Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

S
DENGAN CHRONIC HEART FAILURE DI BANGSAL BAKUNG
RSUD WONOSARI

Disusun:

Hanif Prasetyaningtyas 1910206027


Dwi Astuti 1910206097
Nevi Eka Rahmawati 1910206030
Diyah Lestari 1910206036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
B. PENGKAJIAN KASUS
Tgl. Pengkajian : 27 Juli 2020 No. Register : 00602063
Jam Pengkajian : 10.00 Tgl. Masuk : 26 Juli 2020
Ruang/Kelas : Bangsal Bakung

I. DATA DEMOGRAFI

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab


1. Nama : Ny S 1. Nama : Ny P
2. Umur : 64 tahun 2. Umur/Jenis Kelamin :P
3. Jenis Kelamin :P 3. Agama : Islam
4. Agama : Islam 4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SD 5. Alamat :Tanjungsari
6. Pekerjaan : IRT 6. Hubungan dengan Klien : Anak
7. Gol. Darah :-
8. Alamat : Tanjungsari
9. Suku Bangsa : Jawa
10. Diagnosa Medis :
CHF, Edema Pulmo,
Hiperglikemia ec DM,
Hipoalbumin,
Efusi pleura bilateral

II. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit
- Ny “S” mengatakan “datang ke RS karena dirumah sesak nafas, perut kaki
tangan bengkak, perut nyeri dan mual”
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
- Ny “S” mengatakan “masih sesak nafas”
- Keluarga Ny “S” mengatakan “terus menerus sendawa setiap habis makan,
kaki dan tangan masih bengkak”
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluarga mengatakan “kurang lebih sejak setahun lalu pasien menderita DM
namun tidak rutin berobat, mulai sebulan yang lalu pasien mengalami bengkak
pada tangan kaki dan perutnya. Lalu sejak seminggu sebelum masuk rumah
sakit pasien sering sendawa setelah selesai makan. 1 hari sebelum masuk RS
pasien mengeluhkan sesak nafas. Saat ini pasien masih merasa sesak nafas dan
masih bengkak pada kaki dan tangan”
- Keluarga pasien mengatakan “Baru mengetahui bahwa pasien menderita gagal
jantung setelah masuk rumah sakit ini”
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Keluarga mengatakan, pasien menderita DM sejak 1 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Pasien mengatakan tidak tahu riwayat penyakit keluarganya
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Hubungan Ny “S” dengan lingkungan sekitar baik Ny “S” lain, tenaga
kesehatan juga baik
- Ny “S” sabar dalam menjalani pengobatan yang sekarang dijalani
V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Keluarga mendukung dalam kesembuhan penyakit Ny “S”, dalam hospitalisasi
keluarga juga menemani Ny “S” untuk membantu dalam aktivitas sehari-hari
personal hygience
- Ny “S” mencoba untuk tetap beribadah semampunya
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Survey keadaan umum
- Ny “S” tampak lemah
- Ny “S” mengalami kesulitan dalam bermobilisasi
- Kebersihan Ny “S” kurang terjaga
B. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah (TD) : 150/90 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36 0C
- RR : 24x/menit
C. Sistem Pernafasan
- Hidung : simteris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip,
terpasang oksigen nasal canul 3 liter.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, tumor (-)
- Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler,
D. System kardiovaskuler
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, bibir pucat
Palpasi : terapa ictus cordis di ics IV
Perkusi : terdapat perubahan suara sonor dari paru-paru ke redup
Auskultasi : terdengar suara S2
E. System pencernaan
Inspeksi : sklera tidak ikteris, bibir pucat, tidak terdapat stomatitis
Perkusi : perut terdengar kembung
Palpasi : nyeri (-)
Auskultasi : bising usus 4x/mnt
F. Indra
1. Mata
- Pergerakan bola mata dapat digerakan dengan baik, mata simetris, ada
gangguan penglihatan
2. Hidung
- Tidak ada secret, penciuman masih baik
3. Telinga
- Fungsi pendengaran masih baik, kebersihan telinga baik
G. System saraf
- Ny “S” mengalami kesulitan dalam menggerakan ekstremitasnya sejak
satu minggu yang lalu
- Dalam melakukan gerakan atau bangun / pindah posisi dibantu oleh
keluarga
4 4

2 2

Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, teraba atau adanya kontraksi otot
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3: bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
Kesimpulan pada esktremitas kiri bagian bawah adalah bisa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan pemeriksa
H. System musculoskeletal
Kepala : Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, rambut hitam beruban,
tidak ada luka, tidak ada benjolan.
Ekstremitas : ekstremitas atas masih bisa digerakan dengan baik, kemudian untuk
gerakan kaki Ny “S” mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan sehingga
perlu bantuan dalam menggerakan.
Terdapat edema pada ekstremitas atas khususnya di bagian tangan dan ekstremitas
bawah khususnya pada bagian lutut hingga paha. Pitting edema didapatkan 4 detik
I. System integument
Rambut : kebersihan baik, tersebar merata
Kulit : kulit tidak kering
Kuku : capillary time : >2 detik, kebersihan baik.
J. System endokrin
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
K. System perkemihan
- Kondisi Ny “S” saat ini terpasang kateter
L. System reproduksi
- Tidak terkaji
M. System imun
- Ny “S” tidak memiliki riwayat alergi pada makanan maupun obat
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Modifikasi dari bartel indeks
Termasuk yang manakah klien
NO Kriteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x1
Jumlah: 1 porsi
Jenis: diit DM
2 Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah: 3 gelas
Jenis: Air putih, teh
3 Berpindah dari 7 15
kursi roda
ketempat tidur
4 personal masuk 0 10 Dengan bantuan
toilet (Cuci muka, kelurga
menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk 5 10 Pasien
toilet (mencuci menggunakan
pakaian, menyeka pampers untuk
tubuh, menyiram) eliminasi BAK dan
BAB
6 Mandi 5 15 2x1 hari dengan di
lap oleh keluarga
7 Jalan dipermukaan 0 5 Tidak mampu
datar berjalan
8 Naik turun tangga 5 10 Tidak mampu
berjalan
9 Mengenakan 5 10 Dengan bantuan
pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Menggunakan
(BAB) popok

11 Kontrol bladder 5 10 Menggunakan


(BAK) kateter
12 Olah raga/ latihan 5 10
13 Rekreasi/ 5 10
pemanfaatan
waktu luang
Total 57 (Ketergantungan Total
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Kesimpulan : total skor 67 (Ketergantungan sebagian
1. Pola nutrisi dan cairan
- Selera makan kurang baik, mampu menghabiskan setengah porsi, Ny “S”
menghindari makanan manis pemicu DM, setelah makan diberikan injeksi
insulin novorapid 8 unit, terpasang infus Nacl 20 tpm. Pasien selalu
bersendawa berkali-kali setelah makan maupun setelah minum obat oral.
2. Pola eliminasi
- Kondisi saat ini terpasang kateter dan memakai pampers
3. Pola aktivitas dan latihan
- Tidak pernah melakukan aktivitas olahraga karena kondisinya saat ini
4. Pola istirahat tidur
- Pada saat malam hari kadang bisa tidur, kadang tidak bisa tidur, tergantung
suasana lingkungan, saat sesak dan bersendawa terus tidak bisa tidur
5. Rokok/alkohol dan obat-obatan
- Ny “S” mengonsumsi obat dari dokter yang sudah diberikan, merokok (-)
6. Pola kebersihan diri (Personal Hygiene)
- Dalam melakukan kebersihan diri seperti ganti baju, mandi, gosok gigi
dibantu oleh keluarga yang menunggu
7. Aktivitas/mobilitas fisik
- Ny “S” terbaring ditempat tidur. Untuk aktivitas pergerakan tubuh dibantu
oleh keluarga
VIII. TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium darah (Tgl. Pemeriksaan: 26 Juli 2020)
Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi
Leukosit 11,9 4.50-13.50 10^3/µL Normal
Eritrosit 3,9 4.00-5.40 10^6/µL Rendah
Hemoglobin 11,8 12.0-15.0 g/dl Rendah
Hematokrit 35 35.0-49.0% Normal
Trombosit 268 150-450 10^3/µL Normal
Albumin 2,96 3,5-4,5 mg/dl Rendah
Creatinin 0,7 ≤0.41 mg/dl Tinggi
Natrium 133 135-153 mEq/L Normal
Kalium 4,7 3,5-5,1 mEq/L Normal
Chloride 109 98-109 mEq/L Normal
BUN 42 6-21 mg/dl Tinggi
GDS 335 70-200 mg/dl Tinggi
Troponin I 0,03 <0,04ng/ml Normal

IX. THERAPI SAAT INI


Nama obat Dosis Rute Indikasi
Ceftriaxone 2 gram/24 jam IV
Captopril 12,5 mg/8 jam Oral untuk menangani hipertensi dan
gagal jantung
Furosemide 2A/24 jam IV terapi tambahan pada edema
serebral atau edema paru yang
memerlukan diuresis cepat
Spironolakton 25mg/24 jam Oral Untuk menangani tekanan darah
dan sebagai obat dieresis
Novorapid 8 Unit/8 jam SC Untuk membantu produksi insulin
ditubuh
Candesartan 8mg/8 jam Oral Untuk menangani hipertensi

Nacl 0,9% 500 ml IV Cairan kristaloid, untuk memenuhi


kebutuhan cairan
X. ANALISIS DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan 1 hari sebelum pola nafas
masuk RS mengalami sesak nafas.
- Pasien mengatakan saat ini masih merasa
sesak nafas
DO:
- Terdapat perubahan suara sonor dari
paru-paru ke redup
- Terpasang nasal kanul 3L/menit
- RR: 24x/menit
- N: 88x/menit
- Dipsnea
DS : Perubahan volume Penurunan curah
- Pasien mengatakan merasa sesak nafas. sekuncup jantung
- Keluarga pasien mengatakan “Baru
mengetahui bahwa pasien menderita
gagal jantung setelah masuk rumah sakit
ini”
- Pasien mengatakan merasa lemas dan
letih
DO :
- Tampak edema pada ektremitas atas dan
bawah
- Dipsnea
- TD: 150/90 mmHg
- Terpasang infus Nacl 20 tpm
- Pasien mendapat terapi obat Captopril
PO 3x12,5 mg
DS : Defisit Insulin Risiko
- Keluarga mengatakan, pasien menderita Ketidakseimbangan
DM sejak 1 tahun yang lalu. kadar glukosa darah
- Keluarga mengatakan, pasien tidak rutin
berobat
- Pasien mengatakan mendapat injeksi
insulin novorapid 8 unit
DO :
- GDS : 335 mg/dl pada tanggal 27 Juli
2020
- GDS : 148 mg/dl pada tanggal 28 Juli
2020
- GDS : 148 mg/dl pada tanggal 29 Juli
2020
- GDS : 127 mg/dl pada tanggal 30 Juli
2020
- TD: 150/90 mmHg
- Terpasang infus Nacl 20 tpm
- Hasil Lab tanggal 28 Juli 2020
menunjukkan hasil kesan: hiperglikemia
dengan glukosa 2 jam PP yaitu 65 mg/dL
DS : Peningkatan Kelebihan volume
- Pasien mengatakan merasa sesak nafas permeabilitas cairan
- Keluarga mengatakan mulai sebulan pembuluh darah
yang lalu pasien mengalami bengkak perifer
pada tangan kaki dan perutnya
- Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien terus menerus sendawa setiap
habis makan dan minum obat
DO :
- Tampak edema pada ektremitas atas dan
bawah
- Dipsnea
- TD: 150/90 mmHg
- RR: 24x/menit
- Creatinin: 0.7 mg/dL
- Ureum: 42 mg/dL
- Hasil Lab tanggal 27 Juli 2020
menunjukkan hasil protein +1, kesan:
proteinuria, dan ditemukan silindee
hyalin 10-15
- Terpasang infus Nacl 20 tpm
- Pasien mendapat terapi obat Furosemide
IV 2A/24 jam

XI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup
3. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan
kadar glukosa darah tidak adekuat
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Monitor penafasan (3350) 1. Agar mengetahui status
pola napas keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor kecepatan, irama, pernafasan pasien sehingga dapat
berhubungan dengan diharapkan pola napas pasien kedalaman dan kesultan bernapas diinterpretasikan
Hiperventilasi mampu teratasi dengan kriteria 2. Monitor suara napas tambahan 2. Mengetahui suara napas pasien
hasil: seperti mengi atau ngorok sehingga dapat diindikasikan
Status pernapasan (0415) 3. Monitor pola napas seperti gangguan pada parunya
1. Frekuensi pernapasan (skala bradipneu ataupun takippineu 3. Untuk memantau status
3 ke 5) 4. Auskultasi suara napas pernapasan pasien
2. Irama pernapasan (skala 3 5. Monitor keluhan sesak napas 4. Agar dapat diketahui suara
ke 5) pasien, termasuk kegiatan yang pernafasan pasien di kedua
3. Kedalaman inspirasi (skala 3 meningkatkan atau memperburuk lapang paru-paru
ke 5) sesak napas 5. Agar dapat mengetahui adanya
4. Saturasi oksigen (skala 3 ke 6. Edukasi pasien mengenai cara penambahan keluhan sesak napas
5) mengurangi sesak nafas pasien
7. Berikan bantuan terapi nafas jika 6. Untuk menambah pengetahuan
diperlukan pasien maupun keluarga
mengenai cara mengurangi sesak
napas
7. Agar dapat terbntu dengan
adanya bantuan terapi nafas
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan Perawatan jantung (4040) 1. agar tidak semakin memperarah
jantung keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pastikan tingkat aktivitas pasien kondisi pasien
berhubungan dengan diharapkan curah jantung pasien yang tidak membahayakan curah 2. untuk memulihkan kondisi pasien
Perubahan volume mampu teratasi dengan kriteria jantung atau menimbulkan dan secara bertahap
sekuncup hasil: serangan jantung 3. agar pasien dapat mengetahui
Keefektifan pompa jantung 2. Dorong peningkatan aktivitas mngenai salah satu tanda masalah
(0400) bertahap ketika kondisi pasien pada jantung
1. Tekanan darah sistolik sudah stabil 4. untuk mengetahui perkembangan
(skala 3 ke 5) 3. Instruksikan pasien tentang mengenai jantung pasie
2. Tekanan darah diastolic pentingnya untuk segera 5. agar dapat dinilai mengenai
(skala 3 ke 5) melaporkan bila merasakan nyeri masalah lain ataupun dampak
3. Edema perifer (skala 3 ke 5) dada dari masalah dijantung
4. Dsypneu (skala 3 ke 5) 4. Monitor EKG adakah perubahan 6. agar terpantau kondisi
5. Ukuran jantung (skala 2 ke segmen ST, sebagaimana 7. agar segera tertangani kondisi
5) mestinya yang membahayakn pasien
5. Lakukan penilaian komprehensif 8. untuk dapat diinterretasikan
pada sirkulasi perifer seperti nadi mengenai masalah dijantung
perifer, edema, warna dna suhu 9. agar pasien maupun keluaga
tubuh mengerti mengenai pembatasan
6. Monitor TTV secara rutin aktivitas pada pasien dengan
7. Monitor sesak napas, kelelahan, masalah jantung
takipneu dan ortopneu 10. untuk mengurangi kondisi
8. Monitor disritmia jantung psikologis yang manafaatnya
termasuk gangguan ritme dan yaitu ke kondisi pasien
konduksi jantung
9. Edukasi pasien dan keluarga
mengenai terapi modalitas batasan
aktivitas
10. Lakukan terapi relaksasi
sebagaimana mestinya
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemi (2120) 1. Untuk mencegah adanya
ketidakstabilan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Cek kadar glukosa darah peningkatan kadar glukosa
kadar glukosa darah glukosa darah stabil dengan 2. Observasi tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui tindakan yang
berhubungan dengan kriteria hasil : hiperglikemia; poliuria, polidipsia, akan dilakukan apabila terdapat
Pemantauan kadar Kadar glukosa darah (2300) polifagia, lemah, kelesuan, malaise, tanda-tanda hiperglikemia
glukosa darah tidak 1. Dapat mengontrol kadar sakit kepala, pandangan kabur. 3. Dengan pemberian insulin dapat
adekuat glukosa darah 3. Kelola pemberian insulin mengontrol kadar glukosa dalam
2. Dapat mengontrol stres 4. Dorong asupan makan (DIIT DM) darah
3. Olahraga teratur dan cairan 4. Dengan meningkatkan intake dapat
4. Pemahaman management 5. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan mengurangi adanya
diabetes
5. Status nutrisi adekuat
4. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan (4120) Manajemen cairan (4120)
cairan berhubungan selama 3x24 jam klien dapat 1. Jaga intake atau asupan yang akurat 1. Agar input dan output dapat
dengan Gangguan mencapai Keseimbangan cairan dan catat output pasien terdokumentasikan dan terpantau
mekanisme regulasi (0601) dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi (mukosa, secara baik
- Tanda-tanda vital (Skala 4) denyut nadi, dan TD) 2. Untuk mengenali tanda dan gejala
- Keseimbangan intake dan 3. Monitor TTV adanya kekurangan cairan
output (4) 4. Berikan cairan yang tepat 3. Untuk mengetahui tanda-tanda vital
- Turgor kulit (4) 5. Berikan diuretik yang diresepkan pasien
- Edema (4) 6. Monitor makanan/cairan yang 4. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
dikonsumsi tubuh pasien
7. Konsulkan dengan dokter bila ada 5. Untuk membantu membuang
tanda gejala kelebihan volume kelebihan cairan dalam tubuh
cairan (edema) melalui urin
6. Untuk menjaga keseimbangan
nutrisi pada tubuh pasien
7. Agar tidak terjadi komplikasi
akibat kelebihan cairan
XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi dan Evaluasi Hari ke-1


NO DIAGNOSA HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
1. Ketidakefektifan Selasa, 28 Mengecek status pernapasan 13.30 wib
pola napas Juli 2020 meliputi kecepatan, irama dan S:
berhubungan kedalaman - Pasien mengatakan setelah menggunakan alat bantu napas ini sesaknya
dengan  Shift Pagi berkurang
Hiperventilasi Mengauskultasi kedua lapang O:
paru pasien menggunakan - Terpasang nasal canul 3 L/menit
stetoskop - Suara napas dikedua lapang paru vesikuler dan tidak ada secret
- Tidak ada pernapasan cuping hidung maupun retraksi dada
1. Memonitor status pernafasan - TTV: TD 159/100 mmHg, N 80 x/ menit, RR 26 x/ menit, S 36, 5 0C
pasien yang terdiri dari A:
irama, kecepatan, kedalaman Masalah belum teratasi
dan suara P:
2. Memberikan bantuan terapi - Monitor irama napas
napas menggunakan nasal - Monitor suara tambahan
canul dengan 3 L/menit - Monitor keluhan sesak napas
- Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
- Monitor TTV

TTD
Nevi, Diyah
 Shift 15.00 wib 19.30 wib
Siang 1. Mengecek status pernapasan S:
meliputi kecepatan, irama - Ny. S mengatakan merasa sudah mendingan dari pada sebelumnya
dan kedalaman - Ny. S mengatakan nyaman dengan terapi oksigen yang diberikan
2. Memonitor kecepatan terapi - Ny. S mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk yang
oksigen diberikan
17.00 wib O:
1. Memonitor status pernafasan - Terpasang nasal canul 3 L/menit
pasien - KU baik
2. Memposisikan pasien semi - Tidak ada pernapasan cuping hidung maupun retraksi dinding dada
fowler - TTV: TD 130/100 mmHg, N 90 x/ menit, RR 23 x/ menit, S 36, 5 0C
A:
19.00 wib Masalah belum teratasi
1. Memonitor TTV pasien P:
2. Memonitor keluhan sesak - Monitor irama napas
napas pasien - Monitor suara tambahan
- Monitor keluhan sesak napas
- Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
- Posisikan pasien sesuai kebutuhan
- Monitor TTV.
TTD
Hanif
 Shift 21.00 wib 07.30 wib
Malam 1. Mengecek status pernapasan S:
meliputi kecepatan, irama - Ny. S mengatakan masih sesak napas
dan kedalaman - Ny. S mengatakan sesak napasnya membuat tidurnya sering terbangun
2. Memonitor kecepatan terapi O:
oksigen - Terpasang nasal canul 3 L/menit
- KU baik
23.00 wib - TTV: TD 140/90 mmHg, N 80 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36, 1 0C
1. Memonitor status pernafasan A:
pasien Masalah belum teratasi
P:
05.00 wib - Monitor keluhan sesak napas
1. Memonitor TTV pasien - Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
2. Memonitor keluhan sesak - Posisikan pasien sesuai kebutuhan
napas pasien TTD
Dwi
2. Penurunan curah Selasa, 28 09.00 wib S:
jantung Juli 2020 - Menanyakan keluhan pasien - Ny. S mengatakan masih sesak napas
berhubungan - Menanyakan tentang akivitas - Ny. S mengatakan sesak napasnya membuat tidurnya sering terbangun
dengan  Shift Pagi yang masih mampu dilakukan O:
Perubahan klien - Terpasang nasal canul 3 L/menit
volume - KU baik
sekuncup 10.30 - Capilarry refill >2 detik
0
- Mengecek status pernafasan - TTV: TD 159/100 mmHg, N 80 x/ menit, RR 26 x/ menit, S 36, 5 C
meliputi irama, kecepatan, A :
kedalaman, dan adanya suara Masalah belum teratasi
tambahan
- Mengukur tekanan darah P:
- Monitor keluhan sesak napas
12.00 wib - Pantau perubahan TTV
- Menganjurkan pasien untuk - Posisikan pasien sesuai kebutuhan
tetap beraktivitas yang tidak
berat
- Mengecek cappilary refill TTD
pasien Nevi, Diyah

-
 Shift Siang 14.00 wib S:
- Menanyakan adanya keluhan - Ny. S mengatakan sudah mendingan tidak sesak nafas
nyeri pada dada - Ny.S mengatakan dadanya sudah tidak sakit
- Motivasi klien dan keluarga - Ny.S mengatakan sudah tidak kuat jalan hanya bisa di tempat tidur
untuk melaporkan jika terjadi O:
nyeri pada dada - Terpasang nasal canul 3 L/menit
- Memberikan obat Captopril - KU baik
12,5 mg - TTV: TD 130/100 mmHg, N 90 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36, 1 0C
- Cappilary refill >2 detik
- Aktivitas klien tampak hanya di atas tempat tidur dan di bant oleh
keluarga
- Pasien diposisikan semi fowler
18.00
- Mengecek status pernafasan A:
meliputi irama, kecepatan, Masalah belum teratasi
kedalaman, dan adanya suara
tambahan P:
- Mengukur tekanan darah - Monitor keluhan sesak napas
- Mengecek cappilary refill - Monitor kemampuan aktivitas klien
pasien - Pantau TTV
TTD
Hanif
 Shift 20.00 wib S:
Malam - Menanyakan adanya keluhan - Ny. S mengatakan sesak nafas berkurang
pada pasien - Ny.S mengatakan dadanya sudah tidak sakit
- Motivasi klien dan keluarga O:
untuk melaporkan jika terjadi - Terpasang nasal canul 3 L/menit
nyeri pada dada - KU baik
- TTV: TD 140/90 mmHg, N 80 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36, 1 0C
21.45 - Cappilary refill >2 detik
- Mengecek status pernafasan
meliputi irama, kecepatan, A:
kedalaman, dan adanya suara Masalah belum teratasi
tambahan
- Mengukur tekanan darah P:
- Mengecek cappilary refill - Monitor keluhan sesak napas
pasien - Monitor kemampuan aktivitas klien
- Pantau TTV
22.00
- Memberikan obat Captopril
12,5mg TTD
Dwi
05.00
- Mengukur TTV

06.00
- Memberikan obat Captopril
12,5mg

3. Risiko Selasa, 28 11.00 13.30 wib


ketidakstabilan Juli 2020 - Menanyakan keluhan pasien S:
kadar glukosa - Ny. S mengatakan tidak ada keluhan terkait dengan dm
darah  Shift Pagi 12.00 O:
- Pemberian insulin novorapid 8 - GDS pukul 07.00 yaitu 148 mg/dl
unit setelah makan - Telah dilakukan tindakan pemberian insulin novorapid 8 unit
- Pasien menghabiskan porsi diit dm yang diberikan oleh ahli gizi
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Cek GDS pagi hari
- Beri terapi insulin setelah makan 8 unit
TTD
Nevi, Diyah
 Shift Siang 17.00 19.30 wib
- Memberikan terapi insulin S:
novorapid 8 unit setelah - Ny. S mengatakan tidak ada keluhan terkait dengan dm
makan O:
- Mengukur TTV - Telah dilakukan pemberian insulin novorapid 8 unit setelah makan
- TTV: TD 130/100 mmHg, N 90 x/ menit, RR 23 x/ menit, S 36, 5 0C
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Cek GDS pagi hari
- Beri terapi insulin setelah makan 8 unit
TTD
Hanif
 Shift 07.00 07.30 wib
malam - Mengecek GDS S:
- Memberikan terapi insulin - Ny. S mengatakan lelah dan lemas
novorapid 8 unit setelah O:
makan - GDS 148 mg/dL
- Mengukur TTV - KU baik
- Pasien composmentis
- Pasien menghabiskan diit DM yang disediakan
- TTV: TD 140/90 mmHg, N 80 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36, 1 0C
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Cek GDS pagi hari
- Beri terapi insulin novorapid setelah makan 8 unit
- Kolaborasi diit DM dengan ahli gizi

TTD
Dwi
4. Kelebihan
volume cairan
-
-

Implementasi Hari ke-2


NO DIAGNOSA HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
1. Ketidakefektifan Rabu, 29 Juli 08.00wib 13.30 wib
pola napas 2020 1. Menghitung frekuensi pernapasan S:
berhubungan - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
dengan  Shift Pagi O:
Hiperventilasi 11.00 wib - Terpasang nasal canul 3 L/menit
1. mengelola terapi oksigen menggunakan - Suara napas dikedua lapang paru vesikuler dan tidak ada
nasal canul dengan 3 L/menit secret
2. melakukan auskultasi suara napas, melihat - Tidak ada pernapasan cuping hidung maupun retraksi
ada atau tidaknya retraksi dada dada
- TTV: TD 160/100 mmHg, N 88 x/ menit, RR 26 x/ menit,
S 36,7 0C
A:
Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
- Monitor irama napas
- Monitor suara tambahan
- Monitor keluhan sesak napas
- Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
- Monitor TTV

TTD
Hanif, Diyah
 Shift Siang 15.00wib 19.30 wib
1. menghitung frekuensi pernapasan S:
2. memastikan kepatenan selang oksigen - Ny. S mengatakan nyaman dengan terapi oksigen yang
3. memberikan posisi duduk semi fowler diberikan
- Ny. S mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
19.00 wib yang diberikan
1. Mengukur TTV pasien
2. Menanyakan keluhan sesak napas pasien O:
- Terpasang nasal canul 3 L/menit
- Tidak ada pernapasan cuping hidung maupun retraksi
dinding dada
- TTV: TD 150/90 mmHg, N 90 x/ menit, RR 25 x/ menit,
S 36, 5 0C
A:
Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
- Monitor irama napas
- Monitor suara tambahan
- Monitor keluhan sesak napas
- Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
- Posisikan pasien sesuai kebutuhan
- Monitor TTV.
TTD
Dwi
 Shift 21.00wib 07.30 wib
Malam 1. menanyakan keluhan pasien S:
2. memberikan posisi semi fowler - Ny. S mengatakan sesak napasnya sudah berkurang
O:
- KU baik
05.00wib - TTV: TD 130/80 mmHg, N 80 x/ menit, RR 24 x/ menit,
1. Memonitor TTV pasien S 36, 1 0C
2. Menanyakan keluhan sesak napas pasien A:
Masalah belum teratasi
P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Berikan bantuan terapi napas bila diperlukan
- Posisikan pasien sesuai kebutuhan
TTD
Nevi
2. Penurunan curah Rabu, 29 Juli 08.30 wib S:
jantung 2020 - Menanyakan keluhan pasien - Ny. S mengatakan saat ini sudah tidak sesak tetpai terus-
berhubungan - Menanyakan tentang akivitas yang sudah menerus bersendawa
dengan  Shif Pagi mampu dilakukan klien - Ny.S mengatakan dadanya tidak sakit
Perubahan - Ny.S mengatakan hanya dikasur saja
volume 10.00 O:
sekuncup - Mengecek status pernafasan meliputi - Terpasang nasal canul 3 L/menit
irama, kecepatan, kedalaman, dan adanya - KU baik
suara tambahan - TTV: TD 160/100 mmHg, N 88 x/ menit, RR 24 x/ menit,
- Mengukur tekanan darah S 36, 7 0C
- Cappilary refill >2 detik
12.00 wib - Aktivitas klien tampak hanya di atas tempat tidur dan di
- Memotivasi pasien untuk tetap beraktivitas bant oleh keluarga
namun tidak berat - Pasien tampak kelelahan setiap kali bersendawa dan
- Mengecek cappilary refill pasien banyak berkeringat
A:
Masalah belum teratasi

P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Monitor kemampuan aktivitas klien
- Pantau TTV
- Motivasi klien untuk memperbanyak istirahat
TTD
Hanif, Diyah
 Shift Siang 14.00 wib S:
- Mengecek status pernafasan meliputi- Ny. S mengatakan lebih nyaman setengah duduk
- Ny.S mengatakan tidak sesak namun merasa lelah setelah
irama, kecepatan, kedalaman, dan adanya
suara tambahan banyak bersendawa
- Mengukur tekanan darah - Ny.S mengatakan sudah istirahat tetapi sering terbangun
- Mengecek cappilary refill pasien O:
- Memberikan obat Captopril 12,5 mg - Terpasang nasal canul 3 L/menit
- KU baik
16.00 - TTV: TD 160/100 mmHg, N 88 x/ menit, RR 24 x/ menit,
- Memberikan posisi semi fowler pada S 36, 7 0C
pasien - Cappilary refill >2 detik
- Aktivitas klien tampak hanya di atas tempat tidur dan di
bant oleh keluarga
- Pasien tampak kelelahan setiap kali bersendawa dan
banyak berkeringat

A:
Masalah belum teratasi

P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Monitor kemampuan aktivitas klien
- Pantau TTV
- Motivasi klien untuk memperbanyak istirahat
TTD
Dwi
 Shift 21.45 S:
Malam - Mengecek status pernafasan meliputi - Ny. S mengatakan banyak berkeringat dan badan terasa
irama, kecepatan, kedalaman, dan adanya lemas
suara tambahan O:
- Mengukur tekanan darah - Terpasang nasal canul 3 L/menit
- KU baik
22.00 - TTV: TD 130/80 mmHg, N 80 x/ menit, RR 24 x/ menit,
- Memberikan obat Captopril 12,5mg S 36, 1 0C
- Cappilary refill >2 detik
- Aktivitas klien tampak hanya di atas tempat tidur dan di
05.00 bant oleh keluarga
- Mengukur TTV - Pasien tampak kelelahan setiap kali bersendawa dan
banyak berkeringat
06.00
- Memberikan obat Captopril 12,5mg A:
Masalah belum teratasi

P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Moitor adanya nyeri dada
- Evaluasi kemampuan aktivitas klien
- Pantau TTV
- Motivasi klien untuk memperbanyak istirahat
TTD
Nevi
3. Resiko Rabu, 29 Juli 09.00 13.30 wib
ketidakstabilan 2020 - Menanyakan keluhan pasien S:
kadar glukosa - Menanyakan diit DM pasien - Ny. S mengatakan menghabiskan diit DM yang
darah  Shift Pagi disediakan separuh porsi
12.00 - Ny. S mengatakan merasa lebih baik daripada kemarin
- Pemberian insulin novorapid 8 unit setelah O:
makan - GDS pagi hasilnya 148 mg/dl
- Telah dilakukan tindakan pemberian insulin novorapid 8
unit setelah makan siang
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Cek GDS pagi hari
- Beri terapi insulin novorapid setelah makan 8 unit
- Kolaborasi diit DM dengan ahli gizi

TTD
Hanif, Diyah
 Shift Siang 17.00 19.30 wib
- Pemberian insulin novorapid 8 unit setelah S:
makan - Ny. S mengatakan tidak ada keluhan terkait dengan dm
- Mengukur TTV O:
- Telah dilakukan tindakan pemberian insulin novorapid 8
18.00 unit
- Menanyakan keluhan pasien - TTV: TD 150/90 mmHg, N 90 x/ menit, RR 25 x/ menit,
S 36, 5 0C
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Cek TTV
- Cek GDS pagi hari
- Monitor diit DM
TTD
Dwi
 Shift 05.00 07.30 wib
malam - Mengukur TTV S:
- Pasien mengatakan merasa lemas
07.00 O:
- Mengukur GDS - Pasien CM
- Memberikan terapi insulin novorapid 8 unit - KU baik
setelah makan - GDS 30 Juli 2020 yaitu 127 mg/dL

A:
Masalah belum teratasi
P:
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor vital sign sesuai program
- Berikan insulin sesuai program
TTD
Nevi
4. Kelebihan
volume cairan

Implementasi dan Evaluasi Hari ke-3


NO DIAGNOSA HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
1. Ketidakefektifan Kamis, 30 13.30 wib
pola napas Juli 2020 S:
berhubungan - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
dengan 08.00 Menanyakan keluhan pasien O:
Hiperventilasi Menghitung frekuensi pernapasan - Suara napas dikedua lapang paru vesikuler dan tidak ada
secret
- TTV: TD 130/90 mmHg, N 88 x/ menit, RR 22 x/ menit,
11.00 melakukan auskultasi suara napas, melihat ada S 36,7 0C
atau tidaknya retraksi dada A:
Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Monitor TTV

TTD
Hanif, Dwi
Kamis, 30 17.30 wib
Juli 2020 S:
- Ny. S mengatakan sudah tidak sesak, senang sudah bisa
15.00 memberikan posisi duduk semi fowler pulang
O:
17.00 Mengantar pasien pulang - TTV: TD 130/90 mmHg, N 80 x/ menit, RR 23 x/ menit,
S 36, 5 0C
A:
Masalah Ketidakefektifan pola napas teratasi
P:
- Hentikan intervensi
TTD
Nevi

2. Penurunan curah Kamis, 30 08.40 wib S:


jantung Juli 2020 - Menanyakan keluhan pasien - Ny.S mengatakan dada tidak nyeri
berhubungan - Menanyakan tentang akivitas yang sudah - Ny.S mengatakan tidak sesak nafas
dengan  Shift Pagi mampu dilakukan klien - Ny.S mengatakan saat ini badan lebih enak
Perubahan - Ny.S mengatakan belum banyak beraktivitas
volume 13.30 O:
sekuncup - Mengecek status pernafasan meliputi - Terpasang nasal canul 3 L/menit
irama, kecepatan, kedalaman, dan adanya - KU baik
suara tambahan - TTV: TD TD 130/90 mmHg, N 88 x/ menit, RR 22 x/
- Mengukur tekanan darah menit, S 36,7 0C
- Cappilary refill >2 detik

A:
Masalah belum teratasi

P:
- Monitor keluhan sesak napas
- Monitor kemampuan aktivitas klien
- Pantau TTV
- Motivasi klien untuk memperbanyak istirahat
TTD
Hanif, Dw
 Shift Siang 14.00 wib S:
- Mengecek status pernafasan meliputi - Ny. S mengatakan saat ini sudah tidak sesak tetpai terus-
irama, kecepatan, kedalaman, dan adanya menerus bersendawa
suara tambahan - Ny.S mengatakan dadanya tidak sakit
- Mengukur tekanan darah - Ny.S mengatakan hanya dikasur saja
- Mengecek cappilary refill pasien O:
- Memberikan obat Captopril 12,5 mg - Pasien sudah tidak terpasang oksigen
- KU baik
17.00 - TTV: TD TD 130/90 mmHg, N 80 x/ menit, RR 23 x/
- Melepas infus menit, S 36, 5 0C
- Mengantar pasien pulan - Cappilary refill >2 detik
A:
Masalah teratasi

P:
- Hentikan intervensi
TTD
Nevi
 Shift Pasien pulang Pasien pulang
Malam

3. Resiko Kamis, 30 09.30 13.30 wib


ketidakstabilan Juli 2020 - Menanyakan keluhan pasien S:
kadar glukosa - Menanyakan diit DM pasien - Pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang penyakit DM
darah  Shift Pagi O:
11.30 - KU baik
- Memberikan terapi insulin novorapid 8 - Telah diberikan terapi insulin novorapid 8 unit setelah
unit setelah makan makan
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor vital sign
- Berikan insulin sesuai indikasi

TTD
Hanif, Dwi
 Shift Siang 15.00 S:
- Menanyakan keluhan pasien - Ny. S mengatakan untuk saat ini kadar gula darahnya
- Menanyakan diit DM masih terkontrol dengan baik
17.00 O:
- Pemberian Injeksi insulin novorapid 8 unit - Telah diberikan injeksi insulin novorapid 8 unit setelah
setalah makan makan
- Pasien BLPL - KU baik

A: Masalah telah teratasi


P:
- Hentikan intervensi
TTD
Nevi

4. Kelebihan
volume cairan

Anda mungkin juga menyukai