FORMULIR

PEMANTAUAN POTENSI CEDERA DI MASYARAKAT

DI POSBINDU

IDENTITAS PRIBADI
No. (Tanda Pengenal/KTP) :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :

PERTANYAAN :
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami cedera atau kecelakaan?
a. Ya b. Tidak
Bila tidak lanjutkan ke no. 9
2. Bila ya, apakah penyebab cedera atau kecelakaan:
a. Kecelakaan lalu lintas e. Keracunan
b. Jatuh f. Gigitan binatang
c. Tenggelam g. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
d. Terbakar
3. Lokasi kejadian cedera atau kecelakaan:
a. Rumah d. Pasar
b. Sekolah e. Lahan pertanian
c. Jalan raya f. Tempat lainnya: sebutkan………………
4. Pertolongan pertama dilakukan oleh siapa?
a. Petugas kesehatan c. orang awam
b. Tenaga terlatih/kader d. Sendiri
5. Apakah dilakukan pengobatan lanjutan/rujuk?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, tempat rujukannya :
a. Dokter praktek d. Tenaga kesehatan lainnya
b. Puskesmas e. Lainnya: sebutkan……………………………
c. Rumah Sakit
7. Kendaraan sarana rujukan :
a. Ambulans b. Bukan ambulans
8. Kondisi setelah dirujuk :
a. Pulang dengan nasehat d. Diobati dan dirawat
b. Pulang dengan control e. Intervensi operasi/bedah
c. Pulang paksa

Bila perempuan, lakukan pertanyaan berikut :

9. Secara umum, bagaimana Ibu menggambarkan hubungan Ibu dengan pasangan?
a. Penuh ketegangan b. Agak ada ketegangan c. Tanpa ketegangan
10. Apakah Ibu dan pasangan Ibu mengatasi pertengkaran mulut dengan
a. Sangat kesulitan b. Agak kesulitan c. Tanpa kesulitan
11. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan Ibu merasa direndahkan atau merasa tidak nyaman dengan diri sendiri?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
12. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan pasangan Ibu memukul, menendang, atau mendorong?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
13. Apakah Ibu merasa ketakutan pada yang dikatakan atau dilakukan oleh pasangan Ibu?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
14. Apakah Ibu merasa dibatasi dalam mengatur pembelanjaan rumah tangga?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah