturia. Pada kasus yang terakhir ini, terapi keadaan yang mendasarinya
dapat mengarah pada perbaikan gejala atau penyembuhan.
2. Retensi Urin
Penting mengetahui bahwa pasien mengosongkn kandung kemihnya dengan
adekuat. Pengosongan inkomplit sering mengakibatkan inkontinensia yang
berhubungan baik dengan stress maupun urgensi. Istilah ‘overflow incontinence’ telah
lama tak digunakan.
3. Simptom urinari lainnya
Volume urin yang hilang tiap episodenya juga memberikan petunjuk
diagnostik penting. Hilangnya volume urin yang besar khas menyertai kontraksi
detrusor spontan yang berhubungan dengan UUI dan sering terkait dengan hilangnya
seluruh volume bladder/VU. Sebaliknya pada SUI, volume urin yang hilang
berjumlah sedikit. Terlebih lagi pada wanita yang dapat mengontraksikan muskulus
levator aninya dapat menghentikan aliran urinnya untuk sementara waktu.
Penetesan urin setelah pengosongan, khas berhubungan dengan divertikulum
uretra yang sering dimisdiagnosiskan dengan inkontinensia. Hematuria yang
merupakan tanda yang biasa muncul pada infeksi saluran kemih (ISK), juga dapat
mengindikasikan adanya malignansi dan dapat menyebabkan simptom pengosongan
iritatif.
Onset simptom juga memberikan informasi mengenao etiologi dan
penatalaksanaannya. Misalnya, onset simptom dengan menopause dapat mengarahkan
pada keadaaan hipoestrogenik yang mendasari inkontinensia. Pasien ini dapat diterapi
dengan estrogen replacement. Sebaliknya, simptom post histerektomi atau post
partum mungkin dapat mencerminkan adanya perubahan jaringan pendukung atau
inervasinya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Untuk deskripsi simptom urinaria yang lebih spesifik dan mendetail, faktor medis lain
dapat berhubungan dengan inkontinensia. Trauma obstetrik dapat berhubungan dengan
kerusakan dasar panggul, yang mengarah pada SUI. Karenanya sangat diperlukan informasi
penting mengenai proses kelahiran yang lama, makrosomia, kelahiran operatif per vaginam,
kateterisasi postpartum untuk retensi urin, dan paritas yang tinggi. Radioterapi malignansi
sebelumnya juga dapat menyebabkan gejala pengosongan iritatif atau defisiensi sfingter
inttrinsik, yang merupakan faktor predisposisi SUI. Jadi, interferensi medis yang mendetail
harus diketahui. Tabel di bawah menunjukkan obat-obatan yang dapat menyebabkan
inkontinensia, di antaranya : estrogen, agonis α-adrenergik, dan diuretik.
Table 23-4 Medications that May Contribute to Incontinence
Medication Examples Mechanism Effect
Alcohol Beer, wine, hard liquor Diuretic effect, Polyuria,
sedation, frequency
immobility
Decongestants, diet pills IUS contraction Urinary retention

-adrenergic
agonists
Prazosin, terazosin, IUS relaxation Urinary leakage
doxazosin
-adrenergic
blockers
Anticholinergic agents   Inhibit bladder Urinary retention
contraction, and/or functional
sedation, fecal incontinence
impaction
  Antihistamines Diphenhydramine,    
scopolamine,
dimenhydrinate
  Antipsychotics Thioridazine,    
chlorpromazine,
haloperidol
  Antiparkinsonians Trihexyphenidyl,    
benztropine mesylate
  Miscellaneous Dicyclomine,    
disopyramide
  Skeletal muscle Orphenadrine,    
relaxants cyclobenzaprine
  Tricyclic Amitriptyline, imipramine,    
antidepressants nortriptyline, doxepin
Angiotensin-converting Enalapril, captopril, Chronic cough Urinary leakage
enzyme (ACE) lisinopril, losartan
inhibitors
Calcium-channel Nifedipine, nicardipine, Relaxes bladder, Urinary retention,
blockers isradipine, felodipine fluid retention nocturnal diuresis
Cyclooxygenase-2 Celecoxib Fluid retention Nocturnal diuresis
selective NSAIDs
Diuretics Caffeine, HCTZ, Increases urinary Polyuria
furosemide, bumetanide, frequency,
acetazolamide, urgency
spironolactone
Narcotic analgesics Opiates Relaxes bladder, Urinary retention,
fecal impaction, and/or functional
sedation incontinence
Thiazolidinediones Rosiglitazone, Fluid retention Nocturnal diuresis
pioglitazone, troglitazone

HCTZ = hydrochlorothiazide; IUS = internal urethral sphincter; NSAID = nonsteroidal anti-


inflammatory drug.

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi Umum dan Evaluasi Neurologis

Awalnya, perineum diinspeksi ada tidaknya atrofi, yang dapat diperhatikan


dari traktus genital bagian bawah. Sebagai tambahan, penggelembungan sub-uretra
(suburethral bulging) mungkinmengindikasikan adanya divertikulum dan sebaiknya
dieksklusikan selama inspeksi. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada wanita
inkontinensia juga harus meliputi evaluasi neurologi perineum yang menyeluruh.
Karena respon neurologis bisa berubah pada pasien dengan gangguan kecemasan saat
keadaan tertentu, tanda-tanda klinis yang menghilang selama pemeriksaan tidak
menunjukkan patologi sebenarnya, jadi sebaiknya diintepretasikan dengan hati-hati.
Evaluasi neurologis dimulai denan upaya menghilangkan refleks bulbokavernosus.
Selama tes ini, salah satu labium mayor digores cotton swab. Normalnya, kedua labia
akan sama-sama berkontraksi bilateral. Komponen aferen refleks ini adalah nervus
pudendus cabang klitoris, dimana komponen eferennya dibungkan melalui nervus
pudendus cabang hemoroidal. Refleks ini diintegrasikan pada medulla spinalis
setinggi S2 sampai S4 (Wester, 2003). Sehingga ketiadaan refleks ini dapat
merefleksikan adanya defisit neurologis sentral maupun perifer. Yang kedua,
kontraksi sfingter anal yang normal melingkar, biasa disebut sebagai "anal wink",
harus mengikuti penggoresan cotton swab pada kulit perianal. brushing of the perianal
skin. Aktivitas sfingter uretra eksternal membutuhkan paling sedikit inervasi setinggi
S2 sampai S4 yang intak, dan refleks anokutaneus ini dimediasi oleh tingkat
neurologis spinal yang sama. Dengan demikian, tidak adanya anal wink dapat
mengindikasikan adanya defisit neurologis pada distribusi neurologis ini.

2. Penilaian Support Pelvis

a) Evaluasi Prolaps Organ Pelvis


Urethral support yang melemah biasanya disertai dengan prolaps organ pelvis
(POP). Contohnya, wanita dengan prolaps yang signifikan biasanya tidak mampu
mengosongkan bladderya dengan sempurna karena obstruksi maupun lipatan
(kinking) uretra. Mereka harus menaikkan atau mengurangi prolapsnya dengan jari
untuk mengosongkan bladdernya. Sehingga evaluasi eksternal POP diindikasikan
untuk wanita dengan inkontinensia. Selain mengevaluasi defek kompartemen vaginal,
evaluasi kekuatan otot pelvis juga harus dilaksanakan. Wanita dengan inkontinensia
ringan sampai moderat sering merespon dterapi dasar panggul dengan baik dan dalam
keadaan ini, trial terapi ini dijamin baik dan sering kuratif.
b) Q-Tip Test
Jika uretra tersupport lemah, maka selama peningkatan tekanan
intraabdominal, uretra akan mengalami hipermobilitas. Untuk menilai
mobilitasnya, letakkan ujung lembut cotton swab masuk ke uretra sampai pada
urethrovesical junction. Kegagalan memasukkan ujung cotton swab ke dalam
urethrovesical junction menandakan adanya permasalahan pada jaringan
pendukung. Ketidaknyamanan dari Q-tip test ini dapat dikurangi dengan analgesia
intrauretra. Biasanya, 1% jeli lidokain ditambahkan pada cotton swab sebelum
disisipkan ke dalam uretra. Berikutnya, dilakukan manuver valsava. Penyimpangan
sudut swab sebelum dan sesudah manuver valsava diukur dengan goniometer atau
standard protractor. Penyimpangan sudut swab sebelum dan sesudah manuver
valsava lebih besar daripada 30º di atas horisontal, mengindikasikan adanya
hipermobilitas uretra dan hal ini dapat membantu mengarahkan perencanaan terapi
surgikal untuk menangani stress incontinence.
FIGURE 23-8
Drawing depicting Q-tip test in a patient with urethral hypermobility. A. Angle of the Q-tip
at rest. B. Angle of the Q-tip with Valsalva maneuver or other increases in intra-abdominal
pressure. The urethrovesical junction descends, causing upward deflection of the Q-tip.
(From Tarnay, 2007, with permission.)

c) Pemeriksaan Rektovaginal dan Bimanual


Pada umumnya, pmeriksaan pelvis memberikan sedikit petunjuk diagnostik
mengenai penyebab yang mendasari trerjadi inkontinensia. Pemeriksaan bimanual
dapat mengungkapkan massa pelvis atau uterus yang membesar karena leiomioma
atau adenomiosis. Hal ini mengakibatkan inkontinensia melalui peningkatan
tekanan eksternal yang ditransmisikan ke VU. Sebagai tambahan, impaksi faeces
yang biasa terjadi pada pasien yang dirawat di rumah (nursing home) dapat
mengarah pada urgensi bladder dan akhirnya terjadi inkontinensia urin.

Uji Diagnostik

1. Urinalisis dan Kultur

Semua wanita inkontinensia sebaiknya diteliti apakah ada infeksi maupun


patologi traktus urinariusnya pada kunjungan awal. Atasi infeksi dengan pengobatan
yang sesuai jika ada, dan jika terdapat simptom yang persisten, perlu evaluasi
tambahan lebih lanjut.

2. Residual Post Pengosongan (PVR)

Volume ini rutin diukur selama evaluasi inkontinensia. Setelah miksi, residu
post pengosongan atau biasa disebut PVR (postvoid residual) diukur dengan hand-
held sonographic scanner atau dengan kateterisasi transuretral. Jika menggunakan
hand-held scanner, perhatikan wanita dengan uterus leiomiomatous yang membesar
karena ini akan salah merekam PVR yang besar. Pada contoh kasus ini, atau pada
kasus tidak adanya scanner, maka gunakan kateterisasi transuretral untuk
mengonfirmasi volume residual bladder.
PVR yang besar bisa menunjukkan salah satu dari beberapa masalah berikut
ini : infeksi rekuren, obstruksi uretra oleh massa pelvis, atau defisit neurologis.
Sebaliknya, PVR yang normalnya sedikit sering ditemukan pada SUI.

 PVR Postoperatif

Setelah tindakan pembedahan anti-inkontinensia, pengukuran PVR


merupakan indikator yang membantu menilai kemampuan pasien dalam
mengosongkan blaaddernya dengan sempurna. Evaluasi ini dapat dilengkapi
dengan trial pengosongan aktif maupun pasif.
Dengan trial pengosongan pasif, kateter urin dilepas, dan PVR diukur
dengan scanner atau dengan kateterisasi transurethral tiap setelah pengosongan
volunter dalam 2 kesempatan. Volume pengosongan minimal 300 mL dan yang
ditargetkan adalah PVR kurang dari 100 mL. Namun pengosongan bladder
dianggap normal jika PVR kurang dari 1/3 volume pengosongan. Jika pasien tdak
memenuhi kriteria tersebut, atau ia tak mampu memngosongkan bladder dalam
waktu 4-6 jam semenjak pelepasan kateter, selanjutnya pasang kateter lagi dan tes
dilakukan sehari kemudian atau lebih.
Selama trial pengosongan aktif, bladder secara aktif diisi dengan set
volume, dan diikuti pengosongan bladder oleh pasien, volume residual urin bladder
kemudian dihitung. Awalnya bladder dikosongkan seluruhnya dengan kateterisasi.
Berdiri tegak lurus selama kateterisasi dapat membantu membersihkan sebagian
besar porsi dependen bladder. Air steril diinfuskan di bawah gravitas ke bladder
melalui kateter yang sama sampai kira-kira 300 mL atau sampai tercapai kapasitas
maksimum subyektif. Pasien kemudian dinminta untuk mengosongkan spontan ke
alat penampung urin. Perbedaan antara volume yang diinfuskan dengan volume
yang dikeluarkan dicatat postvoid residual (PVR). Residu kurang dari 100 mL atau
1/3 volume yang dimasukkan, jika kurang dari 300 ml yang diinfuskan,
mengindikasikan pengosongan bladder adekuat.

3. Sistometrik

Koreksi surgikal bersifat invasif dan beresiko. Terlebih lagi bladder


merupakan bukti yang kurang dapat diandalkan dan informasi riwayat penyakit tidak
selalu tepat mengindikasiskan tipe inkontinensia yang mendasari (Blaivas, 1996).
Sehingga jika terapi konservatif tidak berhasil atau tindakan surgikal diantisipasikan,
maka harus didapatkan penilaian yang lebih obyektif. Sebagai tambahan, jika
simptom dan penemuan fisik yang didapatkan ternyata kurang sesuai, maka dapat
diindikasikan studi urodinamik obyektif (UDS) berupa evaluasi sistometrik.
Contohnya, bila ada seorang wanita dengan inkontinensia urin campuran yang
memiliki kedua gejalanya baik gejala SUI maupun UUI, UDS dapat menunjukkan
bahwa hanya komponen UUI yang berperan dalam inkontinensia tersebut. Dalam hal
ini, inkontinensia dapat diterapi dulu dengan terapi fisik, behavioral dan atau
farmakologis. Jadi dengan UDS, tindakan surgikal dapat dihindari. Terapi surgikal
dapat dirubah jika UDS menunjukkan parameter yang konsisten dengan defek sfingter
intrinsik.
Meskipun ada indikasi UDS tersebut di atas, namun UDS masih kontroversial.
Kebocoran yang nampak pada saat tes tidak selalu relevan dengan klinisnya.
Sebaliknya, tes tersebut bisa saja tidak informatif jika offending maneuver atau situasi
yang menjurus pada keadaan inkontinensia sebenarnya tidak bisa dibuat saat evaluasi.
Terlebih lagi, konfirmasi obyektif diagnosis tidak selalu diperlukan karena terapi
empiris pada wanita dengan simtop predominan UUI bersifat reasonable.

 Sistometrik Sederhana (simple cystometric)

Pengukuran obyektif fungsi bladder dalam serangkaian tes disebut


sistometrik. Sistometrik ada yang sederhana maupun multichannel dan
memiliki sensitivitas yang berbeda.
Sistometrik sederhana membedakan stress incontinence dengan
overaktivitas detrusor, seperti halnya pada pengukuran sensasi pertama,
keinginan untuk mengosongkan, dan kapasitas bladder. Prosedur ini
mudah dilakukan dengan air steril, 60-mL catheter-tipped syringe, dan
kateter urin, serta bladder dikosongkan terlebih dahulu. Syringe 60 ml
dipasang pada kateter, kemudian isi dengan air steril. Air ditambahkan
sampai seorang wanita: (1) sensasi pengisian bladder, (2) perasaan ingin
segera mengosongkan, dan (3) kapasitas maksimum bladder tercapai.
Volume air dicatat di tiap 3 point tersebut. Perubahan meniskus cairan di
dalam syringe dimonitor. Elevasi meniskus apapun mengindikasikan
kontraksi bladder dan menegakkan diagnosis overaktivitas detrusor. Ketika
kapasitas bladder tercapai, kateter dilepas, dan wanita tersebut diminta
melaksanakan manuver valsava atau batuk sambil berdiri. Adanya
kebocoran urin mengindikasikan adanya SUI.
Sistometrik sederhana memiliki beberapa keuntungan,
diantaranya : mudah dilaksanakan, tidak memerlukan alat mahal, dan
dapat dilaksanakan oleh sebagian besar ginekologis. Satu keterbatasan tes
sistometrik sederhana adalah tidak bisa merefleksikan perubahan yang
didapatkan pada pasien dengan defisisensi sfingter intrinsik (DSI).

 Sistometrik multichannel

Seperti yang telah disebutkan, DSI tidak teridentifikasi dengan


sistometrik sederhana. Determinasi ini penting, karena diagnosis ini
potensial menghindarkan pilihan surgikal tertentu. Sistometrik
multichannel memberikan lebih banyak informasi mengenai parameter
fisiologis bladder, yang tidak dapat diketahui melalui sistometrik
sederhana.
Sistometrik multichannel lebih banyak dilaksanakan oleh
uroginekologis atau urologis karena availabilitas alat terbatas dan biaya
yang mahal. Tes dilaksanakan dengan meminta pasien berdiri atau duduk
tegak lurus pada kursi evaluasi urodinamik khusus. Tes ini menggunakan 2
kateter. Satu kateter dipasang ke bladder dan yang satunya lagi ke vagina
atau rektum (jika terdapat prolaps yang nyata karena faeces yang
mengobstruksi sensor kateter, maka lebih baik dipasang ke vagina untuk
menghindari pembacaan yang tidak akurat). Selain itu, pemasangan di
vagina dirasa lebih nyaman pada sebagian besar wanita. Di tiap kateter
akan diperoleh atau dihitung : (1) tekanan intraabdominal, (2) tekanan
vesikuler, (3) tekanan detrusor terhitung (calculated detrusor pressure),
(4) volume bladder, dan (5) tingkat aliran infus salin. Dari pembacaan
kateter ini, dapat diperoleh informasi mengenai bladder, intra-abdominal,
dan tekanan detrusor. Tabel di bawah menunjukkan perbedaan bentuk
inkontinensia.
FIGURE 23-9

Interpretation of multichannel urodynamic evaluation: cystometrogram. A catheter is placed


in the bladder to determine the pressure generated within it (Pves). The pressure in the bladder
is produced from a combination of the pressure from the abdominal cavity and the pressure
generated by the detrusor muscle of the bladder.Bladder pressure (Pves) = Pressure in
abdominal cavity (Pabd) + Detrusor pressure (Pdet). A second catheter is placed in the vagina
(or rectum if advanced stage prolapse is present) to determine the pressure in the abdominal
cavity (Pabd). As room temperature water is instilled into the bladder, the patient is asked to
cough every 50 mL and the external urethral meatus is observed for leakage of urine around
the catheter. The volume at first desire to void and the bladder capacity is recorded.
Additionally, the detrusor pressure (Pdet) channel is observed for positive deflections to
determine if there is detrusor activity during testing. The detrusor pressure (Pdet) cannot be
measured directly by any of the catheters. However, from the first equation, we can calculate
the detrusor pressure (Pdet) by subtracting the bladder pressure from the abdominal pressure
(Pabd):

Detrusor pressure (Pdet) = Bladder pressure (Pves) – Pressure in abdominal cavity (Pabd)

I. Urodynamic Stress Incontinence (USI)

Urodynamic stress incontinence is diagnosed when urethral leakage is seen with increased
abdominal pressure, in the ABSENCE of detrusor pressure.

a. +USI (Column 1): Abdominal pressure is generated with Valsalva maneuver or cough.
This pressure is transmitted to the bladder and a bladder pressure (Pves) is noted. The
calculated detrusor pressure is zero. Leakage is observed and diagnosis of USI is assigned.

b. No USI (Column 2): Abdominal pressure is generated with Valsalva maneuver or cough.
This pressure is transmitted to the bladder and a bladder pressure (Pves) is noted. The
calculated detrusor pressure is zero. Leakage is NOT observed. The patient is NOT
diagnosed as having USI.

II. Detrusor Overactivity (DO)

Detrusor overactivity is diagnosed when the patient has involuntary detrusor contractions
during testing with or without leakage.

a. +DO (Column 3): Although no abdominal pressure is observed, a vesicular pressure is


noted. A calculated detrusor pressure is recorded and noted to be present. A diagnosis of DO
is made regardless of whether leakage is seen or not.

b. +DO (Column 4): In this example, an abdominal pressure is observed as well as a


vesicular pressure is noted. Using only the Pabd and the Pves channels, it is difficult to tell
whether or not the detrusor muscle contributed to the pressure generated in the bladder. On
subtraction, a calculated detrusor pressure is recorded. Thus, a diagnosis of DO is made,
again regardless of whether leakage is seen or not.

In addition to these channels, occasionally a channel to detect electromyographic activity is


used. Flow rate = rate of fluid infusion (usually 100 mL/min); Pabd = pressure in abdominal
cavity; Pdet = detrusor pressure (calculated); Pves = bladder pressure; Vol = volume of fluid
instilled in the bladder.

4. Uroflowmetry
Awalnya, pasien diminta mengosongkan bladdernya ke sebuah commode yang
dihubungkan ke flowmeter (uroflow-metry). Setelah tingkat aliran maksimal terekam,
pasien dikateterisasi untuk diukur PVR-nya dan untuk meyakinkan pengosongan
bladder sebelum dilakukan tes lebih lanjut. Tes ini memberikan informasi mengenai
kemampuan seorang wanita mengosongkan bladdernya. Tes ini dapat
mengidentifikasi wanita dnegan retensi urin dan jenis disfungsi pengosongan lainnya.

5. Sistometrografi

Mengikuti uroflowmetry, sistometrografi dilakukan untuk menentukan apakah


seorang wanita memiliki bukti urodinamik SUI yang nyata atau overaktivitas detrusor
(OD).

Penatalaksanaan Stress Urinary Incontinence (SUI)

Medikasi

Terapi farmasi berpengaruh kecil terhadap Sui. Namun pada inkontinensia urin
campuran (MUI), dapat digunakan imipramin karena dapat membantu kontraksi uretra. Obat
ini memiliki efek anti depresan dan uretra mengandung banyak reseptor imipramin. Berikut
adalah dosis tabelnya:
Table 23-5 Pharmacologic Treatment of Overactive Bladder
Drug Name Brand Drug Type Dosage Available
Name Doses
Oxybutynin Ditropan Antimuscarinic 2.5–5 mg PO 5-mg tablet,
(short-acting) tid 5mg/mL syrup
Oxybutynin Ditropan See above 5–30 mg PO 5-, 10-, 15-mg
(long-acting) XL once daily tablet
Oxybutynin Oxytrol See above 3.9 mg/d; patch 36-mg patch
(transdermal) changed twice
weekly
Tolterodine Detrol M3-selective antimuscarinic 1–2 mg PO bid 1-, 2-mg tablet
(short-acting)
Tolterodine Detrol See above 2–4 mg PO 2-, 4-mg
(long-acting) LA once daily capsule
Trospium Sanctura Antimuscarinic quaternary 20 mg PO bid 20-mg tablet
chloride amine
Darifenacin Enablex M3-selective antimuscarinic 7.5–15 mg PO 7.5-, 15-mg
daily tablet
Solifenacin Vesicare M3-selective antimuscarinic 5–10 mg PO 5-, 10-mg
once daily tablets
Imipramine Tofranil Tricyclic antidepressant, 10–25 mg PO 10-, 25-, 50-
hydrochloride qd–qid mg tablets

anticholinergic, -
adrenergic, antihistamine

bid = twice daily; PO = orally; qd = daily; qid = four times daily; tid = three times daily.

Saat ini duloxetine (inhibitor reuptake norepinefrin dan serotonin selektif telah
dievaluasi untuk terapi SUI. Pada binatang percobaan, agonis serotonergik menekan aktivitas
simpatis dan memperkuat aktivitas somatik dan parasimpatis. Efek tambahannya mendukung
penyimpanan urin dengan relaksasi VU dan memperkuat resistesi outlet. Meskipun masih
dalam penyelidikan, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ini dapat memperbaiki
gejala SUI yang ada (Norton, 2002; Dmochowski, 2003a; Millard, 2004). Lebih jauh lagi
Ghoneim an tim studinya menemukan bahwa kombinasi duloxetine dan PFMT lebih efektif
daripada jika digunakan sendiri-sendiri.
Dulu phenylpropanolamine (PPA) igunakan untuk terapi SUI. Namun pada tahun 2005,
FDA menggolongkannya ke kategori II dan dianggap tidak aman dan efektif (U.S. Food and
Drug Administration, 2005). Lebih tepatnya keputusan FDA bdibenarkan dengan adanya
peningkatan kejadian stroke hemoragik pada wanita yang mengonsumsi obat ini.

Pesarium dan Urethral Inserts

FIGURE 23-10
A. Urethral insert used for continence. (Courtesy of Rochester Medical.) The device consists
of a short silicone tube that is covered by a mineral oil–containing sheath. The proximal end
of the conformable sheath expands to a bulbous tip. At the device's distal end, a soft flange
prevents migration of the entire tube into the bladder. B. For insertion, an applicator is used
to aid placement. With insertion, mineral oil within the sheath is evenly distributed along its
length, and the bulbous tip is collapsed. When properly placed, the tip enters the bladder and
the mineral oil preferentially flows to the device's bulbous tip. The applicator is then
removed. As a result, the bulbous tip occludes the urethra to improve continence. When
voiding is desired, the flange is grasped and the entire single-use device is gently removed.
(Redrawn from Sirls, 2002, with permission.)

FIGURE 23-11
Photograph of Monarc Subfascial Hammocktrocars. (Courtesy of American Medical
Systems.)

Dua jenis utama prosedur TOT dibedakan dengan apakah penempatan benang dimulai di
dalam vagina dan mengarah keluar, diistilahkan dengan pendekatan in-to-out, atau
alternatifnya mulai dari luar dan mengarah ke dalam, disebut pendekatan out-to-in. Awalnya,
prosedur ini dikembangkan dari pendekatan out-to-in. Namun pendekatan ini memiliki
potensial komplikasi berupa luka di uretra dan bladder. Contohnya,pada sebuah studi
retrospektif, Abdel-Fattah et al(2006) membandingkan kedua pendekatan ini. Luka traktus
urinarius bawah ke bladder atau ureter terkomplikasi 1% dari hampir 400 prosedur dan
semuanya menyertai metode yang out to in.

Akibatnya, pendekatan in to out dibuat dan dipasarkan dengan pernyataan adanya penurunan
tingkat luka traktus urinarius bawah. Namun tehnik in-to-out, ujung trokar lebih dekat ke
bundle neurovaskuler obturatorius daripada yang dengan metode out-to-in (Achtari, 2006;
Zahn, 2007). Jadi meskipun masing-masing metode punya keuntungan secara teoretis, namun
kemungkinan luka belum sepenuhnya dapat dihindari.

Meskipun pendekatan transobturator menawarkan tehnik pembedahan 1 hari efektif dengan


tingkat injuri bladder yang rendah, namun beberapa studi retrospektif telah menunjukkan
bahwa metode tersebut punya keefektifan yang terbatas untuk pasien yang memenuhi kriteria
urodinamik untuk defisisensi sfingter intrinsik (Miller, 2006; O'Connor, 2006).

Inovasi Baru

Modifikasi prosedur TVT nampaknya dapat memberikan tingkat keamanan yang baik.
Dengan tehnik baru ini, benang sintetik polipropilene 3-4 strip dipakai secara langsung di
bawah mid-uretra melalui incisi kecil pada vagina. Benang tidak dijahitkan pada ruang
retropubik sehingga luka vaskuler pada daerah ini dapat dihindari. Belum ada data mengenai
keefektifan dan keamanan tehnik ini. Luka traktus urinarius bagian bawah juga belum
sepenuhnya bisa dihindari dengan tehnik ini. Tehnik lain yang sudah pernah diperkenalkan
yaitu ablasi microwave jaringan periuretra. Namun belum ada data mengenai keefektifan dan
keamanannya pula.
Terapi Urge Incontinence
MEDIKASI ANTIKOLINERGIK
Oxybutynin dan Tolterodine
Obat-obatan yang secara kompetitif mengikat reseptor kolinergik dapat menurunkan
simptom urge incontinence, meliputi tolterodine, oxybutynin, dan imiramine. Namun seperti
yang telah dibicarakan sebelumnya, reseptor muskarinik tidak terbatas pada kandng kemih.
Dengan demikian efek samping obat ini bisa signifikan. Efek yang paling sering muncul
berupa : mulut kering, konstipasi dan pandangan kabur. Yang paling utama menyebabkan
pasien putus obat biasanya keluhan mulut kering. Penting untuk dicatat, antikolinergik
dikontraindikasikan untuk glaukoma sudut sempit. Karena efek-efek ini, obyek terapeutik
blokade bladder M3 dengan agen antimuskarinik ini sering dibatasi oleh efek samping
antikolinergiknya. Maka dari itu seleksi obat sebaiknya disesuaikan, dan efikasinya setara
dengan tolerabilitasnya. Misalnya, Diokno et al (2003) menemukan oxybutynin (Ditropan
XL, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Raritan, NJ) yang lebih baik daripada tolterodine (Detrol
LA, Pfizer, New York, NY). Namun tolterodine memiliki level efek samping yang lebih
rendah.
Tabel 23-6 Efek samping potensial Antikolinergik
Efek samping Konsekuensi klinis potensial
 midriasis  fotofobia
 Penurunan akomodasi visual  Penglihatan kabur
 Penurunan salivasi  Ulcerasi Gingival dan buccal
 Penurunan sekresi bronkhial  Small airway mucus plugging
 Penurunan keringat  Hipertermi
 Peningkatan denyut jantung  Angina, infark miokardium
 Penurunan fungsi detrusor  Distensi kandung kemih dan
retensi urin
 Mobilitas gastrointestinal menurun  konstipasi

Antagonis Reseptor Muskarinik Selektif

Medikasi antikolinergik terbaru memperkenalkan agen yang dapat mengurangi efek


samping sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup. Kesemua agen tersebut adalah
antagonis selektif reseptor M3, meliputi solifenacin (VESIcare, Yamanouchi Pharma,
Paramus, NJ), trospium chloride (Santura, Esprit Pharma, East Brunswick, NJ), dan
darifenacin (Enablex, Novartis, East Hanover, NJ). Sebuah studi menunjukkan adanya
keuntungan dari peningkatan waktu peringatan urgensi dan penurunan efek samping
muskarinik (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004). Meskipun profil efek
samping obat-obat ini menarik, namun belum terbukti baik terhadap obat-obat reseptor
muskarinik nonselektif pada randomized controlled trials.

Imipramine

Agen ini kurang efektif dibanding tolterodine and oxybutynin, namun bersifat α-
adrenergik seperti halnya karakteristik antikolinergik. Sehingga kadang diresepkan untuk
orang yang mengalami inkontinensia urin campuran. Penting diketahui bahwa dosis
imipramin yang digunakan untuk inkontinensia secara signifikan lebih rendah daripada yang
digunakan pada depresi dan nyeri kronis. Berdasarkan pengalaman, hal ini meminimalkan
resiko teoritis obat yang berhubungan dengan efek sampingnya.

Neuromodulasi Sakral

Alat yang diimplantasikan melalui pembedahan pada pasien rawat jalan ini terdiri dari
pulse generator dan electrical lead yang diletakkan di foramen sakrum untuk memodulasi
inervasi kandung kemih dan dasar pelvis. Neuromodulasi sakrum dilaksanakan pada wanita
dengan urgensi refraktori, frekuensi, atau urge incontinence. Juga dapat dipertimbangkan
untuk nyeri pelvis, sistitis interstisial, dan disfungsi defekatori, meskipun FDA belum
menyetujui indikasi tersebut. Neuromodulasi sakral tidak dipertimbangkan sebaga terapi
primer. Para wanita memiliki pilihan berupa terapi farmakologis dan konservatif.
Implantasi merupakan proses ‘2 tahap’ yang khas. Awalnya lead dipasang dan
dilekatkan pada externally worn generator. Setelah pemasangan tersebut, frekuensi dan
amplitudo impuls listrik dapat dinilai dan diasesuaikan sampai keefektifan maksimum. Jika
terdapat perbaikan sebesar 50% atau lebih dalam simptom yang ada, maka implantasi internal
permanent pulse generator dapat direncanakan selanjutnya.
Meskipun penggunaannya terbatas, modalitas ini menunjukkan keefektifan terapi.
Hasil studi menemukan adanya tingkat perbaikan yang berkisar antara 60-75%, dan tingkat
kesembuhan sebesar 45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). Prosedur ini invasif
minimal dan bisa selesai dalam waktu 1 hari pembedahan, sehingga penyembuhannya pun
cepat. Komplikasi dari pembedahannya jarang terjadi namun bisa muncul sebagai nyeri atau
infeksi di sisi tempat insersi generator.

Referensi

Abdel-Fattah M, Ramsay I, Pringle S: Lower urinary tract injuries after transobturator tape
insertion by different routes: a large retrospective study. BJOG 113:1377, 2006 [PMID:
17083654]

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardisation of terminology of lower urinary tract
function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence
Society. Am J Obstet Gynecol 187:116, 2002 [PMID: 12114899]

Achtari C, McKenzie BJ, Hiscock R, et al: Anatomical study of the obturator foramen and
dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol
J 17:330, 2006 [PMID: 16211316]

Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al: Urinary Incontinence Treatment Network. Burch
colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med
356(21):2143, 2007 [PMID: 17517855]

Bai SW, Kang JY, Rha KH, et al: Relationship of urodynamic parameters and obesity in
women with stress urinary incontinence. J Reprod Med 47:559, 2002 [PMID: 12170533]

Blaivas JG: The bladder is an unreliable witness. Neurourol Urodyn 15:443, 1996 [PMID:
8857612]

Bologna RA, Gomelsky A, Lukban JC, et al: The efficacy of calcium glycerophosphate in the
prevention of food-related flares in interstitial cystitis. Urology 57(6, Suppl 1):119, 2001

Brown JS, Seeley DG, Fong J, et al: Urinary incontinence in older women: who is at risk?
Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Obstet Gynecol 87(5 Pt 1):715, 1996

Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet
Gynecol 167:1213, 1992 [PMID: 1442969]

Bump RC, Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet
Gynecol Clin North Am 25:723, 1998 [PMID: 9921553]

Bump RC: Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ
prolapse. Obstet Gynecol 81:421, 1993 [PMID: 8437798]

Cardozo L, Lisec M, Millard R, et al: Randomized, double-blind placebo controlled trial of


the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in patients with overactive bladder.
J Urol 172(5, Part 1):1919, 2004

Carlile A, Davies I, Rigby A, et al: Age changes in the human female urethra: a
morphometric study. J Urol 139:532, 1988 [PMID: 3343739]

Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of the efficacy and


tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive
bladder syndrome: Results of the STAR Trial. Eur Urol 48:464, 2005 [PMID: 15990220]

Colombo M, Milani R, Vitobello D, et al: A randomized comparison of Burch


colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female stress urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol 175:78, 1996 [PMID: 8694079]

Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, et al: The association of diet and other lifestyle
factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU
Int 92:69, 2003 [PMID: 12823386]

Deitel M, Stone E, Kassam HA, et al: Gynecologic-obstetric changes after loss of massive
excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr 7:147, 1988 [PMID: 3361039]

DeLancey JOL: Anatomy of the Female Bladder and Urethra. In Bent AE, Ostergard DR,
Cundiff GW, et al (eds) Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction, 5th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2003, p 9

deTayrac R, Deffieux X, Droupy S, et al: A prospective randomized trial comparing tension-


free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol 190:602, 2004 [PMID: 15041987]

Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al: Prospective, randomized, double-blind study of the
efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine
for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proceed 78:687, 2003 [PMID:
12934777]

Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al: Medical correlates of urinary incontinence in the
elderly. Urology 36:129, 1990 [PMID: 2385880]

Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, et al: Duloxetine versus placebo for the treatment
of North American women with stress urinary incontinence. J Urol 170(4 Pt 1):1259, 2003a

Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, et al: Comparative efficacy and safety of transdermal
oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and
mixed urinary incontinence. Urology 62:237, 2003b

Fantl JA, Bump RC, Robinson D, et al: Efficacy of estrogen supplementation in the treatment
of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstet
Gynecol 88:745, 1996 [PMID: 8885906]

Fantl JA, Cardozo L, McClish DK: Estrogen therapy in the management of urinary
incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Hormones and
Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 83:12, 1994 [PMID: 8272292]

FitzGerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, et al: Functional failure of fascia lata allografts.
Am J Obstet Gynecol 181:1339, 1999 [PMID: 10601910]

Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, et al: Prevalence and trends in obesity among US adults,
1999–2000. JAMA 288:1723, 2002 [PMID: 12365955]

Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, et al: A randomized controlled trial of duloxetine
alone, pelvic floor muscle training alone, combined treatment and no active treatment in
women with stress urinary incontinence. J Urol 173:1647, 2005 [PMID: 15821528]

Haab F, Corcos J, Siami P, et al: Long-term treatment with darifenacin for overactive
bladder: results of a 2-year, open-label extension study. BJU Int 98:1025, 2006 [PMID:
16879437]

Haanpaa M, Paavonen J: Transient urinary retention and chronic neuropathic pain associated
with genital herpes simplex virus infection. Acta Obstet Gynecol Scand 83:946, 2004 [PMID:
15453891]

Hagstad A, Janson PO, Lindstedt G: Gynaecological history, complaints and examinations in


a middle-aged population. Maturitas 7:115, 1985 [PMID: 3929022]

Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, et al: Are smoking and other lifestyle factors
associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG
110:247, 2003 [PMID: 12628262]

Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, et al: A community-based epidemiological survey of


female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of
Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 53:1150, 2000 [PMID:
11106889]

Hemrika DJ, Schutte MF, Bleker OP: Elsberg syndrome: a neurologic basis for acute urinary
retention in patients with genital herpes. Obstet Gyncol 68(3 Suppl):37S, 1986

Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al: Effects of estrogen with and without progestin
on urinary incontinence. JAMA 293:935, 2005 [PMID: 15728164]

Howden NS, Zyczynski HM, Moalli PA, et al: Comparison of autologous rectus fascia and
cadaveric fascia in pubovaginal sling continence outcomes. Am J Obstet Gynecol 194:1444,
2006 [PMID: 16579930]

Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, et al: Epidemiology and natural history of urinary
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 11:301, 2000 [PMID: 11052566]

Indrekvam S, Sandvik H, Hunskaar S: A Norwegian national cohort of 3198 women treated


with home-managed electrical stimulation for urinary incontinence—effectiveness and
treatment results. Scand J Urol Nephrol 35:32, 2001 [PMID: 11291684]

Iosif CS, Batra S, Ek A, et al: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract.
Am J Obstet Gynecol 141:817, 1981 [PMID: 7198384]

Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, et al: Predictors of urinary incontinence in a prospective
cohort of postmenopausal women. Obstet Gynecol 108:855, 2006 [PMID: 17012446]

Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al: Long-term effectiveness of sacral nerve
stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 39:101, 2001 [PMID: 11173947]

Juma S, Brito CG: Transobturator tape (TOT): Two years follow-up. Neurourol Urodynam
26:37, 2007 [PMID: 17083100]

Kalsi V, Fowler CJ: Therapy insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosis.
Nature Clin Pract Urol 2:492, 2005 [PMID: 16474623]

Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, et al: A new questionnaire to assess the quality of life
of urinary incontinent women. BJOG l104:1374, 1997 [PMID: 9422015]

Langa KM, Fultz NH, Saint S, et al: Informal caregiving time and costs for urinary
incontinence in older individuals in the United States. J Am Geriatr Soc 50:733, 2002 [PMID:
11982676]

Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, et al: Retropubic compared with transobturator tape


placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
109:4, 2007 [PMID: 17197581]

Lim JL, Cornish A, Carey MP: Clinical and quality-of-life outcomes in women treated by the
TVT-O procedure. BJOG 113:1315, 2006 [PMID: 17059393]

Mallipeddi PK, Steele AC, Kohli N, et al: Anatomic and functional outcome of vaginal
paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysf 12:83, 2001 [PMID: 11374518]

McKinley M, O'Loughlin VD: Urinary system. In Human Anatomy. New York, McGraw-
Hill, 2006, p 843

Millard RJ, Moore K, Rencken R, et al: Duloxetine vs placebo in the treatment of stress
urinary incontinence: a four-continent randomized clinical trial. BJU Int 93:311, 2004
[PMID: 14764128]

Miller JJ, Botros SM, Akl MN, et al: Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal
tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol
195:1799, 2006 [PMID: 17014810]

Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, et al: Transobturator versus transabdominal mid
urethral slings: a multi-institutional comparison of obstructive voiding complications. J Urol
175(3 Pt 1):1014, 2006

Moser F, Bjelic-Radisic V, Tamussino K: Needle suspension of the bladder neck for stress
urinary incontinence: objective results at 11 to 16 years. Int Urogynecol J 17:611, 2006
[PMID: 16575485]

Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M: Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape
procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 104:1259, 2004 [PMID:
15572486]

Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, et al: Duloxetine versus placebo in the treatment of stress
urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 187:40, 2002 [PMID: 12114886]

O'Connor RC, Nanigian DK, Lyon MB, et al: Early outcomes of mid-urethral slings for
female stress urinary incontinence stratified by Valsalva leak point pressure. Neurourol
Urodyn 25:685, 2006

Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, et al: Quality of life of women with urinary
incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (I-QOL).
Urology 53:71, 1999 [PMID: 9886591]

Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with
recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329:753, 1993 [PMID: 8350884]

Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Urinary incontinence after vaginal delivery or
cesarean section. N Engl J Med 348:900, 2003 [PMID: 12621134]

Schmidt RA, Jonas UDO, Oleson KA, et al: Sacral nerve stimulation for treatment of
refractory urinary urge incontinence. J Urol 162:352, 1999 [PMID: 10411037]
Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, et al: Long-term results of a multicenter study on
sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and
retention. Urology 56(6 Suppl 1):87, 2000

Sirls LT, Foote JE, Kaufman JM, et al: Long-term results of the FemSoft1 Urethral Insert for
the management of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 13:88, 2002 [PMID:
12054188]

Snooks SJ, Swash M, Henry MM, et al: Risk factors in childbirth causing damage to the
pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1:20, 1986 [PMID: 3598309]

Sourander LB: Treatment of urinary incontinence. Gerontology 36(Suppl 2):19, 1990.

Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR, et al: Comparison of retropubic vs transobturator
approach to midurethral slings: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol
197(1):3, 2007 [PMID: 17618742]

Tarnay CM, Bhataia NN: Urinary incontinence. In DeCherney AH, Nathan L (eds): Current
Obstetric&Gynecologic Diagnosis&Treatment, 10th ed. New York, McGraw-Hill, 2007.
Available at: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2390668. Accessed April
26, 2007

U.S. Food and Drug Administration: Phenylpropanolamine (PPA) Information Page, 2005.
Available at: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/ppa/default.htm. Accessed March 30,
2007

Vervest HA, van Venrooij GE, Barents JW, et al: Non-radical hysterectomy and the function
of the lower urinary tract. II: Urodynamic quantification of changes in evacuation function.
Acta Obstet Gynecol Scand 68:231, 1989 [PMID: 2618606]

Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG, et al: Quality of life of persons with urinary
incontinence: Development of a new measure. Urology 47:67, 1996 [PMID: 8560665]

Wake CR: The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and
detrusor activity. Br J Obstet Gynaecol 87:901, 1980 [PMID: 7426488]

Wang AC, Wang YY, Chen MC: Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle
training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the
management of overactive bladder. Urology 63:61, 2004 [PMID: 14751349]

Wester C, Fitzgerald MP, Brubaker L et al: Validation of the clinical bulbocavernosus reflex.
Neurourol Urodyn 22:589, 2003 [PMID: 12951668]

Zahn CM, Siddique S, Hernandez S, et al: Anatomic comparison of two transobturator tape
procedures. Obstet Gynecol 109:701, 2007 [PMID: 17329523]

Zinner N, Gittelman M, Harris R, et al: Trospium chloride improves overactive bladder


symptoms: a multicenter phase III trial. J Urol 171(6 Pt 1):2311, 2004

Anda mungkin juga menyukai