doi: 10.11594 / bbrj.01.02.

01
BIOINFORMATIK DAN JURNAL PENELITIAN Biomedis AKSES BUKA Tersedia secara online
VOL. 1, TIDAK. 2, hlm. 28–32, Juni 2018 Diserahkan April 2018; Direvisi Mei 2018; Diterima Juni 2018

Faktor Kesalahan Obat, Sistem Pedoman Keselamatan, Alur Penggunaan Obat, dan Kode Etik untuk

Cegah Kesalahan Pengobatan

Arvidareyna Panca *, Nikma Fitriasari, Wiwik Supartiwi

Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia

ABSTRAK

Kesalahan pengobatan adalah setiap peristiwa yang dapat dicegah yang dapat menyebabkan layanan obat tidak sesuai
untuk pasien, meskipun dikelola oleh profesional kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor yang dapat
menyebabkan kesalahan pengobatan dan mengidentifikasi solusi kesalahan pengobatan untuk instalasi farmasi di rumah
sakit Indonesia. Subjek penelitian adalah dokter, apoteker, tenaga teknik farmasi dan perawat. Penelitian tindakan
termasuk: diagnosis, pengintaian, rencana tindakan, tindakan, evaluasi dan pemantauan subjek. Diagnosis diperoleh dari
data primer dan sekunder. Data primer diperoleh dengan wawancara, observasi, dan Diskusi Kelompok Fokus (FGD). Data
sekunder diperoleh dari efek samping dan kejadian nyaris hilang dalam data kesalahan pengobatan di instalasi farmasi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada empat faktor utama kesalahan pengobatan. Pertama, kesalahan resep adalah
resep tertulis yang tidak jelas, administrasi tidak lengkap, dan resep tidak tersedia. Kedua, kesalahan transkripsi adalah
kesalahan membaca resep obat yang mengarah pada penganiayaan. Ketiga, kesalahan pengeluaran melibatkan
kesalahan membaca resep obat oleh apoteker, dosis yang salah, jumlah yang salah, dan tenaga apoteker yang tidak
kompeten. Keempat, kesalahan administrasi adalah administrasi yang salah oleh petugas rumah sakit. Sebagai
kesimpulan, pembentukan pedoman keselamatan penting untuk kesalahan pengobatan dalam instalasi farmasi. Pedoman
keselamatan terdiri dari kebijakan dan prosedur operasional standar, bagan alur layanan rawat jalan, kode etik
keselamatan farmasi dan pemantauan untuk memastikan kualitas layanan medis. Pertama, kesalahan resep adalah resep tertulis yang tidak j

Kata kunci: Kesalahan administrasi obat, kesalahan pengobatan, keselamatan pasien, instalasi farmasi

PENGANTAR tion. Sistem manajemen penting untuk mencegah kejadian

Rumah sakit adalah keharusan kepatuhan pasien yang berbahaya dan cedera pasien [2].
perlu meningkatkan kualitas layanan mereka. Layanan Studi terbaru mengungkapkan bahwa sekitar 251.000
kesehatan adalah setiap kegiatan dan atau kegiatan yang pasien per tahun meninggal di Amerika Serikat yang
terintegrasi dan berkelanjutan untuk mempertahankan dan disebabkan oleh kesalahan medis yang menjadi penyebab
meningkatkan kesehatan, perawatan, pemulihan kesehatan kematian nomor tiga terbanyak [3]. Di Indonesia, masalah
oleh pemerintah atau masyarakat [1]. Pelanggan adalah terkait keselamatan pasien telah dibahas sejak tahun 2000,
faktor vital dari layanan publik. Fokus pelayanan kesehatan diikuti oleh 4.500 rekam medis. Hasil penelitian
dan rumah sakit adalah keselamatan pasien. Dua poin menunjukkan bahwa total efek samping sangat bervariasi
penting harus diperhatikan untuk memberikan kepuasan yaitu 8,0% -98,2% dari kesalahan diagnosis dan 4,1%
dan keamanan bagi pasien. Layanan kesehatan dituntut -91,6% dari kesalahan pengobatan [4]. Sistem pelaporan
untuk memberikan kepuasan dan layanan yang dijamin nasional untuk insiden keselamatan pasien menyatakan
aman. Sistem manajemen mencakup identifikasi risiko, bahwa kesalahan pengobatan adalah peringkat pertama
analisis risiko, evaluasi, penanganan dan pemantauan berkelanjutan
dari 10dan komunikasi.
insiden yang dilaporkan. Persentase kesalahan
pengobatan di rumah sakit terkait dengan kesalahan saat memberikan obat ke

*Penulis yang sesuai: Cara mengutip:

Arvidareyna Panca Panca A, Fitriasari N, Supartiwi W (2018) Faktor Kesalahan
Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kedokteran, Pengobatan, Sistem Pedoman Keselamatan, Alur Penggunaan
Universitas Brawijaya Obat, dan Kode Etik untuk Mencegah Kesalahan Pengobatan.
Jalan Veteran, Malang, Indonesia 65145 Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 1 (2): 28 - 32.
E-mail: Arvidareyna@gmail.com

BBRJ | Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 28 Volume 1 | Nomor 2 | Juni | 2018

 Alvidareyna Panca, Nikma Fitriasari, Wiwik Supartiwi, 2018

11%. Frekuensi kesalahan layanan farmasi adalah ulasan. Wawancara dilakukan dengan subyek penelitian:
kesalahan resep (54%) dan pemberian obat dan kesalahan dokter, kepala farmasi, kepala Rawat Jalan Farmasi Depo,
penggunaan yang tidak sesuai (46%) [3]. kepala Rawat Inap Farmasi Depo, kepala Instalasi Farmasi
Penelitian dilakukan di rumah sakit pendidikan tipe B Depo Bedah Pusat, kepala Departemen Darurat Farmasi
dengan 416 tempat tidur dan diakreditasi oleh Komisi Depo, delegasi Teknik Farmasi dari masing-masing depo ,
Akreditasi Rumah Sakit dengan tingkat pleno. Pada tahun dan perawat di rumah sakit penelitian, Indonesia.
2016, rumah sakit memiliki Rasio Tempat Tidur Kerja (BOR) Wawancara dilakukan untuk mengumpulkan informasi
64,32%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa insiden tentang kejadian di instalasi farmasi. FGD dilakukan dengan
keselamatan pasien di lokasi penelitian cukup tinggi. melibatkan Direktur dan Wakil Direktur Sumber Daya
Kejadian buruk dan kejadian hampir meninggal yang Manusia (SDM), Wakil Kepala Pelatihan, Kepala Layanan &
disebabkan oleh pemberian obat kepada pasien Dukungan Medis, Kepala Staf Dukungan Medis, Kepala
diperkirakan akan menurun setiap tahun, namun kejadian ini Farmasi, Kepala Depo Farmasi Rawat Inap & Rawat Jalan,
selalu terjadi berulang kali. Penelitian ini bertujuan untuk dan Wakil Ketua Komite Keselamatan Rumah Sakit. FGD
menganalisis faktor yang dapat menyebabkan kesalahan dilakukan untuk menentukan masalah yang dipilih dan input
pengobatan dan mengidentifikasi solusi kesalahan tentang kejadian buruk dan kejadian hampir keliru dalam
pengobatan untuk instalasi farmasi di rumah sakit penelitian di Indonesia.
kesalahan medis. Pengamatan meliputi fasilitas dan
infrastruktur farmasi, pengiriman resep oleh pasien,
BAHAN DAN METODE menunggu resep, administrasi resep, persiapan obat,
Penelitian ini menggunakan metode penelitian pelabelan, dan pengiriman obat kepada pasien.
tindakan. Ada tiga persyaratan penelitian dikategorikan Pengamatan dilakukan di empat bidang, termasuk
sebagai penelitian tindakan termasuk penelitian, partisipasi, departemen darurat (ER), layanan farmasi rawat jalan,
dan tindakan. Subjek penelitian ini adalah semua risiko dari layanan farmasi rawat inap,
peresepan yang menyebabkan kesalahan pengobatan dan
semua staf kesehatan yang terlibat dalam pemberian obat
di lokasi penelitian. dan layanan farmasi ruang Bedah. Pengamatan
Informan termasuk dokter, apoteker, tenaga teknik dilakukan selama 5 hingga 6 jam selama 4 minggu di
farmasi dan perawat dari rumah sakit penelitian, Indonesia. masing-masing daerah. Tinjauan dokumen mencakup
Data dikategorikan sebagai data primer dan sekunder. semua dokumen tentang tugas, prinsip dan fungsi instalasi
Wawancara, observasi, dan Diskusi Kelompok Fokus (FGD) farmasi, profil pemasangan farmasi, prosedur layanan, dan
memperoleh data primer. Sedangkan data sekunder dokumen terkait lainnya.
diperoleh dari efek samping dan kejadian nyaris hilang Identifikasi akar penyebab masalah adalah
dalam data kesalahan pengobatan di instalasi farmasi. Para menggunakan fishbone atau diagram Ishikawa. Diagram ini
peneliti telah memasukkan diri mereka dalam proses secara visual menampilkan sumber masalah dan
layanan farmasi selama mengidentifikasi faktor penyebab. mengidentifikasi akar penyebab masalah. Fishbone
Diagram atau Fish Bone Charts adalah analisis yang
dikembangkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa yang
HASIL DAN DISKUSI menggambarkan masalah dan penyebab dalam kerangka
Proses Penelitian Tindakan tulang ikan. Konsep diagram tulang ikan adalah masalah
Dalam penelitian ini, penelitian tindakan melibatkan mendasar yang ditempatkan di kepala kerangka tulang ikan
enam proses: diagnosis, pengintaian, rencana tindakan, [5]. Penyebab masalah dijelaskan pada sirip dan duri.
tindakan, evaluasi dan pemantauan subjek. Hasil dari setiap Kategori penyebab masalah dikelompokkan ke dalam empat
proses terperinci di bawah ini: faktor: petugas, metode, alat, dan lingkungan.
1. Diagnosis langkah Kesalahan pengobatan terjadi dalam empat tahap:
Kejadian buruk dan kejadian nyaris meninggal yang kesalahan penulisan, kesalahan penulisan, kesalahan
disebabkan oleh kesalahan medis adalah masalah yang pengeluaran, dan kesalahan administrasi. Kesalahan resep,
paling penting yang memerlukan peningkatan layanan di mana pemilihan obat tidak tepat karena faktor resep yang
kesehatan untuk kualitas rumah sakit yang lebih baik. ambigu, nama obat yang disingkat, dan informasi pasien
2. Pengintaian yang tidak lengkap. Faktor kesalahan transkripsi termasuk
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kesalahan membaca dan kurang tepat dalam
dengan wawancara, observasi, FGD, dan dokumen rumah sakitmenerjemahkan resep karena resep yang ditulis dengan buruk. Terjadi kesalah

BBRJ | Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 29 Volume 1 | Nomor 2 | Juni | 2018

 Faktor Kesalahan Obat, Pedoman Keselamatan, Aliran Penggunaan Obat

karena informasi tertulis yang salah pada label obat, Tabel 1. Kode kond KEAMANAN
kesalahan label, obat yang salah, dosis yang salah, dan Keamanan Perilaku Etis
persiapan obat yang salah. Kesalahan administrasi terjadi 1. Pastikan identifikasi pasien
ketika apoteker tidak melakukan pemeriksaan akhir sebelum
benar
memberikan obat kepada pasien karena apoteker yang
tidak kompeten (kesalahan manusia) dan pasien sedang 2. Konfirmasikan ke dokter
terburu-buru. S: Layanan 3. Berikan edukasi sampai pasien
3. Rencana aksi Personil AMAN mengerti
Rencana tindakan adalah rencana terperinci tentang
sesuai dengan SOP 4. Pastikan apakah pasien
langkah-langkah apa yang harus diambil untuk
dan pedoman berisiko jatuh
menyelesaikan masalah, siapa yang akan menerapkan
perbaikan layanan dan dampak solusi [6]. Brainstorming keselamatan untuk pasien.
5. Pastikan untuk bertanya
dan diskusi dengan kru rumah sakit penelitian dibuat solusi tentang kondisi alergi
kesalahan medis. Solusinya adalah tentang pedoman
6. Lakukan 7 langkah yang
keselamatan pasien dan sistem resep di Instalasi Farmasi
benar dalam instalasi farmasi
rumah sakit penelitian, Indonesia.
Pedoman ini mencakup persiapan aturan, definisi, A: Layanan
prosedur dan tahapan layanan peresepan, terjemahan Personil AMAN 1. Periksa ulang dengan
resep, persiapan dan pengeluaran obat, pengiriman obat ke sesuai dengan SOP personel yang memiliki
pasien, prosedur keselamatan dalam layanan peresepan,
dan pedoman kompetensi yang sama
layanan bagan alur resep, dan kode perilaku keselamatan
untuk instalasi farmasi. keselamatan untuk pasien.
2. Isi daftar periksa

4. Langkah aksi 1. Selesaikan satu pekerjaan terlebih dahulu hingga

Penyusunan sistem pedoman keselamatan pada
jadi
layanan peresepan termasuk aturan, definisi, prosedur dan F: FOKUS
2. Jangan menempati pekerjaan itu
langkah layanan peresepan, terjemahan resep, persiapan Personel fokus
dan pengeluaran obat, pengiriman pasien, prosedur 3. Lakukan pekerjaan dengan serius
pada layanan
keselamatan dalam peresepan layanan, peresepan layanan 4. Dengarkan dengan cermat pasien
bagan alur, dan tahap kode perilaku keselamatan untuk yang sabar.
keluhan
instalasi farmasi. Setiap diagram alur layanan baru pada
5. Jawab pertanyaan pasien
tahap peresepan dilakukan prosedur daftar periksa ganda
dan peran keselamatan untuk mencegah kesalahan tentang baik
penerimaan resep, persiapan obat, dan pengiriman obat E: EFEKTIF
kepada pasien. Personil
Prosedur dibuat untuk meningkatkan layanan
melakukan
peresepan, pembentukan diagram alur layanan dan ikon 1. Jelaskan secara singkat dan
keselamatan di Instalasi Farmasi rumah sakit penelitian, layanan terbaik
langsung kepada pasien
Indonesia. Peran keselamatan dibuat untuk menghilangkan dengan target
2. Gunakan narkoba secara rasional
risiko kesalahan atau ketidaktepatan saat melakukan terbaik,
layanan peresepan. Pasien yang memahami konsep
manajemen yang tepat dan manfaat
komunikasi, informasi dan pendidikan harus memberikan
formulir perjanjian kepada apoteker. Pedoman selanjutnya
adalah sosialisasi peresepan layanan keselamatan kepada T: TINJAUAN
personel instalasi farmasi dan unit terkait yang terlibat Personil selalu Tinjau setiap kejadian yang tidak
dalam pemberian obat. Ikon keselamatan pasien diciptakan
meninjau aliran sesuai dengan ketentuan
untuk membuatnya mudah diingat untuk setiap personel
layanan
rumah sakit. Kode etik SAFETY dijelaskan pada Tabel 1.

Y: PASTI 1. Yakin bahwa pasien memiliki

BBRJ | Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 30 Volume 1 | Nomor 2 | Juni | 2018

 Alvidareyna Panca, Nikma Fitriasari, Wiwik Supartiwi, 2018

Keamanan Perilaku Etis juga merupakan faktor kesalahan dalam pemberian obat
Yakinlah bahwa sudah mengerti informasinya [11]. Di lokasi penelitian ini, insiden kesalahan pengiriman
obat banyak terjadi di unit rawat jalan yang disebabkan oleh
layanan yang
pengiriman obat langsung ke pasien tidak melibatkan perawat.
dilakukan oleh staf 2. Yakin bahwa personel Menulis buku pedoman adalah cara yang baik untuk
berturut-turut dan memberikan layanan terbaik mencegah kesalahan pengobatan. Buku pedoman dibuat
aman. dengan lebih menekankan pada meminimalkan kesalahan
atau kesalahan dalam meresepkan layanan. Buku panduan
ini mencakup pembuat kebijakan, definisi, prosedur, dan
5. Langkah evaluasi
tahapan layanan resep dari tahap resep, menerjemahkan
Langkah evaluasi resep telah diterima dan dilakukan
resep, menyiapkan dan mengeluarkan fase, pemberian obat
sesuai dengan langkah-langkah yang ada. Ada beberapa
kepada pasien, prosedur keselamatan dalam layanan
tahap yang belum sepenuhnya dilaksanakan karena
resep, bagan alur layanan resep. Selain itu ikon
membutuhkan kontribusi apoteker tambahan di rumah sakit
keselamatan untuk instalasi farmasi perlu ditulis. Ikon
penelitian, Indonesia. Kolom pendidikan yang diusulkan
keselamatan untuk instalasi farmasi termasuk data aman
belum sepenuhnya berlaku karena diperlukan untuk
yang diresepkan, kategori aman pasien, etiket aman,
adaptasi dengan desain baru, personel terbatas yang
pengeluaran aman, distribusi aman, dan informasi aman.
mendidik pasien dan faktor pasien yang tergesa-gesa ketika
menerima resep. Ikon farmasi diwujudkan dalam bentuk
Buku pedoman penting untuk budaya keselamatan
spanduk meja yang ditempatkan di instalasi farmasi
berkelanjutan personel rumah sakit. Sesuai dengan [12],
sehingga staf selalu melakukan layanan keselamatan
budaya keselamatan membutuhkan kepemimpinan yang
pasien.
kuat diikuti dengan keterlibatan dan penguatan semua staf.
Kesalahan pengobatan ini di lokasi penelitian telah
Solusi efektif untuk kesalahan pengeluaran adalah
terjadi pada fase ke-4 termasuk kesalahan resep, kesalahan
kebijakan atau aturan. Prosedur baru membutuhkan
menyalin, kesalahan pengeluaran dan kesalahan
penyesuaian dan adaptasi sumber daya manusia dan
administrasi [3]. Dalam kesalahan resep, faktor-faktor yang
umpan balik positif dari personel rumah sakit.
mempengaruhi kesalahan pengobatan adalah resep yang
Kesalahan pengobatan yang terjadi di rumah sakit
tidak jelas, nama obat yang disingkat, pemberian yang tidak
dapat terjadi pada setiap tahap layanan resep dan
lengkap dalam hal identitas pasien yang tidak lengkap.
kesalahan ini dapat memengaruhi tahap resep berikutnya
Resep dokter yang tidak jelas membuat apoteker semakin
hingga dapat mengancam keselamatan pasien [13]. Sudah
sulit apalagi jika penulisan resep obat memiliki nama yang
waktunya bagi Rumah Sakit untuk menerapkan sistem
mirip.
resep terkomputerisasi [14]. Selanjutnya, mengurangi
Dalam menyalin kesalahan faktor-faktor yang
kejadian kesalahan pengiriman obat juga dapat dimulai dari
menyebabkan kesalahan pengobatan salah membaca dan
bimbingan, aliran layanan, dan perubahan prosedur dan
kurang akurat ketika menerjemahkan resep. Kondisi ini
metode sesuai dengan kondisi rumah sakit.
sama dengan penelitian sebelumnya oleh Simamora
Salah satu solusi terbaik untuk mencegah kesalahan
menyatakan bahwa kesalahan dalam kasus terjemahan
pengobatan adalah pemeriksaan ganda (aturan dua orang /
resep adalah 11,6%. Kesalahan pengeluaran terjadi karena
prinsip verifikasi ganda). Diagram alir yang disarankan
kesalahan staf dalam memberikan obat, dosis yang salah
menyajikan setiap langkah penggunaan narkoba dan upaya
dan persediaan yang salah disebabkan tidak sesuai dengan
keamanan di setiap langkah layanan yang ditunjukkan dengan warna kuning.
permintaan obat. Kesalahan fatal ini disebabkan oleh
PMK No. 11 (2017) menjelaskan bahwa membangun
ketidakmampuan atau kesalahan manusia. Kesalahan ini
kesadaran akan nilai keselamatan pasien dan mendukung
terdeteksi setelah apoteker memeriksa ulang resep. Selain
staf dalam implementasi keselamatan pasien adalah hal
itu, hasil ini kontras dengan penelitian Budiono yang
penting untuk menciptakan budaya keselamatan pasien.
menyatakan bahwa kesalahan dalam pengeluaran disebabkan oleh informasi obat yang tidak lengkap (2,18%) [10].
Implementasi budaya keselamatan yang merupakan nilai
Kesalahan administrasi disebabkan oleh staf yang tidak
dasar dapat diwujudkan dalam kode etik. Kode etik adalah
melakukan pengecekan ulang secara keseluruhan karena
proposal kepada manajemen dan petugas di rumah sakit
kesalahan mereka. Selanjutnya, faktor penyebab lainnya
[9].
adalah pasien tergesa-gesa karena antrian lama menunggu.
Kode etik berisi perilaku etis personel rumah sakit
Selain itu pengiriman obat yang cepat ke pasien
terhadap layanan yang bertanggung jawab dan keselamatan
menyebabkan penumpukan obat yang telah selesai dan tidak segera diberikan

BBRJ | Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 31 Volume 1 | Nomor 2 | Juni | 2018

 Faktor Kesalahan Obat, Pedoman Keselamatan, Aliran Penggunaan Obat

menerapkan implementasi baik untuk pasien dan personel 8. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina
rumah sakit itu sendiri. Kode etik biasanya menggunakan Kefarmasian dan Alat Kesehatan (2008) Tanggung Jawab
bahasa yang sederhana dan mudah diterima oleh petugas Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Keselamatan Pasien).
rumah sakit. Persiapan kode etik yang bertujuan untuk [http://binfar.depkes.go.id/bmsimages/1361517912.pdf]. Diakses
membuatnya lebih mudah dan lebih nyaman untuk pada 23 Desember 2017.
menerapkan nilai budaya keselamatan selama layanan. 9. Jas A (2009) Perihal Resep dan Dosis serta Latihan Menulis
Keselamatan tidak hanya untuk pasien tetapi juga untuk personel rumah
Resep.sakit.
Edisi ke-2. Medan: Universitas Sumatera Utara Press.

KESIMPULAN 10. Budiono S, Sarwiyata TW, Alamsyah A (2014) Pelaksanaan

Sebagai kesimpulan, pembentukan pedoman program Manajemen Pasien dengan Risiko Jatuh di Rumah
keselamatan penting untuk kesalahan pengobatan dalam Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28 (1): 78-81.
instalasi farmasi. Pedoman keselamatan terdiri dari 11. Morissan (2009) Teori Komunikasi Organisasi. Jakarta,
kebijakan dan prosedur operasional standar, bagan alur Global Indonesia.
layanan rawat jalan, dan kode etik keselamatan farmasi. 12. Dani F (2012) Strategi Komunikasi Pembentukan Budaya
Saran untuk rumah sakit penelitian adalah menerapkan Organisasi Baitul Arqam sebagai Sarana Pembentukan Budaya
sistem peresepan terkomputerisasi menggunakan sistem Organisasi Ala KH Ahmad Dahlan di Amal Usaha
pedoman keselamatan untuk penggunaan narkoba. Muhammadiyah. Humanika Multidisciplinary Journal 14: 1-16.
Manajemen rumah sakit dapat melegitimasi dan
menetapkan pedoman dengan kode etik. Pemantauan dan 13. Purwanto H, Indiati I, Hidayat T (2015) Faktor Penyebab
evaluasi lebih lanjut penting untuk memastikan kualitas layanan rumah sakit.
Waktu Tunggu Lama di Pelayanan Instalasi Farmasi Rawat
Jalan RSUD Blambangan. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 28 (2):
PENGAKUAN 159-162.
Semua penulis berterima kasih kepada Program Studi 14. Colpaert K, Claus B, Somers A, Vanderwoude K. Robays
Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kedokteran, Universitas A, Decruyenaere J (2006) Dampak Entri Terkomputerisasi
Brawijaya. Pesanan pada Kesalahan Resep Pengobatan di Unit Perawatan
Intensif: Percobaan Cross Sectional Terkendali. Perawatan Kritis
REFERENSI 10 (1): 1-9. doi.org/10.1186/cc3983
1. Iskandar S (2016) pelayanan kesehatan dalam meningkatkan
kepuasan masyarakat di Rumah Sakit Panglima Sebaya
Kabupaten Paser. eJournal Ilmu Pemerintahan 4 (2): 777-
788.
2. Anderson JG, Abrahamson K (2017) Perawatan kesehatan Anda mungkin
membunuhmu: kesalahan medis. Studi Teknologi Informasi
Kesehatan 234: 13-17.
3. Adrini TM, Harijanto T, Woro UE (2015) Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Rendahnya Pelaporan Insiden di Instalasi Farmasi
RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 28 (2):
214-220.
4. Utarini A, Djasri H (2012) Keselamatan Pasien dan Mutu
Pelayanan Kesehatan: Menuju Kemana ?. Jurnal Manajemen
Pelayanan Kesehatan 15 (4): 159-160.
5. Duphily RJ (2014) Root Cause Investigasi Praktik Terbaik
Panduan. Laporan Aerospace 2014. http://www.dtic.mil/dtic/tr/
fulltext / u2 / a626691.pdf . Diakses pada 7 Januari 2018.
6. Greenwood DJ, Levin M (1998) Pengantar Aksi
Penelitian: Penelitian Sosial untuk Perubahan Sosial. London:
Sage Publication.
7. Tajuddin RS, Sudirman I, Maidin A (2012) Faktor Penyebab
Kesalahan Pengobatan di Instalasi Rawat Darurat. Jurnal
Manajemen Pelayanan Kesehatan. 15 (4): 182-187.

BBRJ | Bioinfo. Biomedik. Penelitian. Jurnal 32 Volume 1 | Nomor 2 | Juni | 2018