PERNYATAAN PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat:

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan menyatakan
bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul: “GAMBARAN
PENYELENGGARAAN POSYANDU LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS KEBON HANDIL KOTA JAMBI TAHUN 2019” dan permohonan
kesediaan kami untuk dijadikan responden, maka dengan ini kami berterima kasih
atas kepercayaan yang saudara berikan dan dengan ini saya menyatakan bersedia
untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang saudara lakukan
dengan sukarela.

Responden

(.……………………….)
 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENYELENGGARAAN POSYANDU LANJUT USIA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEBON HANDIL KOTA JAMBI
TAHUN 2019

No. Responden ( Lansia ) :……..

I. Identitas Umum
1. Nama : ................................................................................................
2. Umur : ................................................................................................
3. Suku : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
5. Pendidikan terakhir : ....................................................................................………
6. Pekerjaan saat ini : ................................................................................................

II. Jarak Ke Posyandu Lansia

1. Jarak tempat tinggal ke posyandu lansia dekat.
a. Ya
b. Tidak
2. Waktu yang diperlukan dari tempat tinggal ke posyandu sebentar.
a. Ya
b. Tidak
3. Sarana transportasi mudah.
a. Ya
b. Tidak
4. Kondisi jalan baik.
a. Ya
b. Tidak
5. Biaya transportasi murah.
a. Ya
b. Tidak

III. Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia

Berilah Tanda Silang (X) menurut Pernyataan Bapak/Ibu yang benar
Tentang Posyandu Lansia pada pertanyaan di bawah ini.

1. Apakah yang dimaksud dengan posyandu lansia ?

a. Pembinaan kesehatan lansia dalam meningkatkan kesehatan, kemampuan untuk
mandiri, produktif dan berperan aktif yang dilakukan setiap bulannya.
b. Tempat pengobatan untuk lansia.
c. Tempat berkumpul para lansia
2. Apakah manfaat dari posyandu lansia ?
a. Untuk meningkatkan kesehatan, kemampuan untuk mandiri produktif dan
berperan aktif.
b. Untuk mendapatkan pengobatan secara gratis.
c. Untuk mencari teman sebaya
3. Apakah jenis kegiatan yang ada di posyandu lansia ?
a. Pemeriksaan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pemberian makanan tambahan,
olah raga.
b. Pencatatan Kartu Menuju Sehat (KMS) lansia.
c. Senam lansia
4. Untuk apa dilakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan pada
saat Bapak/ Ibu di posyandu lansia ?
a. Untuk pemeriksaan status gizi.
b. Untuk pencatatan petugas puskesmas.
c. Untuk mengetahui penyakit yang diderita lansia
5. Untuk apa dilakukan pengukuran tekanan darah di posyadu lansia ?
a. Untuk mengetahui status kesehatan lansia.
b. Untuk data pelengkap bagi petugas kesehatan.
c. Untuk pemeriksaan status gizi lansia
6. Pemberian makanan tambahan yang bagaimana yang sesuai untuk dikonsumsi
oleh lansia?
a. Jenis makanan yang memperhatikan aspek kesehatan dan gizi untuk lansia
b. Jenis makanan yang enak dan murah
c. Jenis makanan siap saji
7. Jenis makanan tambahan seperti apa yang sebaiknya diberikan di posyandu lansia?
a. Lunak
b. Padat/keras
c. Cair
8. Apa manfaat dari jenis kegiatan dalam bentuk olah raga yang dilakukan di
posyandu lansia ?
a. Untuk meningkatkan kebugaran.
b. Untuk kekompakkan antar lansia lainnya.
c. Untuk menurunkan berat badan lansia
9. Untuk apa dilakukan penyuluhan kesehatan di posyandu lansia ?
a. Untuk memberikan komunikasi, informasi, dan edukatif pada lansia.
b. Untuk mendengarkan petugas kesehatan dalam menyampaikan program kerja
puskesmas
c. Sekedar memberikan informasi
10. Untuk apa buku KMS lansia diisi setiap bulannya ?
a. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan pribadi lansia
b. Untuk data pelengkap bagi petugas kesehatan
c. Untuk mengisi biodata lansia
IV. Sikap Lansia terhadap Posyandu Lansia
Berilah Tanda Ceklis (√) pada kolom jawaban Pernyataan Bapak/Ibu yang
benar Tentang Posyandu Lansia pada pertanyaan di bawah ini.
Jawaban
No Pernyataan Tidak
Setuju
Setuju
1. Bersedia untuk menghadiri posyandu lansia setiap
bulannya.
2. Kegiatan posyandu lansia bermanfaat dalam
menjaga kesehatan
3. kegiatan yang di lakukan di posyandu lansia berupa
penyuluhan kesehatan.
4. Kesedian menghadiri kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa penimbangan berat badan.
5. Kesedian mengikuti kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa pengukuran tinggi badan
6. Kesedian mengikuti kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa pengukuran tekanan darah.
7. Kegiatan yang dilakukan di posyandu lansian
berupa olah raga ringan.
8. Menerima makanan tambahan yang di berikan oleh
tenaga kesehatan di posyandu lansia.
9. Menerima buku KMS (Kartu Menuju Sehat) oleh
petugas posyandu lansia.
10. Kesediankeluarga lansia ikut serta dalam setiap
kegiatan posyandu lansia.

V. Penilaian Lansia Tentang Pelayanan Posyandu Lansia

 Berilah Tanda Ceklis (√) pada kolom jawaban Pernyataan Bapak/Ibu yang
benar Tentang Pelayanan Posyandu Lansiapada pertanyaan di bawah ini.
Jawaban
No Pernyataan Tidak
Setuju
Setuju
1. Apakah anda mengetahui informasi tentang adanya
kegiatan Posyandu lansia?
2. Informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Pelayanan posyandu lansia sangat
bermanfaat untuk dilaksanakan
3. Pelayan posyandu lansia dapat menanggulangi
masalah kebutuhan yang terjadi pada lansia
4. Kesedian menghadiri kegiatan yang dilakukan di
posyandu lansia berupa penimbangan berat badan.
5. Pemeriksaan di pelayanan posyandu lansia meliputi
kegiatan dasar, seperti makan/minum, berjalan, cara
mandi yang benar, berpakaian
6. Kegiatan olah raga seperti senam lanjut usia,
gerakan jalan santai dapat membantu meningkatkan
kebugaran lansia.
7. Kegiatan pelayanan posyandu lansia selalu dicatat
dan dipantau dengan Kartu Menuju Sehat (KMS).
8. Posyandu lansia dapat meningkat kesehatan mulai
dari gizi , dan kesegaran tubuh.
9. Pelayanan posyandu lansia dapat pencegah penyakit
atau keluhan yang terjadi pada lansia
10. Dengan mengikuti pelayanan posyandu lansia dapat
meningkat kepercayaan diri

VI. Dukungan Keluarga

1. Apakah keluarga Bapak/Ibu memberikan informasi yang berhubungan dengan
kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya

b. Tidak
2. Apakah keluarga Bapak/Ibu memberitahukan tempat dan mengingatkan jadwal
dilaksanakannya posyandu lansia kepada Bapak/Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga Bapak/Ibu setuju dengan kegiatan-kegiatan yang ada pada di
posyandu lansia seperti: penyuluhan kesehatan, penimbangan berat badan,
pengukuran tinggi badan, dan pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk pergi ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga bersedia menemani sampai selesai jika Bapak/Ibu menyatakan
akan mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak

VII. Dukungan Kader

1. Apakah kader mengajak Bapak/ Ibu untuk datang ke posyandu secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah kader menjelaskan manfaat posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kader memberi tahu jadwal dan tempat pelaksanaan posyandu kepada
Bapak/ Ibu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bpk/Ibu pernah dijemput kerumah oleh kader jika tidak datang ke
posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kader mengatakan kepada Bapak/ Ibu agar tidak tergantung kepada
orang lain ?
a. Ya
b. Tidak

VIII. Dukungan Kepala Desa

1. Apakah kepala desa menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk mengikuti kegiatan
posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah kepala desa menyarankan kepada keluarga Bapak/Ibu supaya
mendukung Bapak/Ibu dalam mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kepala desa mengatakan kepada Bapak/ Ibu agar tidak tergantung kepada
orang lain dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan di posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
4. Kepala desa membantu posyandu lansia dalam menyediakan tempat yang
nyaman bagi lansia yang datang ke posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Kepala desa membantu posyandu lansia untuk menyediakan alat-alat dan bahan
dalam mendukung pelaksanaan posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak

IX. Pemanfaatan Posyandu Lansia

1. Apakah Bapak/ Ibu rutin mengunjungi posyandu lansia dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya (Jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan no. 2)
b. Tidak, Jika tidak mengapa ?
2. Apakah Bapak/ Ibu memiliki KMS lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa penimbangan berat badan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tinggi badan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa olah raga ringan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa penyuluhan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak