RESUME 1 (Selasa, 19 Mei 2020)

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif, diagnosa da
n rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam ilustrasi kasu
s.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Google Classroom masin
g-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Perempuan usia 58 tahun dibawa keluarga ke IGD pukul 20.30 WIB dengan keluhan utama sesak nafas,
batuk kering dan nyeri dada tajam saat bernafas. Hasil anamnesa menunjukkan bahwa pasien termasuk
dalam kategori PDP COVID-19, diketahui pasien telah melakukan kontak dengan penderita COVID-19 se
kitar 8 hari yang lalu.

Saat ini pasien dirawat di Ruang Isolasi RS, gambaran umum pasien sadar penuh, tampak cemas, orient
asi baik, sadar penuh, GCS 456, pupil isokor, bereaksi terhadap rangsangan cahaya. Pasien mengeluh s
ulit bernafas, batuk berdahak, namun dahak sulit dikeluarkan, terdapat bunyi nafas tambahan ronchi dan
rales pada kedua lapang paru. Pasien mendapat terapi oksigen tambahan via masker 8 lpm, pola nafas p
asien regular dan dalam dengan frekuensi 20x/menit. Pasien tampak sianosis, berkeringat dingin, akral di
ngin, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada pernafasan cuping hidung. Hasil Pemeriksaan Tekan
an Darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 96x/menit, suhu 37,9C. Nadi teraba regular dan lemah, tidak terd
apat perdarahan, tidak terdapat suara jantung tambahan. Hasil pemeriksaan pada organ tubuh lain dalam
batas normal.

Hasil rapid test menunjukkan positif COVID-19. Hasil pemeriksaan penunjang Rontgen Dada menunjukka
n gambaran akumulasi secret pada jalan nafas bagian bawah. Pasien memiliki riwayat asma dan alergi te
rhadap suhu dingin, serta rutin mengkonsumsi Antihipertensi dan Insulin. Pasien terakhir masuk RS 1 tah
un yang lalu akibat Hipertensi disertai Hiperglikemia. Riwayat penyakit keluarga yakni Diabetes Mellitus di
alami oleh nenek dan ibu pasien. Pasien mengeluh mual dan nafsu makan turun sejak 2 minggu terakhir,
tidak terdapat luka pada mukosa, pasien tidak menggunakan NGT, bising usus dalam batas normal. Turg
or kulit normal, kekuatan otot normal, tidak terdapat parastesia.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien Ny.R . Tgl Masuk : 19 -5-2020

Jenis Kelamin: Perem Tgl Pengkajian:09-

puan 05-2020

No. Register: 7788xx Diagnosa Medis : Covid

19,

03-05-1962 AlamaAlamat :
jl.sidoambyar
rt/rw 05/03
adem ayem

58Tahun PenanggungJwb :Dr.V

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama . Sesak Nafas

2. Riw. Penyakit Sekarang

. Covid 19

3. Riw. Penyakit Dahulu.

. Diabetes mielitus ,hipertensi . Asma . Alergi

4. Riw. Penyakit Keluarga. Diabetes milietus

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing). Inspeksi : Pasien mendapat terapi oksigen tambahan via ma
sker 8 lpm, Pola nafas pasien regular dan frekuensi 20x/me
nit.

palpasi: tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada per

nafasan cuping hidung

pola Perkusi : adanya akumulasi cairan

Auskultasi :
 Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi dan rales pada ked
ua lapang paru.

2. B2 (Blood). Inspeksi : Pasien tampak sianosis , tidak ada pendarahn

massive , denyut apeks jantung normal , tidak ada distensi
vena jugularis .
Palpasi : nadi 96x/menit , akral dingin crt <2 detik , TD :
130/90mmhg
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
3. B3 (Brain). Inspeksi : sadar penuh, GCS 456, pupil isokor, bereaksi terhadap
rangsangan cahaya
Palapasi : tidak ada perestesia
Perkusi : dalam batas normal
4. B4 (Bladder). Inspeksi : pasien tidak menggunakan kateter
Palpasi : tidak terdapat distensi pada kandung kemih
Perkusi : dalam batas normal
5. B5 (Bowel) Inspeksi : pasien tidak menggunakan NGT , Mual (+)
Palpasi : tidak terdapat tenderness , tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak terdapat acitees pada pasien
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
6. B6 (Bone). Inspeksi : suhu : 37,9. Turgor kulit normal , tidak ada lesi , tidak
ada decubitus , tidak ada kerusakan integritas jaringan
Palpasi : tidak ada fraktur , kekuatan otot dalam batas normal ,
tidak terdapat edema .

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Rontgen Dada , Rapid test

Hasil Pemeriksaan. Terdapat akumulasi cairan pada rongga paru , positif Covid 19
 E. Terapi
Terapi Cairan

Medikasi

Lain-lain
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P

Data subjektif Pasien

Data Objektif didapatkan Bersihan
hasil jalan napas Setelah
tidak dilakukan tindakan asuhan
mengatakaan sesak rapid test positif covid efektif berhubungan keperawatan selama 3 jam
nafas , batuk kering d 19 , rontgen dada dengan faktor fisiologis bersihan jalan nafas berkurang
an nyeri dada tajam sa terdapat akumulasi dengan kriteria hasil :
at bernafas. cairan pada rongga
*batuk efektif
paru-paru

*produksi sputum
Inspeksi: pasien sadar
penuh,tampak sianosis, *bunyi ronchi
palpasi : tidak terdapat
*sianosis
retraksi dinding dada,
tidak ada pernafasan
cuping hidung.

Perkusi : adanya akumulasi

secret
1 2 3 4 5
Auskultasi: ada tambahan suara
Indikator
ronchi dan rales pada p
Batuk ✔️
aru".
efektif
Tanda-tanda vital : Produksi ✔️
sputum
Keadaan umum px : Lemah
Sianosis ✔️
Td: 130/80 , S:37.9 C RR:
Ronchi ✔️
20x/menit , Nadi:
96x/menit , pupil isokor,
oksigen 8lpm, GCS 45
6, Crt <2detik akral
dingin. Pasien tampak
cemas