SERTIFIKAT ASURANSI

Ikhtisar Pertanggungan
No. : TFAG-0000063357 1

PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA, TBK menyatakan bahwa dengan tunduk kepada Syarat dan
Ketentuan yang dijabarkan dalam Polis ini dan semua endorsemen beserta klausul-klausul yang
melekat padanya, Obyek Pertanggungan yang dijabarkan pada dokumen ini telah dijamin. Jaminan
berlaku selama dalam periode asuransi yang tertera di bawah ini.

Ketentuan Polis Wording Polis Lifestyle Protection PT Asuransi Adira Dinamika,

Tbk (Ref. : AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020), selanjutnya disebut
KETENTUAN POLIS)

Nama Tertanggung Indra Purnama

Alamat

Periode Asuransi* Dari 07/04/2020 Hingga 07/04/2021

(pada pukul 12.00 siang waktu setempat)
* Jaminan asuransi akan dimulai saat barang telah diterima oleh Tertanggung

Obyek Pertanggungan ● Jenis barang : Samsung Galaxy A20s 4 64 RAM

● Tipe
● No IMEI/ Serial No.
● Tanggal pembelian
● No Invoice
Pembelian
4GB ROM 64GB GARANSI RESMI
SEIN Hitam
: Samsung Galaxy A20s 4 64 RAM
4GB ROM 64GB GARANSI RESMI
SEIN Hitam
:
: 04/04/2020
: INV/20200404/XX/IV/515253016

Kondisi Obyek Pertanggungan
● Obyek Pertanggungan dalam kondisi baru (brand new) dan
dibeli secara online melalui Tokopedia
● Segel garansi dan stiker segel dalam keadaan utuh
● Merk dan tipe sesuai yang tercantum pada Obyek
Pertanggungan
● Merupakan barang orisinil, sesuai standar pabrikan, tidak
dimodifikasi (tidak ada penggantian suku cadang)
● Memiliki jaminan resmi dari pabrikan dan/atau distributor
dan bukan merupakan produk refurbish dan/atau pasar
gelap
Nilai Pertanggungan (Rp.)** 2,282,000
** merupakan batas tanggung jawab maksimum dari Penanggung
2

Premi Asuransi (Rp.) 46,000

Luas Jaminan Kehilangan dan/atau Kerusakan pada Obyek Pertanggungan

akibat :
● Kebakaran, Sambaran Petir, Ledakan; atau
● Kerusuhan, atau
● Pencurian; atau
● Kerusakan Yang Tidak Terduga

Batas Wilayah Jaminan Di dalam wilayah Negara Republik Indonesia

Pengecualian Sesuai Syarat dan Ketentuan yang diatur di dalam KETENTUAN

POLIS

Metode Penggantian Kerugian ● Kondisi: Kerusakan sebagian (bagian dari Obyek

Pertanggungan yang rusak masih dapat dipulihkan ke
kondisinya semula)
Metode Penggantian: Biaya perbaikan dari bagian yang
rusak

● Kondisi: Kehilangan atau Kerusakan Total (Biaya perbaikan

melebihi harga baru barang sejenis saat terjadinya kerugian)
Metode Penggantian: Harga barang baru saat terjadinya
kerugian/kerusakan dikurangi depresiasi sebesar 1% per
bulan

Risiko Sendiri*)  10% dari Nilai Klaim, minimum Rp. 100.000,- untuk kerusakan
sebagian
 10% dari Nilai Klaim, minimum Rp. 150.000,- untuk kerusakan
total
 10% dari Nilai Klaim untuk kehilangan akibat Pencurian
*) adalah jumlah yang harus ditanggung sendiri oleh Tertanggung untuk setiap klaim yang diajukan

Prosedur Klaim ● Tertanggung sesegera mungkin atau maksimum 3 x 24 jam

melaporkan kejadian klaim yang menimbulkan kerugian
● Melengkapi dokumen-dokumen berikut, maksimal 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak Pelaporan klaim:
- Formulir Klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani
- Salinan (foto copy) dari Identitas Tertanggung yang masih
berlaku
- Bukti pembelian barang asli di Tokopedia
- Faktur penjualan dari penjual/seller
- Bukti Analisa teknis dan penawaran perbaikan dari service
center resmi (untuk klaim kerusakan);
 - Laporan kepolisian (untuk klaim kehilangan)

● Pembayaran ganti rugi akan dilakukan oleh Penanggung

apabila klaim yang diajukan oleh Tertanggung sesuai dengan
Syarat dan Ketentuan yang diatur dalam Polis Induk ini
● Maksimum pembayaran ganti rugi setinggi-tingginya tidak
akan melebihi Nilai Pertanggungan
● Tertanggung wajib mengirimkan barang, suku cadang,
komponen, perlengkapan lain dan/atau barang yang telah
menjadi barang bekas klaim (salvage) kepada Penanggung
sebelum Penanggung melakukan pembayaran klaim.

Penanggung PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA, TBK

Untuk dan atas nama

PT. Asuransi Adira Dinamika, Tbk

www.asuransiadira.co.id

Catatan: ● Dokumen ini diterbitkan melalui komputer. Tanda tangan tidak diperlukan lagi.
● Apabila ada ketentuan yang berbeda dalam Ketentuan Polis dengan yang diatur dalam Sertifikat ini, maka yang
akan berlaku adalah Ketentuan yang diatur dalam Sertifikat ini.
● Polis Anda yang dalam bentuk hardcopy tersedia di Customer Service PT Asuransi Adira Dinamika, Tbk. Untuk
kemudahan, Anda dapat juga mencetak Polis tersebut.

PENTING :
Untuk memudahkan Anda dalam pengurusan klaim, segera informasikan nomor IMEI (handphone, iphone, pad) atau Serial
Number/ nomor lainnya yang menunjukkan identitas dari barang elektronik Anda ke 021-5020-0879 atau dengan mengakses
tautan dalam email yang dikirimkan oleh service@fuse.co.id.

PT. Asuransi Adira Dinamika, Tbk merupakan perusahaan asuransi umum yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
LIFESTYLE PROTECTION
Policy Wording

AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020 Hal. 1 dari 17

Welcome to Adira Selamat Datang di Adira

Please read Your Policy carefully to make sure that it meets Anda diharapkan membaca Polis Anda dengan seksama
Your needs. untuk memastikan bahwa Polis Anda telah memenuhi
kebutuhan Anda.

All words and/or phrases printed bold in this document are Semua kata dan/atau frase dalam dokumen ini yang dicetak
defined terms and have special meaning. tebal adalah istilah definisi dan arti khusus.

Please note, only those sections shown as covered in Your Harap diperhatikan bahwa bagian-bagian yang diasuransikan
Policy Schedule are Insured. adalah hanya yang disebutkan pada Ikhtisar Pertanggungan
sebagai bagian yang dijamin.

Your Policy is a legal document and You should keep it in a Polis Anda merupakan dokumen hukum dan Anda
safe place. diharapkan menyimpannya di tempat yang aman.

AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020 Hal. 2 dari 17

LIFESTYLE PROTECTION
I. Insuring Agreement
I.1. Our Agreement
1.1.1. You have applied to Adira for this
insurance and disclose material facts;
1.1.2. You have paid or agreed to pay to Adira
the premium shown in Your Policy
Schedule;
1.1.3. Your Policy and the information You
have given to Us form a contract
between You and Adira;
1.1.4. On this basis, Adira will insure You as
set out in Your Policy during each
Period of Insurance for which we have
accepted Your Premium, subject always
to the terms and conditions of Your
Policy.
I.2. Definition
You, Your, Insured¸ is the rightful owner of the
Insured Goods or purchasing the Insurance
Cover .
ATM means automatic bank teller machine
including for cash withdrawal, non-cash
transaction, and cash deposit machine.
Tempest is a weather phenomenon caused by
the activities of the atmosphere that affects to
considerably wide area of land with movement
of air at a minimum velocity of 55 kilometer per
hour which may be accompanied by heavy rain,
thunder, and/or lightning.
Valuables mean jewelry, items of gold, silver or
other precious metals, watches, works of art,
curios, precious stone.
Insured Goods means goods purchased and
owned by You, listed in Your Policy Schedule
during the Period of Insurance and not excluded
in the Policy.
Replacement Cost is the sum that Adira will pay
to replace Insured Goods that stolen or the
damage is beyond repair. Replacement Cost in
any case shall not be more than market value at
the time when loss occurred or Purchased Price,
whichever is lower.
Repair Cost is the amount payable for service
and spare parts rendered by approved repairer
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
ASURANSI PERLINDUNGAN GAYA HIDUP
I. Kesepakatan Berasuransi
1.1. Kesepakatan Bersama
1.1.1. Anda telah mengajukan permohonan penutupan
asuransi kepada Adira dan mengungkapkan fakta-
fakta material;
1.1.2. Anda telah membayar atau setuju untuk
membayar kepada Adira premi asuransi yang
tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan Anda;
1.1.3. Polis Anda dan informasi yang telah Anda
sampaikan kepada Kami merupakan kontrak
antara Anda dan Adira;
1.1.4. Berdasarkan hal-hal diatas, Adira akan
memberikan perlindungan kepada Anda seperti
dijelaskan di dalam Polis Anda selama Periode
Asuransi dimana Kami telah menerima
pembayaran Premi dari Anda, dengan tunduk
kepada syarat dan ketentuan Polis.
1.2. Definisi
Anda, Tertanggung, adalah pemilik sah dari
Barang yang Diasuransikan atau pembeli
Jaminan Asuransi.
ATM adalah Mesin Tarik Tunai baik untuk
penarikan tunai, transaksi non-tunai, maupun
setoran tunai.
Badai adalah fenomena cuaca yang diakibatkan
oleh aktivitas atmosfir yang melanda daerah
yang cukup luas dengan tiupan angin kencang
berkecepatan minimum 55 kilometer per jam
yang kadang-kadang disertai hujan yang lebat,
guntur dan/atau sambaran petir.
Barang Berharga adalah perhiasan, barang terbuat
dari emas, perak atau logam berharga lainnya,
barang antik, karya seni, batu-batu berharga.
Barang yang Diasuransikan adalah barang yang
dibeli dan dimiliki oleh Anda, tercantum pada
Ikhtisar Pertanggungan selama Periode Asuransi
dan tidak dikecualikan dalam Polis.
Biaya Penggantian adalah jumlah yang Adira
bayarkan untuk mengganti Barang yang
Diasuransikan yang dicuri atau kerusakannya
tidak dapat diperbaiki. Biaya Penggantian tidak
boleh melebihi nilai pasar Barang yang
Diasuransikan pada saat terjadinya kerugian atau
Harga Pembelian, mana yang lebih rendah.
Biaya Perbaikan adalah biaya atas jasa perbaikan
dan penggantian suku cadang yang kami setujui
Hal. 3 dari 17
 to make Insured Goods functioned normally.
Bodily Injury means physical Bodily Injury that
can be medically ascertained caused solely by an
Accident independently, not caused directly or
indirectly by other events or pre-existing
conditions.
Market Price is a price actually given in current
market dealings.
Purchase Price means the price You paid to
Seller to purchase Insured Goods. Purchase
Price will be the sum insured in Section II –
Purchase Protection.
Policy Schedule means the schedule of benefits
and premiums as set forth in this Policy.
Insurer, Adira or Us means PT. Asuransi Adira
Dinamika.
ID Card means identification documents
authorized by Indonesian entity or authority
including Your Driving Licence.
Fire means Fire, including damage:
a) by anything used to extinguish a Fire;
b) by order of lawful authority to prevent
further spread of Fire;
but not including Fire caused by Earthquake or
Volcanic Eruption as defined in this section.
Accident means a sudden, violent, and
unexpected event which happens during the
Insurance Period and which must be the only
cause of Bodily Injury.
Liquid Damage means any deterioration or
destruction to Insured Goods caused directly by
an external, unexpected and accidental spillage
and/or immersion in any liquid substance that
impedes the Insured Goods from functioning
properly.
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
untuk memperbaiki fungsi dari Barang yang
Diasuransikan.
Cedera Tubuh adalah cedera fisik yang dapat
ditentukan secara medis disebabkan semata-
mata oleh Kecelakaan, tidak disebabkan secara
langsung maupun tidak langsung oleh kejadian
lain atau kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Harga Pasar adalah nilai yang dapat diperoleh
bilamana Barang yang Diasuransikan dijual di
pasar umum.
Harga Pembelian adalah harga yang Anda
bayarkan kepada Penjual untuk membeli Barang
yang Diasuransikan. Harga Pembelian akan
menjadi nilai pertanggungan dalam Jaminan
Bagian II – Perlindungan Terhadap Barang yang
Diasuransikan.
Ikhtisar Pertanggungan adalah ikhtisar manfaat
dan premi yang ditentukan dalam Polis ini.
Kami, Adira atau Penanggung adalah PT.
Asuransi Adira Dinamika.
Kartu Identitas adalah dokumen-dokumen
identifikasi diri yang diterbitkan oleh instansi
berwenang di Indonesia, termasuk Surat Izin
Mengemudi Anda.
Kebakaran adalah Kebakaran termasuk
kerusakan:
a) oleh apapun yang digunakan untuk
memadamkan api;
b) atas perintah otoritas yang berwenang
untuk mencegah penyebaran api yang lebih
besar.
tetapi tidak termasuk Kebakaran yang
disebabkan oleh Gempa Bumi atau Letusan
Vulkanis sebagaimana didefinisikan dalam
bagian ini.
Kecelakaan adalah Peristiwa atau kejadian diluar
kehendak yang muncul secara tiba-tiba,
merupakan suatu kekerasan dan tidak terduga
sebelumnya yang terjadi dalam Periode Asuransi
dan yang merupakan penyebab dari Cedera
Tubuh.
Kerusakan akibat Cairan adalah setiap
kehancuran atau kerusakan Barang yang
Diasuransikan yang diakibatkan secara langsung
oleh tumpahnya atau tercelupnya Barang yang
Diasuransikan ke dalam zat cair yang bersifat
eksternal dan tidak terduga, yang menghambat
Hal. 4 dari 17

Aesthetic Damage means damage that does not
affect the functionality of Insured Goods.
Accidental Damage means any destruction or
physical damage to Insured Goods caused
directly by an external, unexpected and
unforeseable cause.
Riots means an act of violence and disorder
prejudicial to public law and order such as
demonstration or labour strikes that end up in
chaos, malicious damage, civil commotion that
disrupt a community and require Police or
Military intervention to maintain public safety.
including damage caused by:
a. by lawful authorities acting to reduce or
minimize the consequences of a Riot;
b. looting (but not looting by Your employees or
anyone related to You).
Explosion means any sudden release of energy
resulting from the expansion of gases or vapour.
Thef means the felonious taking and removing
of Insured Goods with intent to deprive the
rightful owner of it without You or Your
Employee or Your Relatives assistance, consent
or cooperation.
Seller means where You purchased the Insured
Goods.
Insurance Period means the period of time You
are covered by this insurance from the effective
date to the expiration date which is determined
in the Policy Schedule issued to You or when the
Insured Goods is destroyed – whichever the first.
Policy including the enclosed endorsements (if
any) means this agreement between You and ,
by which We binds itself to You, by receiving
premium, to cover Your loss, which is
determined in the Policy Schedule issued to You.
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
fungsi dari Barang yang Diasuransikan.
Kerusakan Kosmetik adalah kerusakan yang
tidak mempengaruhi fungsi Barang yang
Diasuransikan.
Kerusakan Yang Tidak Terduga adalah setiap
kehancuran atau kerusakan fisik Barang yang
Diasuransikan yang diakibatkan secara langsung
oleh sebab yang bersifat eksternal, tidak
terduga, dan tidak dapat diperkirakan.
Kerusuhan adalah tindak kekerasan dan
kekacauan yang merugikan hukum dan
ketertiban umum seperti aksi demonstrasi atau
pemogokan pekerja yang berakhir rusuh,
perbuatan jahat, huru hara yang mengganggu
masyarakat dan dibutuhkan intervensi Polisi atau
militer untuk menjaga ketertiban umum.
Termasuk kerusakan yang diakibatkan:
a. oleh petugas berwenang yang bertindak
untuk mengurangi atau meminimalisir akibat
dari kerusuhan;
b. penjarahan (tetapi bukan penjarahan oleh
karyawan Anda ataupun orang lain yang
berhubungan dengan Anda).
Ledakan adalah setiap pelepasan tenaga secara
tiba-tiba yang disebabkan oleh mengembangnya
gas atau uap.
Pencurian adalah tindakan pengambilan Barang
yang Diasuransikan oleh pihak lain dengan tidak
sah dan umumnya disertai dengan kekerasan
atau ancaman kekerasan terhadap Anda atau
kerabat Anda tanpa bantuan, ijin, atau kerjasama
dari Anda atau orang yang bekerja untuk Anda
atau Keluarga Anda.
Penjual berarti pihak yang menjual Barang yang
Diasuransikan
Periode Asuransi adalah periode dimana Anda
dijamin oleh asuransi ini dimulai dari tanggal
awal berlakunya sampai tanggal berakhirnya,
sebagaimana ditentukan pada Ikhtisar
Pertanggungan yang diberikan kepada Anda atau
hingga Barang yang Diasuransikan musnah –
mana yang lebih dahulu terjadi.
Polis beserta endorsemen (bila ada) adalah
perjanjian antara Anda dengan Kami, dimana
Kami mengikatkan diri kepada Anda dengan
menerima sejumlah premi untuk menjamin
kerugian Anda, sebagaimana dinyatakan pada
Ikhtisar Pertanggungan yang diterbitkan untuk
Hal. 5 dari 17

Deductible means the first amount of any claim
that You are responsible for.
War means war, whether declared or not, or any
warlike activities, including the use of military
force by any sovereign nation to achieve
economic, geographic, nationalistic, political,
racial, religious or other ends.
II. Purchase Protection
II.1. Coverage
We will pay for the Repair Cost or Replacement
Cost for the physical loss or damage to the
Insured Goods as direct consequences of:
2.1.1. Fire, lightning, Explosion; or
2.1.2. Riots; or
2.1.3. Liquid Damage; or
2.1.4. Thef; or
2.1.5. Accidental Damage.
occured during Period of Insurance.
II.2. Limit of Liability
2.2.1. We will pay claim for Repair Cost if the
damage is repairable; or
2.2.2. In the case of Thef, damage beyond
repair, or the Repair Cost is estimated to
exceed Market Price at the time of loss,
we will pay Replacement Cost for total
loss claim that must not exceed Market
Price at the time loss occurred or
Purchased Price, whichever is lower.
II.3. Special Exclusions
We will not pay claim for loss or damage directly
or indirectly caused by or arising from:
2.2.1. Where warranty of any kind in place;
2.3.2. Covered in any other Insurance;
2.3.3. faulty or defective factory design,
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
Anda.
Risiko Sendiri adalah besaran biaya yang Anda
tanggung sendiri saat terjadi klaim.
Perang adalah peperangan, dimana
dideklarasikan atau tidak, atau kegiatan
peperangan lainnya, termasuk penggunaan
kekuatan militer oleh negara yang berkuasa
untuk mendapatkan kekuatan ekonomi, geografi,
nasionalisme, politik, rasial, religi, atau tujuan
lainnya.
II. Perlindungan Terhadap Barang yang
Diasuransikan
2.1. Lingkup Jaminan
Kami akan membayar Biaya Perbaikan atau
Biaya Penggantian bila Barang yang
Diasuransikan mengalami kerugian atau
kerusakan fisik yang secara langsung diakibatkan
oleh:
2.1.1. Kebakaran, petir, Ledakan; atau
2.1.2. Kerusuhan; atau
2.1.3. Kerusakan akibat Cairan; atau
2.1.4. Pencurian; atau
2.1.5. Kerusakan Tidak Terduga.
yang terjadi selama Periode Asuransi.
2.2. Batas Pembayaran Klaim
2.2.1. Kami akan membayar klaim sebesar
Biaya Perbaikan apabila kerusakan dapat
diperbaiki; atau
2.2.2 Dalam hal klaim Pencurian, kerusakan
yang tidak bisa diperbaiki, atau Biaya
Perbaikan diperkirakan melebihi Harga
Pasar pada saat terjadinya kerugian,
maka kami akan membayarkan Biaya
Penggantian sebesar nilai yang tidak
melebihi Harga Pasar saat terjadinya
kerugian atau Harga Pembelian, mana
yang lebih rendah.
2.2.3. Pengecualian Khusus
Kami tidak menjamin kerugian atau kerusakan
yang secara langsung maupun tidak langsung
disebabkan atau ditimbulkan oleh:
2.3.1. Dijamin oleh garansi apapun;
2.3.2. Diasuransikan pada Polis asuransi
lainnya;
2.3.3. kesalahan rancangan, bahan, dan
Hal. 6 dari 17
 materials or workmanship;
2.3.4. Aesthetic Damage, including but not
limited to accessories equipment such as
screen protectors, phone casing and any
additional equipment of a secondary
nature that does not tamper the function
of Insured Goods;
2.3.5. Its nature, leakage, loss of weight,
shrinkage, evaporation or contamination,
insect or vermin, wear and tear, rust,
mildew or any other gradually operating
cause;
2.3.6. mechanical or electrical breakdown or
derangement;
2.3.7. any process of cleaning or drying,
repairing, recharging power;
2.3.8. consequential loss of any and every kind
of data;
2.3.9. detention, seizure or confiscation by
customs or other officials;
2.3.10. transit by air, vessels or ships, mail or
post, trains or vehicles unless You carried
the Insured Goods during transit and not
put in the baggage, unless the transport
provider asked you to do so;
2.3.11. Theft from any unlocked and/or
unattended vehicle unless the loss is by
inflicting damage to the vehicle;
2.3.12. Lost, left behind, trick, hypnotic, other
losses due to unexplained or mysterious
disappearance;
2.3.13. pressure waves caused by aircraft or
other aerial devices travelling at sonic or
supersonic speeds;
2.3.14. You participate in Winter Sports or
Dangerous Sports.
GENERAL EXCLUSIONS
APPLY TO ALL COVERAGE
In any Coverage in Your Policy, Adira will not pay claim for
Theft or physical damage to Insured Goods directly or indirectly
caused by:
1. Your intentional or deliberate action or other people that
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
pembuatan dari pabrik;
2.3.4. Kerusakan Kosmetik, termasuk namun
tidak terbatas pada perlengkapan
aksesoris seperti pelindung layar,
pelindung telepon, dan perlengkapan
tambahan apapun yang tidak
mengurangi fungsi dari Barang yang
Diasuransikan;
2.3.5. sifat barang tersebut, kebocoran,
kehilangan berat, penciutan,
penguapan, kerusakan karena hewan
pengerat, serangga, aus, karat, lumut,
kerusakan yang terjadi secara gradual;
2.3.6. kegagalan atau kerusakan mekanik atau
elektrik;
2.3.7. proses pembersihan atau pengeringan,
perbaikan, pengisian ulang daya;
2.3.8. data dan segala bentuk kerugian
lanjutan dari hilangnya data;
2.3.9. penahanan, pengambil-alihan atau
penyitaan oleh bea cukai atau otorita
berwenang lainnya;
2.3.10. perjalanan melalui udara, kapal, surat,
kereta api atau kendaraan kecuali
Barang yang Diasuransikan dibawa
oleh Anda sepanjang waktu selama
dalam perjalanan dan tidak dimasukkan
dalam bagasi, kecuali diwajibkan oleh
pihak penyedia transportasi;
2.3.11. Pencurian dari kendaraan yang tidak
dikunci atau tidak diawasi kecuali
disertai dengan perusakan pada
kendaraan tersebut;
2.3.12. Hilang, tertinggal, tipuan, hipnotis, atau
hal lainnya yang tidak dapat dijelaskan
atau dibuktikan;
2.3.13. gelombang tekanan yang diakibatkan
oleh pesawat terbang atau alat
penerbangan lainnya yang melaju pada
kecepatan sonik atau supersonik;
2.3.14. Anda berpartisipasi dalam Olahraga
Musim Dingin atau Olahraga
Berbahaya.
PENGECUALIAN UMUM
YANG BERLAKU UNTUK SELURUH JAMINAN
ASURANSI
Di semua Jaminan dalam Polis Anda, Adira tidak
membayarkan klaim terhadap Pencurian atau kerusakan fisik
terhadap Barang yang Diasuransikan secara langsung
maupun tidak langsung disebabkan oleh:
1. Kesengajaan Anda atau orang lain dengan suruhan
Hal. 7 dari 17
 You instructed;
2. Embezzlement, vandalism, Theft, or intentional caused
committed by person that working for You;
3. Losses due to War, invasion, act of foreign enemy,
hostilities or warlike operations (whether War has been
declared or not), Civil War, rebellion, revolution,
insurrection, civil commotion, uprising, military or
usurped power, martial law, Terrorism, or the act of any
lawfully constituted Authority;
4. Losses due to the order of any government, public
authority, or customers’ officials;
5. Loss or damage caused by:
5.1. nuclear weapons, materials, components, waste or
fuel;
5.2. ionizing radiations or contamination by
radioactivity from any nuclear fuel or from any
nuclear waste from the combustion of nuclear fuel.
Solely for the purpose of this exclusion
“Combustion” shall include any self-sustaining
process of nuclear fission;
5.3. the radioactive toxic or explosive or other
hazardous properties of any explosive nuclear
assembly or component.
6. Absolute pollution or contamination;
7. Absolute Cyber exclusions means loss of or damage to any
programme(s), computer software or operating
system(s), programming instruction(s) or data arising out
of or resulting from any failure, malfunction, deficiency,
deletion, fault, virus, deletion or corruption or any loss of
use, reduction in functionality, cost, expense or liability
resulting therefrom.
Software loss includes, but is not limited to, loss or
damage resulting from any authorized or unauthorized
access in, of or to any computer, communication system,
file server, networking equipment, computer system,
computer hardware, data processing equipment,
computer memory, microchip, microprocessor (computer
chip), integrated circuit or similar device in computer
equipment, any program, computer software or operating
systems, programming instructions or data.
Virus means software, data or code that affects the
operation of functionality of any computer,
communications system, file server, networking
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
Anda.
2. Tindakan penggelapan, perusakan, Pencurian, atau
tindakan disengaja lainnya yang yang dilakukan oleh
orang yang bekerja untuk Anda;
3. Kehilangan atau kerusakan karena Perang, invasi,
tindakan musuh asing, pertempuran, atau operasi yang
serupa dengan Perang (baik Perang dinyatakan atau
tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
Terorisme, atau upaya melawan Pemerintahan yang
sah;
4. Tindakan penyitaan atau pencegahan masuk atau
keluar yang dilakukan oleh pihak berwenang termasuk
oleh petugas bea-cukai;
5. Kerugian atau kerusakan sebagai akibat dari:
5.1. senjata, bahan, komponen, limbah atau bahan
bakar nuklir;
5.2. radiasi ion atau pencemaran oleh radioaktif dari
bahan bakar nuklir atau dari limbah nuklir yang
berasal dari pembakaran bahan bakar nuklir.
Dalam pengecualian ini, kata ”Pembakaran”
termasuk proses yang timbul sendiri tanpa henti
dari pembelahan nuklir;
5.3. peledak beracun radioaktif atau materi-materi
berbahaya lainnya dari setiap konstruksi peledak
nuklir atau komponen nuklir lainnya.
6. Kerugian dari segala jenis pencemaran atau
kontaminasi;
7. Kerugian Siber yaitu kerugian atau kerusakan kepada
setiap program, perangkat lunak komputer atau sistem
operasi, program perintah atau data yang timbul dari
atau sebagai akibat dari setiap kegagalan, kegagalan
pemakaian, kekurangan, penghapusan, kesalahan,
virus, penghapusan atau korupsi data atau kerugian
lain karena penggunaan, pengurangan dalam hal
fungsi, biaya, pengeluaran atau tanggung gugat yang
mengakibatkan hal tersebut.
Kerugian perangkat lunak termasuk, tapi tidak terbatas
pada, kerugian atau kerusakan sebagai akibat dari
setiap otorisasi yang tidak sah atau tidak ada otorisasi
dalam mengakses, komputer atau kepada setiap
komputer, sistem komunikasi, server file, peralatan
jaringan, sistem komputer, peranti keras dari komputer,
peralatan untuk memproses data, memory komputer,
microchip, microprocessor, aliran yang terintegrasi atau
peralatan yang serupa dalam peralatan komputer,
setiap program, peranti lunak komputer atau sistem
operasi, perintah untuk program atau data.
Virus berarti piranti lunak, data atau kode yang
mempengaruhi pengoperasian atau kemampuan fungsi
dari komputer, sistem komunikasi, server, peralatan
Hal. 8 dari 17
 equipment, computer system, computer hardware, data
processing equipment, computer memory, microchip,
microprocessor (computer chip), integrated circuit or
similar device in computer equipment, program,
computer software or operating systems, programming
instructions or data including, but not limited to, any
destructive program, computer code, computer virus,
worm, logic bomb, denial of service attack, smurf attack,
vandalism, trojan horse or any other data introduced into
any electronic system causing deletion, destruction,
degradation, corruption, malfunction or compromise of
or to data, software or electronic Business systems.
CLAIM PROCEDURE
In Case of Claim, You Must:
1. Must notify Us within 3 (three) working days of the
Incident;
2. You shall complete and return any necessary documents
including but not limited to claim forms, Police report,
notices, and any other documents We may ask You to
provide;
3. The claims form and supporting documents must be
returned to Us within 30 (thirty) calendar days from the
date when the claim was first being notified to Us.
4. You must:
4.1. avoid any attempt to repair Insured Goods;
4.2. avoid the use of any repairer of Your own choice
for the repair of the Insured Goods;
4.3. notify Us of any other insurance You have that may
cover the loss or damage. Also, You need to advise
Us for third party that possibly responsible to Your
loss or damage.
5. Documents required in Claim Submission :
- Completed Claim form;
- Purchasing Invoice
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
jaringan kerja, sistem komputer, Perangkat keras
komputer, peralatan pemrosesan data, memori
komputer, mikrocip, prosesor mikro (chip komputer),
sirkuit terpadu atau atau pelengkapan sejenis dalam
peralatan komputer, program, piranti lunak komputer
atau sistem pengoperasian, instruksi pemrograman
atau data termasuk tetapi tidak terbatas pada program
perusak, kode komputer, virus komputer, worm, logic
womb, serangan penolakan layanan, smurf attack,
perusak, Trojan Horse atau data lainnya yang
dimasukkan ke dalam sistem elektronik yang
menyebabkan penghapusan, perusakan, penghancuran,
penurunan kemampuan, perubahan, kegagalan fungsi
atau hal-hal yang merugikan dari atau atas data,
peranti lunak atau sistem bisnis elektronik.
PROSEDUR KLAIM
Kewajiban Anda Saat Klaim:
1. Memberitahu Kami dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak
tanggal terjadinya kehilangan atau kerusakan;
2. Anda harus mengisi dan mengembalikan dokumen yang
diperlukan termasuk namun tidak terbatas pada
formulir klaim, laporan Polisi, pemberitahuan, dan
dokumen lainnya yang Kami minta kepada Anda untuk
disediakan;
3. Formulir klaim dan dokumen pendukung harus
dikembalikan kepada Kami dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak pemberitahuan pertama atas klaim
yang terjadi kepada Kami.
4. Anda berkewajiban untuk:
4.1. menghindari upaya untuk memperbaiki sendiri
Barang yang Diasuransikan;
4.2. tidak menggunakan jasa perbaikan berdasarkan
pilihan Anda sendiri untuk memperbaiki Barang
yang Diasuransikan;
4.3. memberitahukan kepada Kami mengenai adanya
asuransi lain yang menjamin kerugian atau
kerusakan yang terjadi. Juga memberi-tahukan
kepada Kami kemungkinan pihak ketiga yang
bertanggung jawab atas kerugian atau kerusakan
yang Anda alami.
5. Dokumen-dokumen yang dibutuhkan dalam Pengajuan
Klaim :
- Formulir Klaim yang telah dilengkapi;
- Invoice Pembelian
- Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Klaim
Hal. 9 dari 17
 - Police Report for Theft Claim;
Other documents (if necessary) which will be
communicated further
6. Adira will pay the claim within 30 (thirty) calendar days
from:
6.1. The day when Adira and You agreed on the amount
of payable claim;
6.2. The verdict of Alternative Dispute Resolution if both
parties settling the dispute in the Alternative Dispute
Resolution
6.3. The final court decision if both parties settling the
dispute in Court
GENERAL CONDITIONS
APPLY TO ALL INSURANCE COVERS
1. Policy Interpretation
1.1. Titles of paragraphs or clauses in this Policy are
merely for reference purposes and will not limit,
expand, or otherwise affect the provisions to
which they relate;
1.2. Words and expressions in the singular include
references to the plural and vice versa;
1.3. Words that are not specifically defined in this
Policy have the meaning ordinarily attributed to
them.
2. Duty of Disclosure
You are obliged to:
2.1. disclose any material facts, i.e. any information,
description, circumstances and facts which may
influence our decision in accepting or declining
Your insurance proposal and in charging a
premium rate on it should the proposal be
accepted;
2.2. make true statements about the matters relating
to insurance contract, all the time during pre-
contract through the entire of the Period of
Insurance
2.3. If You fail to meet the requirements number 2.1
and 2.2 above, Adira shall not be liable to
indemnify any loss and shall be entitled to
terminate this insurance and retain the Premium
2.4. Condition in number 2.3 above inapplicable for
non-disclosure or misrepresentation of material
facts that are known to Adira, but We did not
exercise our rights to terminate the insurance
within 30 (thirty) calendar days after We become
aware of such breach.
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
Pencurian;
Dokumen lainnya (apabila diperlukan) yang akan
diinformasikan lebih lanjut.
6. Adira akan membayar klaim paling lama 30 (tigapuluh)
hari kalender sejak:
6.1. Adira dan Anda menyepakati jumlah klaim yang
harus dibayar.
6.2. Putusan ditetapkan oleh lembaga alternatif
penyelesaian sengketa terkait.
6.3. Putusan pembayaran klaim yang berkekuatan
hukum tetap (inkracht) dalam putusan pengadilan.
KETENTUAN UMUM
YANG BERLAKU UNTUK SELURUH JAMINAN
ASURANSI
1. Penafsiran Polis
1.1. Judul-judul pada ayat atau ketentuan di dalam
Polis ini hanya untuk rujukan dan tidak akan
membatasi, memperluas, atau mempengaruhi
ketentuan-ketentuan yang terkait dengannya;
1.2. Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam bentuk
tunggal termasuk rujukan untuk bentuk jamak
dan sebaliknya;
1.3. Kata-kata yang tidak didefinisikan secara khusus
dalam Polis ini memiliki arti yang lazimnya
diberikan untuk kata-kata tersebut.
2. Kewajiban Untuk Mengungkapkan Fakta
Anda wajib:
2.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi,
keterangan, keadaan dan fakta yang dapat
mempengaruhi pertimbangan Kami dalam
menerima atau menolak dan/atau dalam
menetapkan suku Premi apabila Kami menerima
Permohonan Penutupan Asuransi Anda;
2.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal
yang berkaitan dengan kontrak asuransi; yang
disampaikan baik pada waktu pembuatan
perjanjian asuransi maupun selama Periode
Asuransi
2.3. Jika Anda tidak melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam nomor 2.1 dan 2.2
diatas, Adira tidak wajib membayar kerugian yang
terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan
serta tidak mengembalikan premi asuransi
2.4. Ketentuan pada nomor 2.3 diatas tidak berlaku
dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan
atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut
telah diketahui oleh Adira, namun Kami tidak
mempergunakan hak Kami untuk menghentikan
pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
Hal. 10 dari 17

3. Alteration and Assignment
No change in, modification of, or assignment of interest
under this Policy shall be effective except when made by
an endorsement issued by Us and made a part of this
Policy.
4. Premium Payment
4.1. Notwithstanding anything to the contrary in the
provision of Article 257 of the Commercial Code
(Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and
subject to provisions as stipulated in paragraph
4.4. below, it is a condition precedent to liability
under this Policy, that any premium due must
have been paid to and actually received in full by
Us:
a. if the Period of Insurance is 30 (thirty)
calendar days or more, payment of premium
must be made within the grace period of 30
(thirty) calendar days starting from the
inception date of the Policy;
b. if the Period of Insurance is less than 30
(thirty) calendar days, payment of premium
must be made within the Period of Insurance
specified in the Policy.
4.2. Premium payment may be made by cheque, giro,
transfer or other means as agreed between Us
and You.
4.3. We shall be deemed as having received the
premium payment at the time when:
a. the premium is credited into our bank
account; or
b. We have agreed in writing on the settlement
of the said premium.
4.4. In the event of the premium is not paid in the
manner and within the time stipulated above, this
Policy shall be automatically terminated without
issuing cancellation endorsement starting from
the expiry of the grace period and Adira shall be
discharged from any liability there from. However,
You shall remain obliged to pay the time on risk
premium for the insurance period already lapsed
amounting to 20% (twenty percent) of the annual
premium.
4.5. Should there be any loss covered by this Policy
during the grace period as stated in paragraph 4.1.
and 4.2. above, Adira shall only be liable for such
loss if You pays the premium within that grace
period.
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
kalender setelah Kami mengetahui pelanggaran
tersebut.
3. Perubahan dan Pengalihan
Perubahan, modifikasi, atau pengalihan hak berdasarkan
Polis ini hanya akan berlaku efektif jika dibuat dengan
endosemen yang diterbitkan oleh Kami dan menjadi
bagian dari Polis ini.
4. Pembayaran Premi
4.1. Menyimpang dari Pasal 257 Kitab Undang-
Undang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi
ketentuan yang diatur pada ayat 4.4. di bawah ini,
maka merupakan prasyarat dari tanggung jawab
Kami atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini,
bahwa setiap premi terhutang harus sudah
dibayar lunas dan secara nyata telah diterima
seluruhnya oleh Kami:
a. apabila Periode Asuransi adalah 30 (tiga
puluh) hari kalender atau lebih, maka
pembayaran premi harus dilakukan dalam
masa tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender terhitung sejak tanggal dimulainya
Polis;
b. apabila Periode Asuransi kurang dari 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka pembayaran premi
harus dilakukan dalam Periode Asuransi yang
ditetapkan dalam Polis ini.
4.2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan
menggunakan cek, giro, melalui transfer atau cara
lain yang disepakati antara Kami dan Anda.
4.3. Kami dianggap telah menerima pembayaran
premi ketika:
a. premi tersebut telah dikreditkan ke dalam
rekening bank Kami; atau
b. Kami telah menyetujui secara tertulis atas
pembayaran premi tersebut.
4.4. Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai
dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang
ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya
tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan
terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang
waktu tersebut dan Adira dibebaskan dari semua
tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal
dimaksud. Namun demikian Anda tetap
berkewajiban membayar premi untuk jangka
waktu pertanggungan yang sudah berjalan
sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari premi
satu tahun.
4.5. Bilamana terjadi kerugian yang ditanggung dalam
Polis ini selama masa tenggang sebagaimana
tercantum dalam ayat 4.1. dan 4.2. di atas, maka
Adira hanya akan bertanggung jawab atas
kerugian tersebut apabila Anda membayar premi
dalam masa tenggang tersebut.
Hal. 11 dari 17
5. Language
This Policy is issued in both Bahasa and English, and there
is a difference in the meaning between Bahasa and
English version, then Bahasa will apply.
6. Payment Currency
If the payment of this Policy uses currency other than
how it is stated in the Policy, such payment must be using
the exchange rate equivalent to the selling rate issued by
Bank of Indonesia at the time of payment, as long as the
amount received equals to what needs to be paid.
7. Policy Renewal
Some section of this Policy may be renewed with the
consent from Us and We might adjust the rate premium
and insurance condition for renewal.
8. Cancellation
8.1. You or Us are able to cancel this Policy at any time
and Adira must tell reason to cancel the Policy.
The Cancelling party must write to the other party
by sending to the latest known correspondence or
e-mail address. Cancelling party shall notify other
party in 30 (thirty) working days in advance of
Cancellation date.
With Your Policy cancelled, Adira no longer admit
any insurance cover to You, effective from the
Date of Cancellation as specified in the notice of
Cancellation.
8.2. In the event of Cancellation as stated in number 1
above, You are entitled of refund premium for the
unexpired Period of Insurance less the acquisition
cost (if any). However, if there is claim reported or
paid claim during the effective Insurance that
exceeding the annual premium stated in the Policy
Schedule, You are not entitled on the refund
premium for the unexpired Period of Insurance.
8.3. In respect of the provisions of this Article, the
Insurer and the Insured agree to waive article
1266 and 1267 of the Indonesian Civil Code and
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
5. Bahasa
Polis ini diterbitkan dalam dua bahasa yaitu Bahasa
Indonesia dan Bahasa Inggris, dan terdapat perbedaan
pengertian antara versi Bahasa Indonesia dengan versi
Bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah versi Bahasa
Indonesia.
6. Mata Uang Untuk Pembayaran
Apabila pembayaran atas Polis ini menggunakan kurs
selain yang dinyatakan dalam Polis, maka pembayaran
tersebut harus dilakukan menggunakan kurs tukar yang
setara (ekuivalen) dengan harga jual yang diterbitkan
oleh Bank Indonesia pada saat pembayaran, asalkan
jumlah yang diterima sama dengan jumlah yang harus
dibayarkan.
7. Perpanjangan Polis
Beberapa Jaminan dalam Polis ini dapat diperpanjang
dengan persetujuan dari Kami sebelumnya dan ada
kemungkinan penyesuaian suku premi dan kondisi
asuransi yang berlaku untuk perpanjangan.
8. Pembatalan Polis
8.1. Anda atau Kami dapat membatalkan Polis ini
sewaktu-waktu dengan Adira wajib memberikan
alasan pembatalannya. Pemberitahuan
pembatalan tersebut dibuat secara tertulis, oleh
pihak yang menginginkan pembatalan kepada
pihak lain, dialamatkan kepada alamat surat-
menyurat atau surat elektronik terakhir yang
diketahui. Pihak yang membatalkan wajib
menyampaikan pemberitahuan kepada pihak lain
mengenai pembatalan ini kepada Anda dalam
kurun waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum tanggal pembatalan.
Dengan Polis dibatalkan, maka Adira tidak lagi
memiliki kewajiban untuk memberikan Jaminan
Asuransi kepada Anda terhitung sejak tanggal
efektif pembatalan yang tercantum
pemberitahuan pembatalan dari Kami.
8.2. Apabila terjadi pembatalan seperti yang
disebutkan pada nomor 1 diatas, pengembalian
Premi akan dilakukan secara pro-rata untuk
Periode Asuransi yang belum berjalan. Namun,
apabila selama Periode Asuransi yang telah
berjalan sudah ada klaim yang tercatat atau telah
dibayarkan dengan jumlah yang melebihi premi
yang tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan
Anda dan Endosemennya (bila ada), maka Anda
tidak berhak atas pengembalian premi untuk
Periode Asuransi yang belum berjalan.
8.3. Sehubungan ketentuan dalam Pasal ini,
Penanggung dan Tertanggung sepakat untuk tidak
memberlakukan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal
Hal. 12 dari 17
 the termination of this insurance shall be made
without requiring any consent of the Court
(Pengadilan Negeri).
9. Special Case Cancellation
We have the right to cancel this Policy and is not
obligated to refund the premium, which have been
received, or grant an indemnification in any form if You or
other parties under Your command are proven of
designed faulty or fraud or fabrication regarding
Insurance claim benefit.
10. Observance
The due observance and fulfillment of the terms of this
Policy so far as they relate to anything to be done or
complied with by You shall be a condition precedent to
any liability of Us to make any payment under this Policy.
11. Economic and Trade Sanction
We are not liable to make any payment for liability under
any section or extension of this Policy for any loss or
claim arising in, or where You or any beneficiary under
this Policy is a citizen of or instrumentally of the
government of, any country against which any laws
and/or regulations governing this Policy and/or Us, Our
parent company or ultimate controlling entity have
established an embargo or other form of economic
sanction which have the effect of prohibiting Us from
providing insurance coverage, transacting bUsiness with
or otherwise offering economic benefits to You or Your
beneficiary under this Policy. It is further understood and
agreed that no benefits or payments will be made to any
beneficiary declared unable to receive economic benefits
under the laws and/or regulations governing this Policy
and/or Us, Our parent company or ultimate controlling
entity.
12. Settlement of Dispute
Where disputes arise between us as a result of the
interpretation of the Policy or on the responsibility or the
amount of compensation from this Policy, then the
dispute will be resolved through peace or deliberation.
Disputes arising since You stated in writing disagreement
over the disputed object.
If the settlement of disputes through peace or
deliberation above can not be achieved, then You have
the freedom to choose one clause of mediation either
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
(KUHPerdata) dan penghentian pertanggungan
dilakukan tanpa memerlukan persetujuan
pengadilan Negeri.
9. Penghentian Atas Dasar Alasan Khusus
Kami berhak untuk menghentikan Polis ini dan tidak
berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang telah
diterima atau memberikan ganti rugi dalam bentuk
apapun, apabila Anda atau pihak lain atas perintah Anda
terbukti melakukan kesalahan yang disengaja atau
penipuan atau pemalsuan keterangan sehubungan
dengan klaim Manfaat Asuransi.
10. Kepatuhan
Ketaatan dan pemenuhan dari ketentuan-ketentuan
Polis ini selama berkaitan dengan sesuatu yang harus
dilakukan atau dipenuhi oleh Anda akan merupakan
persyaratan yang berlaku terhadap setiap tanggung
jawab dari Kami untuk melakukan pembayaran di bawah
Polis ini.
11. Sanksi Ekonomi dan Perdagangan
Kami tidak bertanggung jawab untuk melakukan
pembayaran untuk kewajiban di bawah setiap bagian
atau perpanjangan Polis ini atas kehilangan atau klaim
yang timbul dalam, atau di mana Anda atau ahli Waris
Anda berdasarkan Polis ini adalah warga negara atau
instrumental dari pemerintah, negara manapun
terhadap yang setiap hukum dan/atau peraturan yang
mengatur kebijakan ini dan/atau Kami, induk
perusahaan Kami atau badan pengendali utama telah
mengenakan embargo atau bentuk lain dari sanksi
ekonomi yang memiliki efek melarang Kami untuk
menyediakan asuransi, bertransaksi bisnis dengan atau
memberikan manfaat ekonomi untuk Anda atau ahli
Waris Anda berdasarkan Polis ini. Lebih lanjut dipahami
dan disepakati bahwa tidak ada manfaat atau
pembayaran akan dilakukan kepada ahli Waris setiap
dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi di
bawah undang-undang dan/atau peraturan yang
mengatur kebijakan ini dan/atau Kami, induk
perusahaan Kami atau badan pengontrolnya.
12. Penyelesaian Perselisihan
Apabila timbul sengketa antara Kami dengan Anda
sebagai akibat dari penafsiran atas Polis atau atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini,
maka sengketa tersebut akan diselesaikan melalui
perdamaian atau musyawarah. Sengketa timbul sejak
Anda menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas
hal yang diperselisihkan.
Apabila penyelesaian sengketa melalui perdamaian atau
musyawarah diatas tidak dapat dicapai, maka Anda
mempunyai kebebasan untuk memilih salah satu klausul
Hal. 13 dari 17
 through the courts or out of court as follows:
12.1. Dispute Resolution Clause through the District
Court in the territory of the Republic of Indonesia.
12.2. Clause settlement of disputes through Alternative
Dispute Resolution Institute for the insurance
sector set by the Financial Services Authority or
Agency of the Indonesian Insurance Mediation
and Arbitration ("BMAI"):
a. Settlement of disputes with this will be done
through the process of Mediation and
Adjudication in BMAI and will be conducted in
accordance with the procedures or procedures
that apply Mediation and Adjudication in
BMAI.
b. Settlement of disputes with this will be done
through the arbitration process BMAI and will
be conducted in accordance with the
procedures or procedures that apply in BMAI
Arbitration.
13. Use of Data
13.1. You agree and allow Us to Use the data presented
by You, now and/or later in respect of the
implementation of this Policy. You indemnify Us
from any claim by third parties with respect to the
Use of such data.
13.2. In order to provide global and comprehensive
insurance protection services, We may conduct
the transfer of data presented by You, now and/or
later in respect of this Policy to other entities in
Adira Insurance Group Ltd., any affiliate company
of Adira, and any cooperation partners, co-
insurance partners and reinsurance companies of
Adira (“Recipient”) located in the state where You
are domiciled or in other states.
13.3. We and the Recipient may Use, process or store
Your data for the purposes of risk assessment,
implementation of the Policy, premium pricing,
premium collection, claims processing, claims
payment, or statistical evaluation to ensure the
Our services can be met globally.
13.4. If any broker and/or agent is acting for and on
Your behalf, We are authorized to Use, process or
store any of Your data received from the broker
and/or agent, and subsequently authorized to
carry data with respect to the implementation of
the Policy, premium collection, claims processing
and claims payment to the broker and/or the
agent.
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
upaya penyelesaian sengketa baik melalui pengadilan
atau di luar pengadilan sebagai berikut:
12.1. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan
Negeri di dalam wilayah negara Republik
Indonesia.
12.2. Klausul penyelesaian sengketa melalui Lembaga
Alternatif Penyelesaian Sengketa bagi sektor
perasuransian yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa
Keuangan atau Badan Mediasi dan Arbitrase
Asuransi Indonesia (“BMAI”):
a. Penyelesaian sengketa dengan ini akan
dilakukan melalui proses Mediasi dan
Ajudikasi di BMAI dan akan dilakukan sesuai
dengan tata cara atau prosedur Mediasi dan
Ajudikasi yang berlaku di BMAI.
b. Penyelesaian sengketa dengan ini akan
dilakukan melalui proses Arbitrase BMAI dan
akan dilakukan sesuai dengan tata cara atau
prosedur Arbitrase yang berlaku di BMAI.
13. Penggunaan Data
13.1. Anda setuju dan mengizinkan Kami untuk
menggunakan data yang disajikan oleh Anda
sebelumnya, sekarang atau kemudian
sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini. Anda
membebaskan Kami dari segala bentuk gugatan
atau klaim dari pihak ketiga sehubungan dengan
penggunaan data tersebut.
13.2. Dalam rangka memberikan layanan perlindungan
asuransi secara global dan menyeluruh, Kami
dapat melakukan pemindahan data yang disajikan
Anda sebelumnya, sekarang atau kemudian
sehubungan dengan Polis ini kepada entitas lain
dalam Adira Insurance Group Ltd, afiliasi dari
Adira, mitra kerjasama, mitra ko-asuransi dan
reasuransi dari Adira (”Penerima Data”) yang
berlokasi di negara dimana Anda berdomisili atau
di negara lainnya.
13.3. Kami dan Penerima Data tersebut dapat
menggunakan, memproses atau menyimpan data
Anda untuk keperluan evaluasi risiko,
pelaksanaan Polis, penetapan harga Premi,
collection Premi, pemrosesan Klaim, pembayaran
Klaim, evaluasi statistik atau untuk memastikan
pelayanan Kami secara global dapat terpenuhi.
13.4. Jika terdapat broker atau agen yang bertindak
untuk dan atas nama Anda, maka Kami
berwenang untuk menggunakan, memproses
atau menyimpan data Anda yang diterima dari
broker atau agen tersebut, dan berwenang untuk
selanjutnya meneruskan data sehubungan
dengan pelaksanaan Polis, penagihan Premi,
pemrosesan Klaim dan pembayaran Klaim kepada
broker atau agen tersebut.
Hal. 14 dari 17
 13.5. We may withdraw / retrieve such of Your data
from government officials and / or any third party
as may be required for claims processing and
claims payment.
14. Mandatory and Regulatory Change of Policy
This Policy has been adapted to the legislation in force at
the time the Policy is created:
14.1. If changes in laws and regulations have a
significant or material effect on the
implementation of the terms and conditions of
this Policy, We reserves the right to change the
terms and conditions of the Policy to comply with
legislation that changed it. We can not change the
provisions of the Policy if prohibited by legislation
14.2. By considering the conditions above, We will
inform You such changes in terms and conditions
of the Policy, at least 30 (thirty) days before the
changes take effect
15. Jurisdiction / Governing Law
This Policy is governed by and is construed according to
the law of Republic of Indonesia without reference to its
rules concerning conflicts of law.
Any reference to any statute or statutory instrument will
include any modifications or re-enactment thereto.
If the Dispute Clause would be void, null or inoperative
the parties agree to submit any dispute arising out of or
in connection with this Policy to the exclusive jurisdiction
of the Courts of Republic of Indonesia.
16. Sanction Clause
Adira will not provide Coverage or will not make any
payments or provide any service or benefit to any Insured
or other party to the extent that such cover, payment,
service, benefit and/or any business or activity of the
Insured would violate an applicable trade or economic
sanctions law or regulation.
17. Consumer Protection
This Agreement has been adjUsted with the Regulations
including Financial Services Authority Regulation.
PROSEDUR LAYANAN PENGADUAN
AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020
13.5. Kami dapat menarik/mengambil data Anda dari
kantor-kantor pemerintahan dan/atau pihak
ketiga sehubungan dengan pemrosesan Klaim dan
pembayaran Klaim.
14. Perubahan Polis yang Diwajibkan Perundang-undangan
Polis ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku pada saat Polis ini dibuat:
14.1. Dalam hal terdapat perubahan atas peraturan
perundang-undangan yang mempunyai pengaruh
yang signifikan atau material terhadap
pelaksanaan syarat dan ketentuan Polis ini, maka
Kami berhak untuk mesrubah syarat dan
ketentuan Polis agar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berubah tersebut.
Kami tidak dapat merubah ketentuan Polis
sepanjang peraturan perundang-undangan yang
baru tersebut melarang adanya perubahan;
14.2. Dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi di
atas, Kami akan memberitahukan mengenai
perubahan syarat dan ketentuan Polis kepada
Anda dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum perubahan tersebut berlaku.
15. Jurisdiksi / Hukum yang Mengatur
Polis ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum
Republik Indonesia tanpa mempertimbangkan aturan-
aturan mengenai hukum perselisihan.
Rujukan pada suatu undang-undang atau instrumen
perundang-undangan akan termasuk modifikasi atau
pengundangan kembali terhadapnya.
Dalam hal Klausula Penyelesaian Sengketa batal demi
hukum atau tidak berlaku, para pihak sepakat untuk
menyerahkan sengketa yang timbul atau yang
berhubungan dengan Polis ini kepada yurisdiksi eksklusif
pada Pengadilan di Wilayah Hukum Republik Indonesia.
16. Klausula Sanksi
Adira akan dibebaskan dari kewajibannya menyediakan
Jaminan Asuransi atau membayar klaim atau
menyediakan jasa atau manfaat lainnya kepada Anda
atau pihak lainnya bila jaminan, pembayaran, layanan,
manfaat dan/atau usaha atau aktifitas Anda melanggar
sanksi dagang atau ekonomi berdasarkan hukum atau
peraturan perundangan yang berlaku.
17. Perlindungan Konsumen
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
Hal. 15 dari 17
YANG HARUS DILAKUKAN SAAT MELAKUKAN PENGADUAN

Nasabah menghubungi Customer Care 24 Jam PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA

Customer Care Center (24 Hours)

Phone : 1500-456
E-mail : adiracare@asuransiadira.co.id

KETERANGAN YANG DIPERLUKAN

Pada saat melakukan pengaduan Nasabah harus menyiapkan informasi:
1. No. Polis Asuransi
2. No. Identitas Nasabah
3. Alamat sesuai Identitas
4. No. Telepon
5. Alamat surat elektronik

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1. Sertifikat Polis
2. Fotokopi identitas, misalnya KTP, SIM, Paspor/Kitas
3. Dokumen pendukung lainnya yang diperlukan

Adira berkomitmen untuk menyelesaikan Pengaduan maksimal 20 hari kerja setelah dokumen
lengkap. Dalam kondisi tertentu Adira dapat memperpanjang masa penyelesaian (20 hari kerja)
apabila:
 Dokumen yang diperlukan tidak berada pada domisili Nasabah: dan/atau
 Terdapat hal-hal lain yang berada di luar kendali Nasabah

Penolakan Pengaduan akan dilakukan apabila:

AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020 Hal. 16 dari 17

 Nasabah dan/atau Perwakilan Nasabah tidak melengkapi persyaratan dokumen sesuai
dengan jangka waktu yang telah ditetapkan
 Pengaduan sebelumnya telah diselesaikan oleh PUJK (Pelaku Usaha Jasa Keuangan) sesuai
dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 Pengaduan tidak terkait dengan kerugian dan/atau potensi kerugian materiil, wajar, dan
secara langsung sebagaimana tercantum dalam perjanjian dan/atau dokumen
 Pengaduan tidak terkait dengan Transaksi Keuangan yang dikeluarkan oleh PUJK yang
bersangkutan.

AAD/MISC/LIF.TKP/V.01/2020 Hal. 17 dari 17