Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT


DI UGD
RSUD BLAMBANGAN

Oleh :
Fani Mohamad Yunus
2017.04.006

Program Studi Profesi Keperawatan


Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Banyuwangi
2018
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : Fani Mohamad Yunus
NIM : 2017.04.006
JUDUL LP : Cedera Kepala Berat

Laporan pendahuluan dengan Cedera Kepala Berat di ruang UGD RSUD Blambangan telah di
setujui pada tgl dan disahkan oleh :

Banyuwangi, Juli 2018

Mahasiswa

( )

Pembimbing Klinik Pembimbing Institute

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian Cedera Kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan  traumatik  dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.  Cedera kepala atau
trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan
otak. (B.Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara penyakit
neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
(Smeltzer & Bare 2001).
2. Penyebab Cedera Kepala
1) Kecelakaan lalu lintas 
2) Jatuh
3) Trauma benda tumpul
4) Kecelakaan kerja
5) Kecelakaan rumah tangga
6) Kecelakaan olahraga
7) Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)
3. Manifestasi Klinis
1) Nyeri yang menetap atau setempat.
2) Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
3) Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat
di bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral
( cairan cerebros piral keluar dari telinga )
4) Minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
5) Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
6) Penurunan kesadaran.
7) Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 
8) Peningkatan TIK 
9) Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
10) Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
4. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam  berbagai aspek yang secara deskripsi
dapat dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala.
(IKABI, 2004).
1) Berdasarkan    mekanismenya    cedera  kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu
a. Cedera Kepala Tumpul.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas,
jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan decelerasi
yang menyebabkan  otak bergerak didalam    rongga kranial dan melakukan kontak
pada protuberas tulang tengkorak.  
b. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. (IKABI, 2004)
2) Berdasarkan morfologi cedera kepala
Cedera kepala menurut  (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
meliputi
a. Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit
kepala/scalp  terdiri dari lima  lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin,
connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum
terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap
tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada  lapisan ini.
Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka
perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.
b. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi
a) Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata
pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala.
Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang
kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending  dan
tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.
b) Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg
tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis
fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura
belum  menyatu dengan  erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi
pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural.
c) Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari
satu fragmen dalam satu area fraktur. 
d) Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar
yang langsung mengenai tulang kepala  dan  pada area yang kecal. Fraktur
impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada
duremater dan jaringan otak,  fraktur impresi dianggap bermakna terjadi,  jika
tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen
tulang yang sehat. 
e) Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang  terjadi pada dasar tulang
tengkorak,  fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang
merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan    letak
anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa  media dan
fraktur fossa posterior. Secara anatomi  ada perbedaan struktur di daerah basis
kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis
dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat
pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah
basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan
kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi
selaput otak (meningitis).
Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan  raccon eyes
sign  (fraktur  basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batle’s
sign  (fraktur basis kranii fossa media). Kondisi ini juga 9 dapat menyebabkan
lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman
(N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan saraf pendengaran
(N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi
pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya
dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak
menyebabkan  sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga,
jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada tanda bloody/
otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-tanda
bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan
kepala miring ke posisi yang sehat. 
c. Cedera kepala di area intrakranial
Menurut  (Tobing, 2011)  yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan
cedera otak difus Cedera otak fokal yang meliputi.
a) Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom
(EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara
tabula interna tulangtengkorak dan durameter. Epidural hematom dapat
menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval  lusid selama
beberapa  jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis
kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara
lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.
b) Perdarahan subdural akut atau subdural hematom  (SDH) akut
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang
terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil
dipermukaan korteks cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh
hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan 10
prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.
c) Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih
dari 3 minggu setelah trauma.  Subdural hematom kronik diawali dari SDH
akut dengan jumlah darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu
terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang
bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke
dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan
lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti
dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi
proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya
cairan hipertonis yang dilapisi membran semi permeabel. Jika keadaan ini
terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran
sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat
ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan
berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA  (transient ischemic
attack).disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti
kelemahan otorik dan kejang.
d) Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen
yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan
disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang
tengkorak,  tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat
trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih
dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal.
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain  adanya 11 penurunan
kesadaran. Derajat penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan
energi dari trauma yang dialami.
e) Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH)
Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal
baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki
ruang subarahnoit dan disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA).
Luasnya PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga
menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan
manifestasi edema cerebri.
3) Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera,  menurut  (Mansjoer, 2000)  dapat
diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi
a. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 – 15
1) Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.
2) Tidak ada kehilangan kesadaran
3) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5) Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala
b. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 – 13
Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang
sesuai dengan pernyataan yang di berikan
1) Amnesia paska trauma
2) Muntah
3) Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal)
4) Kejang
c. Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.
1) Penurunan kesadaran sacara progresif
2) Tanda neorologis fokal
3) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium (mansjoer, 2000)
5. Patofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi
jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat
pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan
(deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti
badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila
terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi
badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan
posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada
substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak
ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah)
pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi
hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil
yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio
serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh
perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan
dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan
karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral,
batang otak, atau dua-duanya.
6. Pathway

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan Terputusnya Jaringan otak rusak
kulit, otot dan vaskuler kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
tulang

Gangguan suplai -Perubahan outoregulasi


darah Resiko Nyeri -Odem cerebral
infeksi
-Perdarahan Iskemia
-Hematoma Kejang
Perubahan
Hipoksia
perfusi jaringan

Perubahan sirkulasi CSS 1.Bersihan jln.


Gangg. Neurologis
nafas
fokal 2.Obstruksi jln.
nafas
Peningkatan TIK Mual – muntah 3.Dispnea
Papilodema 4.Henti nafas
Pandangan kabur Defisit Neurologis 5. Perub. Pola
Penurunan fungsi
pendengaran nafas
Girus medialis lobus Nyeri kepala
temporalis tergeser
Gangg. persepsi Resiko tidak
sensori efektifnya jln. nafas
Resiko kurangnya
volume cairan
Herniasi unkus
Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata

Mesesenfalon Resiko injuri


tertekan Resiko gangg.
integritas kulit
Immobilisasi
Gangg. kesadaran Kurangnya
Cemas perawatan diri
7. Komplikasi Cidera kepala
1. Koma
2. Kejang/Seizure
3. Infeksi
4. Hilangnya kemampuan kognitif
5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson
8. Penatalaksanaan Klinik
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
B. KONSEP PENYAKIT
1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 N.I : Penurunan daya penciuman
 N.II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
 N.III, NIV, N.VI : Penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun,
perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.
 N.V : Gangguan mengunyah
 N.II, N.XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3
anterior lidah
 N.VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
 N.IX, N.X, N.XI jarang ditemukan
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
 Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan
mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar 
tanyakan pola makan?
 Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
 Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan  disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien
dari keluarga.
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan
atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid
jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/
luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi
penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
4. Farmakologi
Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30
mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama 23
jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam
waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson (bolus 5,4
mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam)
tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.
5. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari
kompresi korteks serebri
3. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak
4. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum
5. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos-coma)
6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien
7. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
8. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.
6. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan perfusi Dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji ulang tanda-tanda vital 1. Mengkai adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan
jaringan otak fungsi serebral membaik, klien dan status relirologis klien. potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
sehubungan dengan penurunan fungsi 2. Monitor tekanan darah, catat menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan
edema serebral. neurologis dapat adanya hipertensi sistolik secara ssp.
diminimalkan/sistabilkan teratur dan tekanan nadi yang 2. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti penurunan
. makin berat, obs, ht, pada klien tekanan darah distolik (nadi yang membesar) meupakan tanda
Kriteria hasil : yang mengalami trauma terjadinya peningkatan TIK, juga diikuti (yang berhubungan
 Mempertahankan multiple. dengan trauma kesadaran. Hipovolumia/ Ht (yang
tingkat kesadaran 3. Monitoe heart Rate, catat berhubungan denga trauma multiples) dapat mengakibatkan
biasanya/membaik, adanya bradikardi, takikardi kerusakan/ iskemik serebral.
fungsi kognitif dan atau bentuk disritmia lainya. 3. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan
motorik/sensorik, 4. Monitor pernafasan meliputi disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/
 Mendemonstrasikan pola dan ritme, seperti periode trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai
vital sign yang stabil apnea setelah kelainan jantung sebelumnya.
dan tidak ada tanda- hiperventilasi(pernafasan 4. Nafas tidak teratur menunjukkan adanya gangguan serebral/
tanda peningkatan cheyne-stokes). peningkatan TIK dan memerlukan intervensi lebih lanjut
TIK. 5. Kaji perubahan pada termasuk kemungkinan dukungan nafas buatan.
penglihatan (penglihatan kabur, 5. Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh kerusakan
ganda, lap. Pandang menyempit mikroskopik pada otak, merupakan konsekuensi terhadap
dan kedalaman persepsi. keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi.
6. Pertahankan kepala/ leher pada
posisi tengah/ pada posisi netral. 6. Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena
Sokong dengan handuk kecil/ jugularis dan menghambat aliran darah lain yang selanjutnya
bantal kecil. Hindari pemakaian akan meningkatkan TIK.
bantal besar pada kepala
7. Kolaborasi tinggikan kepala
pasien 15 – 45o sesuai indikasi/ 7. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga
yang dapat ditoleransi. mengurangi kongesti dan edema/ resiko terjadinya
8. Kolaborasi pemberian O2 peningkatan TIK.
tambahan sesuai indikasi. 8. Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan
9. Kolaborasi pemberian obat vasodilatasi dan vol darah serebral yang meningkatkan TIK.
sesuai indikasi : 9. Untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak
- Diuretik TIK. Menurunkan inflasi, yang selanjutnya menurunkan
- Steroid edema jaringan. Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat
- Analgetik sedang pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk
- Sedatif mencegah gangguan pernafasan. Untuk mengendalikan
kegelisahan agitas.
Resiko tinggi Dalam waktu 2x24 jam 1. Kaji faktor penyebab dari 1. Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji
peningkatan TIK yang diharapkan klien tidak situasi/ keadaan status neurologis/ tanda-tanda kegagalan untuk menentukan
berhubungan dengan terjadi peningkatan TIK individu/penyebab perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
desak ruang sekunder pada klien. koma/penurunan perfusi
dari kompresi korteks Kriteria Hasil : jaringan dan kemungkinan
serebri dari adanya  Klien tidak gelisah penyebab peningkatan TIK. 2. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara
perdarahan baik bersifat  Klien tidak mengeluh 2. Memonitor tanda-tanda vital dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah
intraserebral hematoma, nyeri kepala, mual- tiap 4 jam sistemik, penurunan dari autoreguler kebanyakan merupakan
subdural hematoma, dan mual dan muntah 3. Evaluasi pupil, amati ukuran, tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral.
epidural hematoma.  GCS 4,5,6 ketajaman, dan reaksi terhadap Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi

 Tidak terdapat cahaya. dengan peningkatan tekanan darah intrakranial. Adanya

papiledema. 4. Monitor temperatur dan peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea,

 TTV dalam batas pengaturan suhu lingkungan. merupakan tanda teradinya peningkatan TIK.

normal. 5. Pertahankan kepala/leher pada 3. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata
posisi yang netral, usahakan merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otal
dengan sedikit bantal. Hindari terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial
penggunaan bantal yang tinggi (okulomotorik) yang menunjukkan keseimbangan antara
pada kepala. parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya
6. Berikan periode istirahat antara merupakan kombinasi fungsi dari saraf cranial II dan III.
tindakan perawatan dan batasi 4. Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan
lamanya prosedur. kebutuhan metabolism dan O2 akan menunjang peningkatan
7. Kurangi rangsangan ekstra dan TIK/ICP (Intracranial Pressure).
berikan rasa nyaman seperti 5. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan
masase punggung, lingkungan penekanan pada vena juularis dan menghambat aliran darah
yang tenang. Sentuhan yang otak (menghambat drainase pada vena serebral), untuk itu
ramah, dan suasana/ dapat meningkatkan tekanan intracranial.
pembicaraan yang tidak gaduh. 6. Tindakan yang terus –menerus dapat meningkatkan TIK oleh
8. Cegah/hindarkan terjadinya efek rangsangan kumulatif.
valsava maneuver. 7. Memeberikan suasana yang tenang (colming effect)
9. Bantu klien jika batuk, muntah. mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat
10. Kaji peningkatan istirahat dan untuk mempertahankan TIK yang rendah.
tingkah laku. 8. Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal
11. Palpasi pada sehingga menghindari peningkatan TIK.
pembesaran/pelebaran bladder, 9. Aktivitas ini dapat meningkatkan intrathorakal/tekanan dalam
pertahankan drainase urine thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini
secara paten jika digunakan dan dapat meningkatkan tekanan TIK.
juga monitor terdapatnya 10. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan
konstipasi. TIK atau meberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu
12. Berikan penjelasan pada klien mengungkapakan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak
(jika sadar) dan keluarga tentang menurun dapat meningkatkan TIK.
sebab-sebab TIK meningkat. 11. Dapat meningkatkan respons otomatis yang potensial
13. Observasi tingkat kesadaran menaikkan TIK.
dengan GCS. 12. Meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan
14. Kolaborasi : klien dan mengurangi kecemasan.
Pemberian O2 sesuai indikasi. 13. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan
15. Kolaborasi untuk tindakan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.
operatif evakuasi darah dari 14. Mengurangi hipoksemia, dimana dapat meningkatkan
dalam intracranial. vasodilatasi serebral, volume darah, dan menaikkan TIK.
16. Berikan cairan intravena sesuai 15. Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah dilakukan bila
indikasi. kemungkinan terdapat tanda-tanda deficit neurologis yang
17. Berkan obat osmosis diuretic menandakan peningkatan intrakranial.
contohnya : manitol, furoscide. 16. Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk mengurangi
18. Berikan steroid contohnya : edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah,
dexamethason, methyl tekanan darah dan TIK.
prednisolon. 17. Diuretik mungkin diugunakan pada fase akut mengalirkan air
19. Berikan analgesic narkotik dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan TIK.
contoh : kodein. 18. Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi
20. Berikan antipiretik contohnya : edema jaringan.
asetaminofen. 19. Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini
21. Monitor hasil laboratorium berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan
sesuai dengan indikasi seperti tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
prothrombin, LED. 20. Mengurangi atau mengontrol hari dan pada metabolisme
serebral/ oksigen yang diinginkan.
21. Mmebantu memberikan informasi tentang efektifitas
pemberian obat.

Tidak efektifnya pola Dalam waktu 3x24 jam 1. Berikan posisi yang nyaman, 1. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi
napas sehubungan setelah intervensi biasanya dengan peninggian paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
dengan depresi pada diharapkan adanya kepala tempat tidur. Balik kesisi 2. Distress pernafasan dan perubahan pada tanda-tanda vital
pusat napas di otak. peningkatan, pola nafas yang sakit. Dorong klien untuk dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau
kembali efektif. sebanyak mungkin. dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan denga
Kriteria Hasil : 2. Observasi fungsi pernafasan, hipoksia.
 Memperlihatkan dispnea, atau perubahan tanda- 3. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan
frekuensi pernafasan tanda vital. kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
yang efektif 3. Jelaskan pada klien bahwa 4. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan
 Mengalami tindakan tersebut dilakukan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
perbaikan pertukaran untuk menjamin keamanan. 5. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang
gas-gas pada paru, 4. Jelaskan pada klien tentang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ ansietas. Ventilator
adaptif mengatasi etiologi/ factor pencetus adanya yang memiliki alarm yang bias dilihat dan didengar misalnya
faktor-faktor sesak atau kolaps paru-paru. alarm kadar oksigen, tinggi/ rendahnya tekanan oksigen.
penyebab. 5. Pertahankan perilaku tenang, 6. Kantung resusitasi/ manual ventilasi sangat berguna untuk
bantu klien untuk kontrol diri mempertahankan fungsi pernafasan jika terjadi gangguan
dengan menggunakan pada alat ventilator secara mendadak.
pernafasan lebih lambat dan 7. Melatih klien untuk mengatur nafas seperti nafas dalam, nafas
dalam. Periksalah alarm pada pelan, nafas perut, pengaturan posisi, dan teknik relaksasi
ventilator sebelum difungsikan. dapat membantu memaksimalakn fungsi dan system
Jangan mematikan alarm. pernafasan.
6. Taruhlah kantung resusitasi 8. Memperhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan
disamping tempat tidur dan perawat dalam memeberikan tindakan pada penyakit primer
manual ventilasi untuk sewaktu- setelah menilai hasil diagnostik dan menyediakan sebagai
waktu dapat digunakan. cadangan.
7. Bantulah klien untuk 9. Kolaborasi denga tim kesehatan lain untuk mengevaluasi
mengontrol pernafasan jika pebaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
ventilator tiba-tiba terhenti.
8. Perhatikan letak dan fungsi
ventilator secara rutin.
Pengecekan konsentrasi
oksigen, memeriksa tekanan
oksigen dalam tabung, monitor
manometer untuk menganalisis
batas/ kadar oksigen. Mengkaji
tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer.
9. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain : Denag dokter,
radiologi, dan fisioterapi.
Pemberian antibiotik. Pemberian
analgesic. Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Tidakefektifnya Dalam waktu 3x24 jam 1. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) 1. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan,
kebersihan jalan napas diharapkan terdapat kelancaran jalan napas. bronchospasme atau masalah terhadap tube.
sehubungan dengan perilaku peningkatan 2. Evaluasi pergerakan dada dan 2. Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi
penumpukan sputum keefektifan jalan nafas. auskultasi dada (tiap 1 jam ). pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan
Kriteria hasil : 3. Lakukan pengisapan lendir sputum.
 Suara napas bersih dengan waktu kurang dari 15 detik 3. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi
 Tidak terdapat suara bila sputum banyak. untuk mencegah hipoksia.
sekret pada selang 4. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 4. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan
dan bunyi alarm jam. memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.
karena pe-ninggian
suara mesin
 Sianosis tidak ada.
Gangguan pemenuhan Dalam waktu 3x24 jam 1. Berikan penjelasan tiap kali 1. Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan
ADL sehubungan dgn diharapkan kebutuhan melakukan tindakan pada pasien. kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran
penurunan kesadaran dasar pasien dapat ter- 2. Beri bantuan untuk memenuhi penuh atau menurun.
(soporos-coma) penuhi secara adekuat. kebersihan diri. 2. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi,
Kriteria hasil : 3. Berikan bantuan untuk memenuhi membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan
 Kebersihan terjaga kebutuhan nutrisi dan cairan. kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
 Kebersihan 4. Jelaskan pada keluarga tindakan perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi
lingkungan ter- jaga yang dapat dilakukan untuk dan keindahan.
 Nutrisi terpenuhi menjaga lingkungan yang aman 3. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang
sesuai dengan dan bersih. harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi.
kebutuha 5. Berikan bantuan untuk memenuhi Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori,

 Oksigen adekuat. kebersihan dan keamanan ling- dan waktu.


kungan. 4. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-jaga hubungan
klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat
memahami peraturan yang ada di ruangan.
5. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.
Kecemasan keluarga Dalam waktu 3x24 jam 1. Bina hubungan saling percaya. 1. Untuk membina hubungan terapeutik perawat-keluarga.
sehubungan keadaan diharapkan kecemasan 2. Beri penjelasan tentang semua Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa
yang kritis pada pa-sien. keluarga dpt berkurang prosedur dan tindakan yang akan diperhatikan.
Kriteria Hasil : dilakukan pada pasien. 2. Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan.
 Ekspresi wajah tidak 3. Berikan dorongan spiri-tual untuk Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
menunjang adanya keluarga. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.
kece-masan. 3. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan
 Keluarga mengerti meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi
cara berhubungan krisis.
dgn pasien.
 Pengetahuan
keluarga me-ngenai
keadaan, pengobatan
dan tindakan
meningkat.
Nyeri akut yang Dalam waktu 3x24 jam 1. Jelaskan dan bantu klien dengan 1. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan
berhubungan dengan diharapkan nyeri tindakan pereda nyeri nonfarmakologi lainya telah menunjukkan keefektifan dalam
trauma jaringan dan berkurang/ hilang. nonfarmakologi dan non-invasif. mengurangi nyeri.
refleks spasme otot Kriteria Hasil : 2. Ajarkan relaksasi : Teknik- 2. Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan O2
sekunder.  Secara subjektif teknik untuk menurunkan oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya.
melaporkan nyeri ketegangan otot rangka, yang 3. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
berkurang atau dapat apat menurunkan intensitas menyenangkan.
diadaptas nyeri dan juga tingkatkan 4. Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga akan
 Dapat relaksasi masase. meningkatkan kenyamanan.
mengidentifikasi 3. Ajarkan metode distraksi selama 5. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
aktivitas yang nyeri akut. objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan
meningkatkan atau 4. Berikan kesesmpatan waktu melakukan intervensi yang tepat.
menurunkan nyeri istirahat bila terasa nyeri dan 6. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan
 Klien tidak gelisah. berikan posisi yang nyaman berkurang.
misalnya ketika tidur,
belakangnya dipasang bantal
kecil.
5. Tingkatkan pengetahuan tentang
penyebab nyeri dan respons
motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgesic untuk
mengkaji efektivitasnya serta
setiap 1-2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1-2 hari.
6. Kolaborasi dengan dokter,
pemberian analgeik.
Resiko tinggi gangguan Dalam waktu 3x24 jam 1. Kaji fungsi motorik dan sensorik 1. Untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
integritas kulit diharapkan gangguan pasien dan sirkuasi perifer 2. Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
sehubungan dengan integritas kulit tidak 2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : 3. Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi
immobilisasi, tidak terjadi palpasi pada daerah yang tertekan. ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam
adekuatnya sirkulasi Kriteria Hasil : 3. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi
perifer.  Tidak ada tanda- Berikan posisi dalam sikap maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya
tanda inflamasi anatomi dan gunakan tempat kaki masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang
 CRT < 2 detik untuk daerah yang menonjol. menonjol guna mengurangi penekanan yang mengakibatkan
4. Pertahankan kebersihan dan lesi kulit.
kekeringan pasien : massage 4. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi
dengan lembut di atas daerah yang kerasakan kulit.
menonjol setiap 2 jam sekali. 5. Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga
5. Pertahankan alat-alat tenun tetap kebersihan kulit.
bersih dan tegang. 6. Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.
6. Kaji daerah kulit yang lecet untuk 7. Untuk mencegah bertambah luas kerusakan kulit.
adanya eritema, keluar cairan
setiap 8 jam.
7. Berikan perawatan kulit pada
daerah yang rusak / lecet setiap 4 -
8 jam dengan menggunakan
H2O2.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M. E. (2007).
Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.
Hudak & Gallo. (2006).
Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.
Price and Wilson. (2008).
Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta :
EGC.
Suzanne CS & Brenda GB. (2007).
Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif. (2008).
Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan. Jakarta :
Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C. (2010).
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta : EGC