VIGILÂNCIA DOS EFEITOS NA SAÚDE DECORRENTES DA POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA:

ESTUDO DE FACTIBILIDADE

Este estudo vem sendo desenvolvido pela Divisão de Meio Ambiente do Centro de Vigilância
Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – Brasil, em parceria com o Departamento de
Patologia da Faculdade de Medicima da Universidade de São Paulo e com a CETESB.

Clarice Umbelino de Freitas

Luiz Alberto Amador Pereira
Paulo Hilário do Nascimento Saldiva

Introdução

O estabelecimento de relação de causalidade entre danos à saúde e poluentes atmosféricos

deu-se a partir de episódios dramáticos de poluição do ar em centros urbanos da Europa e Estados Unidos. O
primeiro caso documentado na literatura teve sede no Vale de Meuse, na Bélgica, onde ocorreu aumento de
doenças respiratórias, de complicações cardiovasculares e excesso de 60 mortes (Firket,1931). Nos Estados
Unidos, a cidade de Donora, Pensilvânia, teve 43% da população afetada, entre os dias 26 a 31 de outubro de
1948, devido a altos níveis de poluentes atmosféricos (Bascon,1996). A cidade de Londres, na Inglaterra
registrava picos de poluição atmosférica desde 1873, nos quais se detectava excesso de mortes, mas foi em
1952 que se registrou o episódio mais dramático, chegando a um excesso de 4 000 mortes num período de 6
dias. Segundo Logan (1953), este fato só foi comparável à epidemia de cólera (1854) e de gripe (1818-19).

A partir destas ocorrências iniciou-se todo um movimento de regulamentação dos níveis

permitidos de poluentes, acoplado a medidas de controle. Estas medidas surtiram efeito e atualmente não se
conta com episódios tão críticos de poluição nos países desenvolvidos. Por outro lado, estes têm sido
registrados nos países em desenvolvimento, particularmente decorrentes de acidentes ou queimadas.

Os atos regulamentadores de poluição atmosférica no Brasil vêm sendo instituídos a partir

de 1976. No nível nacional a regulamentação é feita através da Portaria 0231 de 27/04/76 do Ministério do
Interior, complementada pela Resolução CONAMA n.º 3 de 1990. No Estado de São Paulo, a partir da Lei
997, complementada pelo Decreto 8 468/76. A regulamentação brasileira segue em geral os padrões
estabelecidos pela EPA, como pode ser visto no Quadro 1 anexo.

Poluentes e efeitos na saúde

Vários elementos e compostos químicos constam da lista de poluentes atmosféricos. A

OMS, propõe como uma das formas de classificação separá-los em clássicos (Material Particulado-PM10,
Monóxido de Carbono-CO, Dióxido de Nitrogênio-NO2, Ozônio-O3 e Dióxido de Enxofre-SO2) e não
clássicos (os demais). Os poluentes não clássicos são originários, na maioria das vezes, de fontes
estacionárias e sua presença depende das características locais. Os poluentes clássicos são provenientes de
várias fontes, estacionárias ou não, e estão presentes na maioria dos centros urbanos. Os carros são os
maiores responsáveis por emissões de monóxido de carbono, óxidos de nitrogênio e hidrocarbonetos, embora
também emitam partículas. As fontes estacionárias, como as indústrias, têm uma grande contribuição nas
emissões de enxofre e material particulado. O ozônio é um poluente secundário produzido na atmosfera por
reação fotoquímica na qual estão envolvidos os óxidos de nitrogênio e os hidrocarbonetos.

Entre os poluentes clássicos, o material particulado vem sendo associado ao incremento de

mortes totais em idosos e crianças, internações e mortes por doenças cardiovasculares e respiratórias
(Schwartz,1993; Saldiva et al 1994 e 1995; Anderson et al 1996; Zimouru et al, 1996; Gouveia, 1997;
Braga, 1998).
 O Dióxido de enxofre encontra-se mais freqüentemente associado a mortes totais e
internações por doenças cardiovasculares (Wojtyniak & Piekarski,1996; Spix & Wichmann,1996; Vigoti et
al 1996; Gouveia, 1997).

O monóxido de carbono está associado a intoxicações. Os estudos experimentais acerca

deste toxicante têm focalizado seus efeitos principalmente sobre o coração. Na literatura, encontramos o CO
associado a admissões hospitalares por parada cardíaca (Schwartz & Morris, 1995), mortes totais (Kinney &
Ozkaynak,1994; Saldiva et al 1995; Touloumi,1996) e internações por doenças cardiovasculares
(Pantazopoulou, 1995; Gouveia,1997). Apesar do escasso substrato fisiopatológico, diversos autores tem
encontrado associação entre incremento de doenças do aparelho respiratório e níveis de CO. Este achado
provavelmente reflete a alta correlação entre material particulado e monóxido de carbono.

O Ozônio é conhecido como um potente oxidante e bactericida. Estudos de exposição em

humanos demonstram três tipos de resposta pulmonar a este poluente: tosse e dor retroesternal à inspiração;
decréscimo da capacidade ventilatória forçada e volume expiratório forçado do primeiro minuto e reação
inflamatória das vias aéreas (Bascon,1996). Grande parte dos estudos acerca dos efeitos do 03 na saúde,
referem-se à exploração da função pulmonar.

Atividade de Vigilância de efeitos na saúde decorrentes da poluição – panorama no mundo

A estruturação de atividades de vigilância no campo da saúde ambiental é ainda incipiente.

Lança-se mão de diversas estratégias como vigilância de agravos específicos, como por exemplo as
intoxicações e a asma; a monitorização de eventos adversos, dentre os quais podem ser citadas as
malformações congênitas e o câncer e, mais recentemente, do linkage de dados e o estabelecimento de um
risco associado a determinado fator. (MMWR, 1996 e 1997; CDC/NCEH,1994,1996; Quénel, 1998;
WHO,1996).

O linkage de dados permite estudos ecológicos e vem sendo utilizado para o

estabelecimento e acompanhamento do risco de efeitos na saúde decorrentes da poluição atmosférica, nos
Estados Unidos, Inglaterra, França e Chile. O tipo de abordagem utilizada nestes países é o de estudo
ecológico de séries temporais. Neste tipo de abordagem, uma população é comparada com ela mesma durante
um intervalo de tempo. Pode-se supor, neste caso, que os fatores de confusão decorrentes de hábitos, classe
social etc, estejam controlados. Restam para controle os fatores de confusão decorrentes do lugar, como:
temperatura, umidade, acesso aos serviços, tendência temporal, etc.

O Sistema de Vigilância

Entendendo que em sua essência Vigilância é informação para ação, o sistema proposto
busca acoplar as informações produzidas pelos órgãos de controle ambiental às informações de saúde e
aplicar técnicas análise que permitam sumarizar a relação entre poluentes e morbi-mortalidade,
acompanhando esta relação no tempo, com os seguintes objetivos:

- Fornecer elementos para orientar as políticas nacionais e locais de proteção da saúde da

população frente aos riscos decorrentes da poluição atmosférica, através da quantificação de seu
impacto sanitário.
-
- Contribuir para a otimização da vigilância da qualidade do ar a partir da construção de
indicadores sanitários de poluição atmosférica.
-
- Vigiar a tendência dos indicadores sanitários e avaliar as medidas preventivas postas em
prática.
-
 O sistema inicialmente estará restrito ao município de São Paulo, na medida em que se
encontra em fase de estudo de factibilidade, estendendo-se aos demais que contem com rede de
monitorização de poluentes atmosféricos a partir da adesão à proposta por parte dos mesmos ou das
Diretorias Regionais de Saúde. Inicialmente prevemos a expansão do sistema para os municípios que
compõem a Grande São Paulo. O Quadro 2 apresenta o fluxo atual das informações onde o núcleo de análise
e disseminação da informação se dará no núcleo de vigilância epidemiológica correspondente.

QUADRO 2 - Fontes de dados do Sistema de Vigilância

PRO-AIM - Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade

DATASUS - Sistema de Informações do SUS
CVE - Centro de Vigilância Epidemiológica
IAG - Instituto de Astronomia e Geofísica

Dados de Mortalidade

O Município de São Paulo conta com um excelente sistema de registro de mortes (PRO-
AIM) onde são recebidos todos os atestados dos óbitos ocorridos na jurisdição. Estes atestados são revistos
quanto à qualidade do preenchimento de itens estabelecidos. Quando não preenchem os critérios de qualidade
busca-se corrigir as informações através do contato com o médico responsável pelo atendimento ou o
nosocômio de ocorrência do óbito. A partir dos dados produzidos pelo sistema são elaborados e divulgados
boletins periódicos. O PRO-AIM disponibiliza as informações para as instituições interessadas em analisá-
las, inclusive para o sistema de vigilância. A agilidade do sistema permite o conhecimento dos óbitos
ocorridos na semana anterior. Vários municípios do estado de São Paulo contam com sistema de informações
de mortes semelhante.

Dados de Morbidade Hospitalar

O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do DATASUS disponibiliza informações de

morbidade para todo o território brasileiro. Bancos de dados mensais de AIH (Autorizações de Internações
Hospitalares) podem ser obtidos através da BBS com os procedimentos pagos no período, onde está
disponível a data da internação. Apenas os hospitais pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS)
registram internações no SIH. Apesar de todo o sistema ter-se estruturado para fins de pagamento de
procedimentos, as informações constantes nestes bancos de dados têm sido utilizadas para estudos de
morbidade da população, bem como tem-se recomendado sua apropriação na estruturação de sistemas de
vigilância (Teixeira et al, 1998). Em torno de 40% da população do município de São Paulo é atendida pelo
SUS, constituindo-se na sua maioria na faixa mais carente da cidade (SEADE, 1992). A estimativa para o
Brasil como um todo é de que as AIH sejam responsáveis por 80% da assistência médico-hospitalar (Lebrão
et al, 1997). De acordo com o exposto, no município de São Paulo, a opção por utilizar dados das AIH
implica em trabalhar apenas com a população menos favorecida, que por sua vez tem mais chances de
adoecimento. Na medida em que são analisadas variações de ocorrências na mesma população, este possível
fator de confusão não deve influir nos resultados.

Dados de Clima

O município de São Paulo conta com uma estação metereológica, no Instituto de

Astronomia e Geofísica da Universidade de São Paulo (IAG), onde são efetuadas medidas permanentes de
temperatura, umidade relativa do ar, velocidade dos ventos, precipitações etc. Estes dados são
disponibilizados ao público através da internet. Enquanto um dos provedores de informações para o sistema
de vigilância, o IAG encaminha ao CVE regularmente, as informações de temperatura e umidade em meio
magnético.

Dados de Poluentes Atmosféricos

A Companhia de Tecnologia e Saneamento Ambiental (CETESB) efetua a vigilância da

qualidade do ar através de uma rede de monitorização de poluentes atmosféricos distribuídas em sítios
estratégicos do Estado. A rede da CETESB conta com 24 estações fixas, 13 das quais estão sediadas no
município de São Paulo. Nessas estações são medidas as partículas inaláveis (todas as estações); dióxido de
enxofre (todas as estações); óxidos de nitrogênio (4 estações); ozônio (4 estações); monóxido de carbono (6
estações) e hidrocarbonetos (1 estação). A partir de Resolução conjunta entre a Secretaria da Saúde e
Secretaria do Meio Ambiente, os dados de poluentes atmosféricos por estação medidora vêm sendo
fornecidos ao CVE. Os dados fornecidos referem-se às médias diárias por estação medidora, tendo para cada
poluente o valor considerado pela CETESB como o mais representativo da poluição do dia:

Material particulado – média diária de 24 horas

Monóxido de carbono – maior média móvel de 8 horas
Ozônio – maior média horária
Dióxido de nitrogênio – média diária

Definição de Caso

A definição de caso para fins do estabelecimento de vigilância foi feita a partir de

levantamento bibliográfico dos estudos que relacionam agravos à saúde e poluentes atmosféricos. Foram
selecionadas as ocorrências mórbidas mais frequentemente associadas a poluição e os grupos etários de
maior risco.
 Dentre as mortes foi estabelecido como caso, para fins de vigilância, aquelas ocorridas em
idosos (maiores de 64 anos), excluídas as causas externas.
Dentre as internações hospitalares foi definido como caso as internações por doenças
respiratórias em crianças (menores de 15 anos).
Na medida em que o material particulado foi o mais frequentemente associado à efeitos na
saúde, quando se explora doenças respiratórias na infância e mortes totais em idosos, escolhemos este
poluente como indicador de exposição.

Metodologia

Foram analisados os dados diários de internações hospitalares e mortes, de 1993 a 1997, no

Município de São Paulo, buscando detectar efeitos de curto prazo na saúde.

O tipo de estudo utilizado foi ecológico de séries temporais. Na medida em que trabalhamos
com contagens diárias de dados de morbi-mortalidade, julgamos mais adequado analisar os dados com
técnicas que pressupõem a distribuição de Poisson a partir de modelos generalizados aditivos e lineares.
Foram obtidos praticamente os mesmos resultados a partir das duas abordagens. Apresentamos os resultados
do modelo linear generalizado, utilizando distribuição de Poisson, assim definida:

ln λ t = α + Σ β i xit
Onde lnλλ t é o logarítmo natural da variável dependente; xit são variáveis independentes; αeβ são os
parâmetros a serem estimados.

Os indicadores de saúde, assim como os indicadores de poluição atmosférica, apresentam

variações temporais que podem ser de curto prazo (diárias), ou de mais longo prazo (sazonais, anuais,
plurianuais etc.). Estas variações podem ser devidas a fatores intrínsecos ou extrínsecos. Uma outra
característica observada em dados sanitários é a autorrelação. O número de internações de um dia, por
exemplo, é dependente do número de internações dos dias anteriores. Estas características devem ser levadas
em conta quando da construção de modelos de relação entre morbi-mortalidade e poluição.

Para a construção do modelo de estudo foram seguidos os seguintes passos antes da

introdução do poluente enquanto variável explicativa:

- modelização das variações temporais como a tendência secular, variações sazonais e diárias
- controle das variações devidas a ocorrências relacionadas ao próprio sistema de atenção à saúde, como
greves e dificuldade de acesso.
- modelização da temperatura e umidade enquanto possivelmente relacionadas com as ocorrências mórbidas.
Os critérios de ajustamento do modelo foram a análise dos resíduos totais e de temperatura
e da Autocorrelação Parcial residual.

O modelo final cujos resultados são aqui apresentados contou com as seguintes variáveis:

Dependentes:
Internações por doenças respiratórias em crianças
Mortes em idosos

Independentes:
Material Particulado (medido no dia ou suas médias móveis até 7 dias)
Temperatura mínima do dia
Umidade mínima do dia
Meses do ano
Dias da semana
Anos de estudo
Internações por doenças não respiratórias (quando se analisou as doenças respiratórias)
Quartis de temperatura

As estimativas de Risco Relativo (RR) e Intervalo de confiança de 95% (IC) foram feitas
utilizando-se os melhores coeficientes de regressão do poluente no dia ou suas médias móveis segundo:

RR = eβ
exponencial de β, calculado para 1µg/m3 do poluente
IC95% = e [β ± 1,96 ep (ββ )]]
Onde ep é erro padrão de β

Para calcular as estimativa de acréscimo das internações e mortes utilizamos a seguinte

equação:

RA = e (β poluente x poluente – 1) x 100

Onde poluente é a média mensal do poluente

Na medida em que toda a população está exposta à poluição, o número de casos atribuíveis
para o período considerado pode ser calculado a partir de:

NA = (RR – 1)xN
RR
Onde N é o número médio de internações por doenças respiratórias na infância ou mortes em idosos no
período.
Resultados

O material particulado mostrou-se um indicador bastante sensível na detecção de efeitos de

curto prazo na saúde, estabelecendo como caso as internações por doenças respiratórias na infância e mortes
em idosos. As Frações Atribuíveis do Risco estimadas revelam que em torno de 10% das internações por
doenças respiratórias na infância e 9% das mortes em idosos estão relacionadas às concentrações
atmosféricas deste poluente. O risco calculado considerando-se doses crescentes de material particulado
guarda uma nítida relação dose-resposta, como pode ser visto nos gráficos abaixo.

RISCO RELATIVO E INTERVALO DE CONFIANÇA DE 95% PARA INTERNAÇÕES RISCO RELATIVO E INTERVALO DE CONFIANÇA DE 95% PARA MORTES
POR DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM MENORES DE 15 ANOS E CONCENTRAÇÕES EM MAIORES DE 64 ANOS E CONCENTRAÇÕES CRESCENTES DE
CRESCENTES DE MATERIAL PARTICULADO - 1993 A 1997 MATERIAL PARTICULADO – 1993 A 1997

1,15 1,05

1,04

1,1 1,03

1,02

1,05 1,01
LS LS
RR 1 RR
LI LI
1 0,99

0,98

0,95 0,97

0,96

0,9 0,95
27,34 a 49,07 49,08 a 59,66 59,67 a 78,17 78,18 a 198,88 16 a 45 46 a 58 59 a 80 81 a 220
3 3
PM10:ug/m PM10:ug/m

Vale salientar que os estudos acerca de morbi-mortalidade e poluentes atmosféricos não tem
encontrado níveis de material particulado seguros para a saúde. Teoricamente, a ausência de poluição seria o
recomendável, objetivo este impraticável tecnicamente levando-se em consideração os conhecimentos
acumulados mundialmente.

Para fins ilustrativos, foram calculados os números atribuíveis de internações e mortes,

considerando o padrão recomendado para o PM10 no Estado de São Paulo de 50µg/m3 como média anual.
Foram calculados também os números atribuíveis destas ocorrências mórbidas considerando os níveis do
poluente apresentados no período. Os gráficos abaixo demonstram o quanto poderia ser evitado caso fosse
pelo menos observado o padrão médio anual de 50µg/m3.
 NÚMEROS MÉDIOS MENSAIS DE INTERNAÇÕES POR DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
NÚMEROS MÉDIOS MENSAIS DE MORTES EM MAIORES DE 64
EM MENORES DE 15 ANOS ATRIBUÍVEIS ÀS CONCENTRAÇÕES DE MATERIAL
ANOS ATRIBUÍVEIS ÀS CONCENTRAÇÕES DE MATERIAL
PARTICULADO: PM10 DE 50ug/m3 E PM10 OBSERVADO - 1993 A 1997
PARTICULADO: PM10 DE 50 ug/m3 E PM10 OBSERVADO -
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, 1993 a 1997
350
70
300
60
50UG/M3 250
50
OBS
40 200 PM10-50ug

30 150 PM10-OBS
20
100
10
50
0
0
L
V

O
N

EZ
R

UT
AI
R

V
JU
FE

SE

NO
JA

JU
B

G
A

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
M

D
O
A
M

Entendendo vigilância como informação para ação, os dados obtidos foram apresentados
aos gestores de Saúde e Ambiente dos diversos níveis (estadual e municipal) e atualmente vem sendo
discutida proposta de seminário envolvendo toda a região metropolitana da cidade de São Paulo para
discussão de medidas de melhoria da qualidade do ar e acompanhamento dos indicadores de saúde.

Conclusões

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um Indicador de Saúde Ambiental deve

expressar o conhecimento científico acerca da relação entre saúde e ambiente, bem como ser capaz de avaliar
o impacto de medidas de controle, de forma a orientar os responsáveis pela tomada de decisão em escolhas
mais fundamentadas e portanto mais responsáveis (WHO,1996).

Apesar de linkage de dados ter sido apontado como caminho para a construção de
Indicadores de Saúde Ambiental pela OMS, pouco se produziu em termos de modelo quando se estuda a
vigilância de efeitos na saúde decorrentes da poluição atmosférica. O sistema de Vigilância francês utiliza os
resultados obtidos nos estudos ecológicos de séries temporais para discutir e subsidiar a implementação de
medidas de controle (Quénel et al, 1999). Mais recentemente estes estudos vêm avançando, no sentido da
construção de uma memória de dados que permita não só recolocar a importância dos riscos sanitários
decorrentes da o poluição atmosférica, como também construir modelos de dose- resposta para subsidiar
ações frente a ocorrência de picos de poluentes (RNSP,1999). Apesar destes avanços, e do uso de técnicas
bastante sofisticadas, não se logrou ainda a construção de indicadores capazes de avaliar o impacto de
medidas de controle da poluição na morbi-mortalidade.

Os estudos ecológicos de séries temporais fornecem uma relação geral entre os níveis de
poluentes e riscos sanitários, o que em si já se constitui em grande subsídio para a tomada de decisão.
Tomando como exemplo o município de São Paulo, observamos que a média anual de 50µg/m3 foi
ultrapassada em todos os anos estudados. Considerando apenas as doenças respiratórias na infância, ocorreu
no período um acúmulo de 12.400 internações tendo-se como base apenas aquelas registradas no Sistema
Único de Saúde. No mesmo período contamos com 2.925 hospitalizações devidas a meningite e 7.562 a
tuberculose, o que evidência a importância da questão da poluição atmosférica e seus efeitos na comunidade
como um problema de Saúde Pública.
 Em resumo, o estudo de factibilidade do estabelecimento de vigilância dos efeitos de curto
prazo na saúde decorrentes da poluição atmosférica nos indica que:

- A partir da articulação interinstitucional é possível se pensar o desenvolvimento de atividades de

vigilância voltadas para a questão da poluição atmosférica.
-
- Esta articulação permite o estabelecimento de sistemas com baixo custo, pois se utiliza de
informações já existentes.
-
- O material particulado mostrou-se um bom indicador para o estabelecimento e acompanhamento
da relação entre efeitos na saúde e poluição.
-
- A metodologia de análise de relação entre efeitos de curto prazo na saúde e poluentes
desenvolvida até o momento e utilizada neste estudo, não responde a um dos pressupostos das
atividades de vigilância que é a avaliação do impacto de medidas de controle. Faz-se necessário
o aprofundamento de estudos visando este objetivo.
-
QUADRO 1 - PADRÕES DE QUALIDADE DO AR ADOTADOS NO BRASIL E
NOS EUA

POLUENTE TEMPO DE PADRÃO PADRÃO MÉTODO DE

AMOSTRAGEM BRASIL EPA MEDIÇÃO
(µg/m3) (µg/m3)
Amostrador de
partículas totais 24 horas (1) 240 grandes volumes
em supensão MGA (2) 80

24 horas (1) 365 365

dióxido de enxofre MAA(3) 80 80 Pararosanilina

40.000 40.000
1 hora (1) 35 ppm 35 ppm Infravermelho
monóxido de carbono 8 horas (1) 10.000 10.000 não dispersivo
9 ppm 9 ppm

1 hora (1) 160 235

0,12 ppm
ozônio Quimiluminescência
8 horas (1) 157

0,08 ppm

fumaça 24 horas (1) 150 Refletância

MAA(3) 60

partículas inaláveis 24 horas (1) 150 150 Separação

(MP10) MAA(3) 50 50 Inercial/Filtro
Gravimétrico

partículas inaláveis 24 horas (1) 65 Separação

(MP2,5) MAA 15 Inercial/Filtro

dióxido de 1 hora 320 Quimiluminescência

nitrogênio MAA 100 100
Cromatografia

hidrocarbonetos 3 horas 160 gasosa/ionização de

(menos metano) (6h às 9h) 0,24 ppmC chama

chumbo MAT (4) 1,5 Absorção Atômica

FONTE: Resol. CONAMA n º 3 de

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