ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA e.

CA PARU + WSD DI RUANG ….

RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

RESA AULIA DAMAYANTI

NIM 102017034

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG

BANDUNG

2020
A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.RM

Tanggal Lahir : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
Pekerjaan : Supir angkot
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak terkaji
Status : Menikah
Nomor RM : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Efusi pleura e.c Ca paru
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
Tanggal Masuk RS : Tidak terkaji

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tidak terkaji

Jenis Kelamin : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Hubungan dengan Pasien : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Nyeri pada area pemasangan selang WSD.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengeluh nyeri terutama pada saat batuk dan saat bernafas

setiap pergerakan dada. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk jarum dan

terasa panas di skla nyeri 5, pasien tampak batuk berdahak dan

kesulitan mengeluarkan dahak. warna hijau kental, posisi tidur semi

fowler, sering kali pasien terbangun. posisi duduk membungkuk,

 terutama pada saat batuk. Pasien mengeluh cape dan tidak dapat

tidur karena sering batuk dan khawatir selang yang terpasang di

punggung terlepas. Saat posisi bersandar, pasien mengeluh nyeri di

area penusukan WSD sehingga lebih banyak memilih posisi

membungkuk bersandar ke depan pada tumpukan bantal. Pasien juga

mengeluh tidak nafsu makan dan terasa mual sehingga tidak habis

setiap makanan yang disajikan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien bekerja sebagai sopir angkot dan perokok berat. Mulai pagi

jam 05.00-22.00 berada di jalan.

Pada bulan maret 2019, pasien dinyatakan TB dan mendapat

pengobatan OAT. Program OAT di jadwalkan selama 8-10 bulan.

Bulan agustus 2019, OAT tidak dilanjutkan karena pasien sudah

merasa tidak ada lagi keluhan batuk, nafsu membaik dan BB

meningkat.

Bulan desember 2019 pasien mulai lagi mengeluh batuk. Dan bulan

januari 2020 karena batuk tidak reda selama 1 bulan ditambah

keluhan nyeri hilang nyeri timbul di sekitar dada tengah, maka

pasien kembali ke klinik pengobatan sebelumnya. Hasil ronsen

menunjukan CT-Scan toraks, massa tidak menunjukan penyebaran

kemudian dilakukan biopsi, hasilnya terdapat keganasan. Pasien di

lakukan kemoterapi setiap 2 minggu sekali selama 2 bulan,

kemudian radioterapi selama 1 bulan. Pada saat bulan mei 2020

 pasien menunjukan kembali gejala batuk, nyeri dada terutama saat

inspirasi, terasa sesak, nafsu makan makin menurun, BB pun

menurun drastis, akhirnya pasien dirawat karena terdapat efusi

pleura.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

4. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Data Psikologis

a. Status emosi

Pasien tampak gelisah karena khawatir selang yang terpasang di

punggung nya terlepas.

b. Konsep diri

Konsep diri

Gambaran diri : Tidak dapat dikaji

Harga diri :

Ideal diri : Tidak terkaji

Identitas diri : tidak terkaji

Peran : tidak terkaji

c. Gaya komunikasi

Pasien mudah diajak komunikasi , pasien menggunakan

bahasa sunda dan indonesia untuk berkomunikasi.

d. Pola interaksi
 Klien mudah bergaul dan mudah akrab begitupun dengan

lingkungan sekiar.

e. Pola koping

Pasien mengaasi masalahnya dengan baik dan

berkomunikasi.

2) Data Sosial

Tidak terkaji

3) Data Spiritual

a. Konsep ibadah dirumah

Tidak terkaji

b. Konsep ibadah dirumah sakit

Tidak terkaji

c. Hubungan kesehatan dan spritual

Tidak terkaji

d. Konsep ketuhanan

Tidak terkaji

e. Makna hidup

Tidak terkaji

f. Support system dan dukungan

Tidak terkaji

g. Sumber harapan dan kekuata pasien

 Tidak terkaji

h. Dukungan komunitas

Tidak terkaji

4) Riwayat Activity Daily Living (ADL)

N Kebiasaan di rumah di rumah sakit

o
1 Nutrisi

Makan

 Jenis  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Frekuensi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Porsi  Tidak terkaji •

 Keluhan  Tidak terkaji  tidak nafsu makan

dan terasa mual

Minum

 Jenis  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Frekuensi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Keluhan  Tidak terkaji  Tidak terkaji

2 Eliminasi

BAB

 Frekuensi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Warna  Tidak terkaji  Tidak terkaji

  Konsistensi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Keluhan  Tidak terkaji  Tidak terkaji

BAK

 Frekuensi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Warna  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Keluhan  Tidak terkaji  Tidak terkaji

3 Istirahat dan tidur

 Waktu tidur

o Malam,  Tidak terkaji  2-3 jam

pukul  Tidak terkaji  Tidak terartur

o Siang, pukul  Tidak terkaji  Sering terbangun karena

 Lamanya  Tidak terkaji nyeri di bagian perut

 Keluhan
4 Kebiasaan diri

 Mandi  Tidak terkaji  1x sehari di seka

 Perawatan kuku  Tidak terkaji  Panjang dan kotor

 Perawatan gigi  Tidak terkaji  Tidak terkaji

 Perawatan  Tidak terkaji  Tidak terkaji

rambut  Tidak terkaji  Karena selama di RS

 Ketergantungan belum pernah di potong

5) Pemeriksaan Fisik

a. Status Kesehatan Umum

 Penampilan umum :
Kesadaran : Tidak terkaji
Tanda-tanda vital : TD = 100/75 mmHg

HR = 88 kali/menit

RR = 28 kali/menit

S = 37,3 OC
Status Antopometri : BB = 42 kg

TB = 165 cm

b. Sistem Pernapasan

RR 28X/menit, terdapat sekret, terpasang oksigen 3 liter, terpasang

binasal canule.

c. Sistem Kardiovaskular

Nadi 88x /menit, konjungtiva merah muda, saat diaulkustasi bunyi

lupdup, CRT < 3 detik, tidak terdapat pembesaran kelenjar.

d. Sistem Pencernaan

Mukosa bibir tidak kering, lidah berwarna merah muda, bising.

e. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

f. Sistem Perkemihan

Tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter

g. Sistem Persarafan

a) N1 (Olfaktorius): Pasien dapat membedakan bau minyak kayu

putih dan minyak wangi.

 b) N2 (Optikus) : pasien mampu membaca papan nama perawat

dalam jarak 30 cm tanpa mengguanakan alat bantu.

c) N3, N4 , N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen) : Klien

berespon terhadap cahaya dengan penlight pada pupilnya,

respon miosis (mengecilnya pupil) normal saat diberi cahaya

sedangkan respon midriasis (membesarnya pupil) normal saat

tidak diberi cahaya.

d) N5 (Trigeminus) : Mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas

yang diusapkan pada kelopak mata, klien juga merasakan kapas

yang diusapkan pada kelopak mata dengan mata tertutup.

e) N7 (Fasialis) : tidak terdapat mencong di muka pasien

f) N8 (Auditorius) : pasien mendengar dan mampu menjawab

pertanyaan perawat .

g) N9 dan N10 (Glosofaringeus) : pasien dapat menelan .

h) N11 (Asesorius) : Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri

dengan normal.

i) N12 (Vagus) : Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala

arah dengan bebas.

h. Sistem Muskuloskeletal

Pasien mampu menggerakan kaki dan tangan nya, kekuatan otot

Sistem Integumen

Terdapat bekas luka jahitan pemasangan selang WSD. Terpasang

infusan di tangan sebelah kiri.

6) Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologim

- Hemoglombin 7 13,5 ~ 17,5 g/dL

- Hematokritm 25 40 ~ 52 %

- Leukosit 15000 4400 ~ 11300 /mm3

- Albumin 2 3,5 ~ 5,9 g/dL

- PV 50

- NA 126 135 ~ 145 mEq/L

- K 3

- CI 92

A. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Do : Efusi pleura Nyeri akut

- Skala nyeri 5 (0-10). ↓ berhubungan

- TD 100/75 mmHg Dilakukannya dengan agen

- RR 28x/menit tindakan operasi cedera

- ND 88x/menit ↓ terpasangnya

- S 37,3℃ Terpasangnya selang selang WSD

 Ds : WSD

- Pasien mengeluh ↓

nyeri pada area Peradangan

pemasangan selang ↓

WSD.Nyeri di Menstimulasi

rasakan saat batuk mediator nyeri

dan saat bernafas, ↓

nyeri terasa seperti di Di transmisikan

tusuk-tusuk jarum melalui serabut saraf

dan panas. Skala ↓

nyeri 5 (0-10). Dipersepsikan di otak

Nyeri saat bergerak di

dada kanan

Nyeri akut
2 Do : Ca paru Bersihan jalan

- Pasien terlihat sering ↓ nafas

batuk Akumulasi cairan di berhubungan

- Kesulitan rongga pleura dengan penurunan

mengeluarkan dahak. ↓ jumlah oksigen

- Dahak berwarna Gangguan penyebaran yang masuk

hijau kental. cairan oleh pembuluh

- Posisi semi powler limfe di pleura

- Terpasang oksigen 3 ↓

liter. Efusi pleura

 - Binasal canule. ↓

- RR : 28x/menit Ekspansi paru

Ds : ↓

- Pasien mengeluh Peningkatan frekuensi

tidak adapat tidur pernafasan

karena sering batuk. ↓

Sesak nafas

Ketidak bersihan jalan

nafas
3 Do : Efusi pleura Defisit perawatan

- Badan tampak ↓ diri

berkeringat, dan agak Gangguan difungsi

kotor. paru

- Kuku tangan dan ↓

kuku kaki panjang Penurunan jumlah

dan kotor. oksigen yang masuk

Ds : ↓

- Pasien mengeluh Defisit perawatan diri

setelah operasi hanya

diseka washlap saja

pagi-pagi.
4 Do : Ca paru Defisit nutrisi

- Albumin ↓ ↓

- Makanan tidak habis Terjadinya

Ds : peradangan
 - Pasien mengeluh ↓

tidak nafsu makan Akumulasi sekret

dan terasa mual berlebih di pleura

Meningkatnya TNF

Tidak adekutnya

reseptor insulin

membawa glukosa

kedalam sel

Cadangan energi

menurun dalam sel

Defisit nutrisi
5 Do : Terjadinya Resiko infeksi

- Terpasang selang penumpukan cairan berhubungan

WSD berlebih di efusi dengan resiko

- HB ↓ pleura masuknya

- Leukosit ↑ ↓ potogenik di area

- Sedikit bengkak Mengeluh sesak nafas selang atau area

- Adanya bekas ↓ luka

pembedahan di ICS 5 Dilakukannnya

kanan tindakan CTT

Ds : ↓

- Terdapat insisi luka

 akibat prosedur

tindakan bedah

Terpasang selang

WSD dibagian dada

kanan

Resiko masuknya

potogenik di area

selang atau luka

Resiko infeksi

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri akut

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Defisit nutrisi

4. Resiko infeksi

5. Defisit perawatan diri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. RM

No. Medrek : Tidak terkaji

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk

akut tindakan 1. Identifikasi mengetahui

keperawatan 3x24 karakterristik letak posisi

jam diharapkan durasi bentuk

keluhan rasa frekuensi, perasaan nyeri

nyaman dan aman kualitas, pasien seperti

secara fisik, intensitas nyeri. apa.

psikologis, spiritual, 2. Identifikasi 2. Untuk

sosial meningkat. skala nyeri. mengetahui

Dengan kriteria 3. Identifikasi presepsi nyeri

hasil: factor yang pasien seperti

- Skala nyeri memperberat apa.

berkurang dan 3. Untuk

dari 5 memperingan mengetahui

menjadi 3. nyeri. apa yang bisa

- Pasien tidak Terapeutik meningkatkan

meringis 4. Berikan teknik nyeri pasien

kesakitan non atau yang

farmakologi memperberat

untuk nyeri pasien.

mengurangi 4. Agar pasien

rasa nyeri. tidak selalu

 5. Pertimbangkan menggunakan

jenis dan farmakologi

sumber nyeri dalam

dalam mengatasi

pemilihan nyerinya

strategi karena ada

meredakan teknik seperti

nyeri. terapi music.

Kolaborasi 5. Untuk

6. Kolaborasi menyesuaikan

pemberian dengan kondisi

analgetik. pasien seperti

apa.

6. Untuk

meredakan

nyeri pasien

jika nyerinya

sangat tidak

tertahankan.
2 Bersihan Setelah dilakukan Observasi Observasi

jalan nafas tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk menegtahui

tidak efektif keperawatan 1x24 kemampuan kemampuan batuk.

jam diharapkan batuk. 2. Agar tidak terjadi

klien dengan 2. Monitor adanya penumpukan

bersihan jalan nafas retensi sputum. sputum.

tidak efektif dengan Terapeutik Terapeutik

kriteria hasil : 3. Atur posisi semi 3. Bisa mengurangi

- Tidak ada fowler. sesak nafas.

 sekret Edukasi Edukasi

- RR dibatas 4. Anjurkan tarik 4. Agar pasien tahu

normal (16- nafas dalam bagaimana cara

20) melalui hidung narik nafas dalam.

selama 4 detik, 5. Agar untuk

ditahan selama terbiasa.

2 detik 6. Agar bisa

kemudian seimbang cairan

dikeluarkan dari dengan obat.

mulut.

5. Anjurkan

mengulangi

tarik nafas

dalam hingga 3

kali.

Kolaborasi

6. Kolaborasi

pemberian

mukolitik atau

ekspektoran dll.
3 Defisit nutrisi Setelah di lakukan Observasi

tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui

keperawatan 1x24 status nutrisi. status nutrisi agar

jam diharapkan 2. Identifikasi tidak terlalu kurus

pasien dengan makanan yang 2. Agar nafsu makan

defisit nutrisi disukai. pasin meningkat.

dengan kriteria hasil 3. Monitor supan 3. Untuk memantau

: makanan. asupan nutrisi

 - Asupan 4. Monitor hasil yang masuk ke

nutrisi pemeriksaan dalam tubuh.

membaik. laboratorium. 4. Untuk memantau

- Berat badan Terapeutik nutrisi di dalam

meningkat. 5. Lakukan oral darah.

- Tidak ada hygiene 5. Agar pasien terasa

mual sebelum makan. nafsu makan pada

muntah Kolaborasi saat makan.

6. Kolaborasi 6. Agar pasien nafsu

pemberian makan

medikasi

sebelum makan

(pereda nyeri)
4 Resiko Setelah dilakukan Observasi

infeksi tindakan 1. Monitor tanda 1. Untuk mengetahui

keperawatan 2x24 dan gejala terjadinya infeksi

jam di harapkan infeksi lokal lokal dan sistemik.

pasien dengan dan sistemik. 2. Perawatan selang

resiko infeksi Terapeutik WSD dapat

dengan kriteria hasil 2. Berikan mencegah

: perawatan WSD masuknya

- Hasil lab dan mengganti pothogen

leukosit di selang WSD 3. Agar pasien tahu

batas dengan yang tanda dan gejala

normal. baru terjadinya infeksi.

- Tidak ada Edukasi 4. Agar tangan tetap

tanda-tanda 3. Jelaskan tanda bersih dan tidak

infeksi, dan gejala beresiko infeksi

 kemerahan infeksi. saat menyetuh luka

4. Ajarkan cara pada area WSD.

mencuci tangan 5. Agar dapat

dengan benar. mengetahui luka

5. Ajarkan cara operasinya.

memeriksa 6. Untuk

kondisi luka mempercepat masa

atau luka penyembuhan.

operasi.

6. Anjurkan

meningkatkan

asupan nutrisi.
5 Defisit Setelah dilakukan Observasi 1. Agar mengetahui

perawatan keperawatan 1x24 1. Identifikasi aktivitas apa saja

diri jam diharapkan kebiasaan yang dilakukan.

klien defisit aktivitas 2. Untuk mengetahui

kerawatan diri perawatan diri apakah klien bisa

dengan kriteria hasil sesuai usia. melakukan

: 2. Monitor tingkat aktivitas nya

- Badan kemandirian. sendiri atau harus

terlihat 3. Identifikasi di bantu.

bersihan kebutuhan alat 3. Agar klien mau

- Kuku kaki bantu membersihkan diri

dan tangan kebersihan diri, dengan adanya alat

terlihat berpakaian, kebersihan.

bersihan berias, dan 4. Agar pripasi klien

- Pasien makan. tetap terjaga.

terlihat Terapeutik 5. Agar pasien lebih

 nyaman 4. Sediakan nyaman dengan

lingkungan alat atau barang

yang terapeutik. milik sendiri.

5. Siapkan 6. Agar klien selalu

keperluan menjadi perawatan

pribadi. diri walaupun

Edukasi sedang sakit.

6. Anjurkan

melakukan

perawatan diri

secara konsisten

sesuai

kemampuan.

A. Pembahasan

Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn. RM dengan diagnosa

medis efusi pleura e.c Ca paru yang sudah terpasang WSD, di ruang IGD

RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. Penulis berusaha menerapkan pendekatan

proses asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi biologis,

psikososial, social, dan spiritual yang terdiri dari proses keperawatan

diantaranya pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menentukan

 kriteria hasil yang diharapkan berdasarkan standar Luasan Keperawatan

Indonesia (SLKI) rencana asuhan keperawatan berdasarkan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI), Pelaksanaan dan evaluasi.

Pada BAB ini, penulis akan menguraikan mengenai kesenjangan antara

teori dengan praktek selama asuhan keperawatan. Berikut ini akan dibahas

mengenai proses keperawatan yang telah dilakukan.

1. Pengkajian

Dari hasil pengkajian ditemukan riwayat data subjektif yaitu, Pasien mengeluh

nyeri terutama pada saat batuk dan saat bernafas setiap pergerakan dada. Nyeri

terasa seperti di tusuk-tusuk jarum dan terasa panas di skla nyeri 5, pasien

tampak batuk berdahak dan kesulitan mengeluarkan dahak. warna hijau kental,

posisi tidur semi fowler, sering kali pasien terbangun. posisi duduk

membungkuk, terutama pada saat batuk. Pasien mengeluh cape dan tidak dapat

tidur karena sering batuk dan khawatir selang yang terpasang di punggung

terlepas. Saat posisi bersandar, pasien mengeluh nyeri di area penusukan WSD

sehingga lebih banyak memilih posisi membungkuk bersandar ke depan pada

tumpukan bantal. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan dan terasa mual

sehingga tidak habis setiap makanan yang disajikan.

WSD di ICS 5 kanan : tampak fiksasi jahitan kulit dengan selang cukup kuat,

tidak longgar, tidak ada rembesan cairan dari sela lubang tersebut, tidak ada

kemerahan, sedikit bengkak, selang terhubung ke botol WSD, ujung selang

terendam cairan, tampak undulasi terutama saat saat bernafas aktif, produksi

cairan di botol banyak, 1500cc/24jam, encer, warna keruh krcoklatan, tampak

 sedikitgumpalan gumpalan darah pekat. Botol diganti setiap pergantian shif

dinas

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah melakukan pengkajian dan mendapatkan data-data, penulis

mengelompokan data dan merumuskan diagnosa keperawatan pada TN. RM

Pada pengambilan diagnosa keperawatan penulis merumuskan data

berdasarkan prioritas mengacu pada kaidah dalam menentukan diagnosa

prioritas diantaranya, berdasarkan tingkan kegawatan. Kebutuhan fisiologis,

kebutuhan keamanan dan keselamtan, kebutuhan dicintai dan mencintai,

kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. Penulis mengambil 5

diagnosa yang sesuai dengan kondisi pasien.

a. Nyeri Akut

Diagnosa ini diangkat dari keluhan pasien yang mengeluh nyeri pada area

pemasangan selang WSD, pengkajian nyeri dengan PQRST dan

didapatkan hasil, provokes palliative (bebas jahitan pemasangan selang di

ICS 5 kanan), quality (seperti di tusuk-tusuk jarum dan dan terasa panas),

radiates (di ICS 5 kanan), severety (5 dari 0-10), time.

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Diagnosa ini diangkat berdasarkan keluhan tidak dapat tidur karena sering

batuk, dan pasien tampak kesulitan mengeluarkan sekret dan sekret

berwarna hijau kental, pasien terlihat dengan posisi semi powler. Dan

terpasang oksigen 3 liter binasal canule dan terdapat respirasi nya

28x/menit.

c. Defisit Nutrisi
 Diagnosa ini di angkat berdasarkan keluhan tidak nafsu makan dan terasa

mual, makanan tidak habis. Dan di hasil laboratorium albumin nya turun.

d. Resiko infeksi

Diagnosa ini diangkat berdasarkan keluhan tidak nafsu makan, dan terasa

mual, makanan juga tidak habis. Pasien juga merokok, terdapat luka post

operasi pemasangan selang WSD. Dan hasil laboratorium, hemoglobin

menurun, leikosit meningkat.

e. Defisit Perawatan Diri (Personal Hygine)

Diagnosa ini diangkat berdasarkan keluahan setelah di operasi hanya di

seka menggunakan washlap setiap pagi-pagi. Dan terlihat badan pasien

tampak berkeringat dan aga kotor, kuku tangan dan kuku kaki panjang dan

kotor.

3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan diagnosa dibuat bedasarkan Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI). Perencanan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dibuat

bedasarkan pada Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Strandar

Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Berdasarkan hal ini penulis

menyusun rencana asuhan keperawatan dengan memperhatikan

penatalaksanaan medis yang sudah diberikan.

a. Nyeri akut

Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan nyeri

akut adalah Identifikasi karakteristik durasi frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi factor yang memperberat dan

memperingan nyeri, Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi

 rasa nyeri, Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri, kolaborasi pemberian analgetik.

b. Berishan jalan nafas tidak efektif

Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan bersihan

jalan nafas tidak efektif adalah Identifikasi kemampuan batuk, monitor

adanya retensi sputum, atur posisi semi fowler, anjurkan tarik nafas dalam

melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian

dikeluarkan dari mulut, anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3

kali, kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran dll.

c. Defisit Nutrisi

Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan defisit

nutrisi adalah Identifikasi status nutrisi, identifikasi makanan yang disukai,

monitor supan makanan, monitor hasil pemeriksaan laboratorium, lakukan

oral hygiene sebelum makan, kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (pereda nyeri).

d. Resiko infeksi

Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan resiko

infeksi adalah monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, cuci

tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien,

jelaskan tanda dan gejala infeksi, anjarkan cara mencuci tangan dengan

benar, ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi, anjurkan

meningkatkan asupan nutrisi.

e. Defisit Perawatan diri

Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan defisit

keperawatan diri adalah identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri

sesuai usia, monitor tingkat kemandirian, identifikasi kebutuhan alat bantu

kebersihan diri, berpakaian, berias, dan makan, dan sediakan lingkungan

yang terapeutik, Siapkan keperluan pribadi, anjurkan melakukan

perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan.