Kode Responden : RW RT No.

Res

KUISIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No.Rumah, RT ) :

II. Daftar Anggota Kelurga

No Nama Umur Jenis Hub Aga Keadaan Fisik No BPJS
Kelamin Klg ma Pend Pek
P L Sehat Sakit

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

III. DATA EKONOMI

1. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan

a. Rp < 1.000.000
b. Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,-
c. Rp > 3.000.000,-

2. Pengeluaran total keluarga 1 bulan

a. Rp. < 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
c. Rp. > 2.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Ya b. Tidak

IV. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit c. Praktek (dr/bidan/perawat)
b. Puskesmas d. Dan lain-lain

2. Kebiasaan keluarga saat anggota keluarga sakit

a. Rumah sakit c. Praktek (dr/bidan/perawat)
b. Puskesmas d. Dan lain-lain

3. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

a. Beli obat diwarung c. Dibiarkan saja
b. Dukun d. Pengobatan alternatif/tradisional

4. Apakah keluarga mengguanakan BPJS?

a. Ya b. Tidak

5. Jika iya, dalam bentuk apa ?

c. ASKES c. Jamsostek
d. Jamkesmas/Askeskin/KIS d. BPJS

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

6. Sarana transportasi kepelayanan kesehatan keluarga

a. Jalan kaki c. Becak
b. Angkot d. Kendaraan pribadi

7. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan

a. < 1 km c. 2-5 km
b. 1-2 km d. > 5 km

B. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 3 bulan terakhir
a. Demam berdarah d.Thypoid
b. Batuk pilek e. Lain-lain, sebutkan....
c. Asma f.covid 19

V. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan :
a. Numpang b. Sewa c. Milik sendiri

2. Tipe rumah
a. Permanen
b. Semi-permanen
c. Tidak permanen

3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Keramik d. Semen

4. Apakah rumah memiliki jendela disetiap kamar?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah jendela dibuka setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

6. Bagaimana kondisi ventilasi rumah bapak/ ibu?

a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tida ada ventilasi

7. Bagaimana pencahayaan rumah pada siang hari?

a. Baik (sinar matahari masuk ke seluruh rumah tiap hari)
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

b. Cukup (sinar matahari hanya masuk ke sebagian rumah tiap hari)

c. Kurang (sinar matahari sedikit masuk + penerangan lampu listrik)
d. Tidak ada (hanya dengan lampu listrik tanpa sinar matahari)

8. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ada, dimanfaatkan untuk apa ?

a. Tanaman obat
b. Kebun bunga
c. Warung hidup
d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan.......
B. SUMBER AIR MINUM
10. Sumber air minum yang digunakan keluarga sehari - hari:
a. PDAM/ air ledeng b. Air sumur
c. Sumur bor d. Sungai
e. dan lain-lain..

11. Sumber air mandi/mencuci

a. PDAM/ air ledeng b. Air sumur
b. Sumur bor d. Sungai
c. dan lain-lain..

12. Keadaan air yang digunakan sehari - hari :

a. Berbau d. Berwarna
b. Berasa e. Berbau, berasa dan berwarna
c. Tawar f. Tidak berbau, berasa dan bewarna

13. Apakah air yang digunakan setiap hari dimasak?

a. Ya
b. Tidak

14. Tempat penampungan air sementara

a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Lain-lai, sebutkan ...........................

15. Kondisi tempat penampungan air

a. Terbuka b. Tertutup

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

16. Berapa jarak septik tank / tempat pembuangan tinja dengan sumber air minum
(sumur) ?
a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 10 meter

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA (PHBS)

1. Bagaimana cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
a. Dipotong lalu dicuci b. Dicuci baru dipotong

2. Bagaimana keluarga menyajikan makanan setelah dimasak :

a. Tertutup b. Terbuka

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai:

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok

a. Ya b. Tidak

5. Kebiasaan keluarga mandi sehari-hari

a. < 2x b. >2x

6. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk

a. Sendiri- sendiri b. Bersama-sama

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai c. Di timbun
b. Di bakar d. Sembarang tempat

2. Penampungan sampah sementara

a. Ada b. Tidak ada/ berserakan

3. Jika ada, bagaimana keadaannya :

a. Terbuka b. Tertutup

4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

a. Dekat (< 5m)
b. Jauh (> 5m)

E. PEMBUANGAN LIMBAH
1. Kebiasan keluarga BAB dan BAK
a. Jamban/WC
b. Sungai
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

c. Sembarangan

2. Jenis jamban yang digunakan

a. Cemplong b. Lengsengan c. Leher angsa

3. Kondisi saluran pembuangan

a. Mengalir dan tertutup
b. Tidak mengalir dan tertutup
c. Mengalir dan terbuka
d. Tidak mengalir dan terbuka

4. Kondisi lantai WC
a. Licin b. Tidak licin

5. Sarana yang digunakan keluarga

untuk pembuangan limbah rumah tangga?
a. Got c. Sungai
b. Resapan d. Lain – lain, sebutkan...

F. KANDANG TERNAK
1. Apakah anda memiliki kandang ternak ?
a. Ya, jenisnya .... b. Tidak
2. Bila ya,di mana letak kandangnya ?
a. Dalam rumah b. Di luar rumah

3. Berapa jarak antara kandang ternak dengan rumah?

a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
c. Hanya berbatas dinding
d. Lain-lain, sebutkan…..

4. Kondisi
a. Terawat/bersih b. Tidak terawat

VI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. PASANGAN USIA SUBUR
1. Apakah salah satu anggota keluaga ada PUS (pasangan usia subur)
a. Ya b. Tidak

2. Bila Ada, apakah menjadi aseptor KB

a. Ya b. Tidak
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai

a. IUD d. Kondom
b. Suntik e. steril
c. Pil f. Susuk

4. Bila tidak, alasannya

a. Dilarang suami
b. Tidak cocok
c. Lain-lain, sebutkan.......

5. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat KB

a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Dan lain-lain, sebutkan………

6. Apa keluhan ibu selama menggunakan alat KB

a. Kegemukan
b. Keputihan
c. Perdarahan
d. Flek hitam pada wajah
e. Mengurangi kesuburan
f. Lain – lain, sebutkan…

B. IBU HAMIL
1. Apakah ibu hamil ada dalam keluarga
a. Ya b. Tidak

2. Bila ada, umur kehamilan trimester berapa ?

a. I (0-3bulan) c. lll (7-9 bulan)
b. ll (4-6 bulan)

3. Bila ada, kehamilan yang ke

a. 1 c. 2
b. 3 d. >3

4. Apaka ibu memeriksakan kehamilannya

a. Ya, sebutkan... b. Tidak

5. Bila ya sudah berapa kali……

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

a. 2 kali c. 4 kali
b. 3 kali

6. Bila tidak, apa alasannya

a. Tidak ada biaya
b. Tidak sempat
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

7. Apakah pernah mendapatkan imunisasi TT

a. Ya b. Tidak

8. Bila ya,
a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)

9. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

a. Lemah, letih, lesu d. Bengkak dikaki / ditempat lain
b. Pusing e. Lain-lain, sebutkan
c. Mual muntah
C. IBU MENYUSUSI
1. Apakah ada ibu menyusui ?
a. Ya b. Tidak

2. Bila ada, apakah ibu menyusui anaknya

a. Ya b. Tidak

3. Bila ada, berapa lama ibu menyusui

a. <1 bulan c. 1-4 bulan
b. 5-12 bulan d. 12 bulan
4. Bila tidak, alasannya
a. Pekerjaan
b. Tidak tahu
c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan...

5. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?

a. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai
usia 3 bulan
b. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai
usia 4 bulan

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

c. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai

usia 6 bulan

6. Apakah Ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/ susu formula
sampai anak umur 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?

a. Ya
b. Tidak

8. Jika ya, apa masalahnya ?

a. Puting susu lecet c. Puting susu terbenam
b. Air Susu Ibu sedikit d. Lain – lain, sebutkan….

9. Apakah bayi tenang saat disusui ?

a. Ya b. Tidak

10. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?

a. Konsultasi kepelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d. Lain-lain , sebutkan………

11. Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?

a. Ada b. Tidak

12. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan ASI EKSLUSIF ?

a. Ya b. Tidak

13. Jika iya dimana ibu mengikutinya ?

a. Puskesmas
b. Klinik bersalin
c. Dan lain-lain, sebutkan ………

D. BALITA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita/ bayi
a. Ya b. Tidak

2. Berat badan bayi saat lahir ?

a. Kurang dari 2500 gram
b. 2500gram - 3500 gram
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

c. > 3000 gram

5. Apakah bayi/balita ibu dibawa ke posyandu?

a. Ya b. Tidak

6. Bila tidak, alasanya :

a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain,
sebutkan.

7. Apakah anak anda sudah di imunisasi

a. Ya b. Tidak

8. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

a. Polio....x c BCG e. DPT.....x
b. Hepatitis d. Campak

9. Bila tidak di imunisasi, alasannya :

a. Tidak tahu b. Waktu c.lain-lain, sebutkan

10. Apakah anak memiliki KMS

a. Ya b. Tidak

11. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. didaerah garis hijau c. Diatas garis hijau sampai kuning
b. dibawah garis titik-titik d. Dibawah garis merah

E. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga mempunyai anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, usia anak saat ini

a. 6-10 tahun b. 11-12 tahun

3. Pendidikan anak berada pada tingkat

a. SD b. SMP

4. Kegiatan anak diluar sekolah

a. Keagamaan, sebutkan ....................
b. Olahraga, sebutkan..........................
c. Lain-lain, sebutkan...........................
5. Apakah anak ada menggosok gigi
a. Ada, berapa kali....
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

b. Tidak

6. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini

a. Berlubang dan hitam
b. Gusi bengkak dan berdarah
c. Bersih dan sehat

7. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

a. Ya b. Tidak

8. Apakah anak terbiasa sarapan sebelum berangkat kesekolah

a. Ya b. Tidak

9. Uang jajan anak diluar transportasi

a. < Rp. 5.000 c. Rp.5.000-10.000
b. > Rp 10.000

10. Apakah uang jajan tersebut dihabiskan oleh anak

a. Ya b. Tidak

12. Bagaimana kondisi anak saat ini

a. Sehat b. Sakit

13. Bila ia apakah sudah dibawa berobat

a. Sudah b. Belum

14. Jika sudah, kemana anak dibawa berobat

a. Medis b. Non medis

E. REMAJA (13-25 tahun)

1. Bagaimana kondisi remaja saat ini
a. Sehat b. Sakit

2. Jika sakit, apakah sudah dibawa berobat

a. Sudah b. Belum

3. Kegiatan remaja di waktu luang

a. Tidur/menonton TV d. Berkumpul dengan teman-teman
b. Olahraga e. Wirid remaja
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

c. Mengukuti organisasi f. Lain-lain, sebutkan….

4. Kebiasaan buruk yang dilakukan remaja

a. Merokok c. Alkohol e. Tawuran
b. Narkoba d. Ngelem f. Balap liar

5. Jika remaja merokok berapa banyak sehari

a. 1-5 batang/hari c. > 12 batang/hari
b. 6-12 batang/hari

6. Menurut remaja, penyebab remaja menggunakan narkoba, alkohol, dan ngelem

adalah
a. Coba-coba c. Pengaruh lingkungan
b. Menghindari masalah tertentu d. Adanya pengaruh dari pihak lain

7. Menurut remaja, efek samping, narkoba, alkohol, dan ngelem adalah

a. Meningkatkan semangat d. Pemarah
b. Malas beraktivitas e. Ketergantungan
c. Susah tidur f. Menurunkan kecerdasan

8. Apakah remaja setuju dengan perilaku sex bebas (free sex) ?

a. Setuju b. Tidak setuju

9. Apakah remaja pernah melakukan sek bebas (free sex) ?

a. Ya b. Tidak

10. Menurut remaja, apakah perilaku sek bebas (free sex) dapat mengganggu
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

F. DEWASA (26 – 45 Tahun)

1. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

2. Keluhan yang biasanya dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................

3. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................

4. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

Lain-lain, sebutkan..................................

KUESIONER USIA LANJUT (LANSIA)

USIA LANJUT
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya ................

2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

a. Ya b. Tidak

3. Jika ya jenis penyakitnya

a. Asma g. TBC
b. Hipertensi h. kencing manis
c. Rematik i. Katarak
d. Osteoporosis j. penyakit kulit
e. Jantung k. Liver
f. Lain-lain, sebutkan...

4. Apakah upaya yang telah dilakukan

a. berobat ke sarana kesehata
b. Berobat ke non medis
c. diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan..............

5. Penggunaan waktu senggang pada lansia

a. Aberkebun/pekerjaaan rumah c. Jalan-jalan
b. senam d. Lain-lain, sebutkan

6. Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal ibu ?

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

a. Ya b. Tidak

7. Jika tidak, alasannya

a. tidah tahu b. Tidak mau

PENYAKIT COVID-19
1. Sebelumnya apakah keluarga pernah mendengar mengenai virus COVID-19 ?
a.Ya b. Tidak

2. Apakah keluarga mengetahui tentang COVID-19 ?

a.Ya b. Tidak

3. Apakah keluarga ada yang berisiko terinfeksi COVID-19 ?

a.Ada b. Tidak

4. Apakah keluarga tau gejala terkena COVID-19?

a.Ya b.Tidak

5. Berapa lama waktu yang diperlukan hingga terkena COVID-19 ?

a.1-14 hari
b. 15-20 hari
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 Kode Responden : RW RT No. Res

c. 21-25 hari
d. 26-30 hari

6. Apakah keluarga tau bagaimana cara mencegah dan menghindari COVID-19 ?

a.Ya b. Tidak

7. Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah terkena COVID-19

…………………………………………………………………..

8. Apa yang keluarga lakukan jika ada orang terdekat/tetangga yang terinfeksi
virus ………………………………………………………………..

9. Apa dampak bagi keluarga setelah COVID melanda Sumatera Barat

…………………………………………………………………………………….

10. Apakah yang keluarga lakukan jika COVID semakin banyak ?

a. Berkumpul melakukan kegiatan di luar rumah
b. Tetap di rumah
b. Kembali ke kampong halaman
c. Jalan-jalan keluar daerah

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang