Lap

ora
n
Kas
us
Prof
esi
KM
B
Nama
Mhs :
Alief
maulud
in syah

Diagnosa
Medis:
CKD
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. s
Dx Medis : gagal ginjal kronis
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain (Sebutkan)
Agama : Islam Status: kawin
Alamat : Serang
Penanggung Jawab Klien
Nama :Ny.R
Usia : 35 tahun
Hubungan dengan Klien : istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 01 oktober 2019, Waktu Masuk RS .00 WIB
Masuk dari ruang : hemodialisis/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain

Saat Dikaji Tanggal: 07 September 2019

Kesadaran Compos mentis TD 140/90 mmHg Nadi 81 x/menit RR 20x/menit. Suhu 36,80C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya.
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien dating ke poli penyakit dalam RSDP dengan tujuan control CKD on HD, diputuskan
untuk dirawat karena hb pasien 7.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi,DM,
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien ada yang memiliki penyakit hipertensi.
5. Genogram

Keterangan :
Laki – Laki
Perempuan
Pasien

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien menjalani pengobatan rutin ckd.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Focus Kardio vaskuler:

Warna kulit pucat dan kering, konjungtiva an anemis, mukosa mulut lembab, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada pulsasi apeks jantung, saat auskultasi jantung terdengar suara
vesikuler, pekusi batas jantung ICS 2-5 terdengar suara dulnes, CRT 3 detik,ada edema
ekstremitas..

Focus Pernapasan :
Tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris, irama dangkal dan cepat, pergerakan
dada simetris, tidak ada retraksi dan pengunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada
simetris, kulit dada bersih,, pembengkakan,tidakc ada asites, saat perkusi 10 titik anterior dan
posterior paru resonan di lobus kanan dan pekak di lobus kiri, akral hangat, clubbing finger(-),
auskultasi paru anterior posterior lobus kiri terdengar suara vesikuler pada kedua lobus kanan dan
kiri.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3x sehari Frekuensi: 3x sehari
Riwayat diet: Etiket diet: tidak ada
Tidak ada Keluhan: tidak ada

Minum Frekuensi: ± 5 gelas/ hari Frekuensi: 1 gelas/hari

Jumlah minuman: 1250cc jumlah minuman : 250 cc
Jenis minuman: air putih Pembatasan cairan: tidak
dianjurkan minum dengan
banyak
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: ±7 Jumlah jam istirahat/hr: ± 5-6
jam/ hari jam/ hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Aktivitas Aktivitas Rutin: bekerja Aktivitas rutin: terlentang
Keluhan: Keluhan: nyeri pada bagian
kaki sebelah kiri
Eliminasi urin Frekuensi:± 6-7x/hari Frekuensi: ± 3x/hari
Jumlah : tidak terkaji Jumlah : 150/ 24 jas
Warna : jernih Warna :jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Eliminasi fekal Frekuensi: 1x/ hari Frekuensi: 1x / har
Konsistensi: lunak padat Konsistensi: lunak padat
Warna : kuning Warna : kuning
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan ia menerima (acceptance) kondisinya saat ini, pasien juga mengatakan ia
merasa senang karna keluarganya selalu ada didekatnya yang menemani selama pasien di rawat
di rumah sakit. Keluarga mengatakan selalu mendukung untuk kesembuhan pasien, selalu ingin
berkumpul dan berdeketan dengan pasien juga menerima kondisi pasien saat ini.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
08- 10-2019 HEMATOLOGI
 Leukosit 8.360 3.800-10.600/uL Normal
 Hemoglobin 8.90 13.20-17.30 g/dL Rendah
 Hematokrit 25.50 40.0-52.0% Normal
 Trombosit 206.0 80.0-100.0 fL Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- RONGTEN

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Amlodipine 1x10 gr
Terpasang 02

MONITORING BALANS CAIRAN

Intake : Minum 100 ml = 100 cc/8 jam
Intravena = 160 cc/8 jam
Output : Urin output = ±350 cc/8 jam
Respirasi = + 100 cc
PATOFLOW

ckd

eritropoetin

hb

pucat fatigue

intoleransi aktivitas

retensi

tekanan darah
meningkat

edema

Kelebihan volume
cairan
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
Diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow
Keperawatan

1 Ds : ckd Intoleransi
- Klien mengatakan aktivitas
badannya lemas eritropoetin
Pasien mengatakantidak
hb
bisa beraktivitas seperti
biasa pucat fatigue

Do:

Klien tampak lemas intoleransi aktivitas

 2. Ds : ckd Kelebihan
- Klien mengatakan volume cairan
badannya lemas retensi

tekanan darah meningkat

Do :
edema
Td. 140/90
Edema ekstremitas kelebihan volume cairan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
2. Kelebihan volume cairan b.d hipertensi pulmonal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS
Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajamen energi 1. Ajarkan pada pasien dan orang
terdekat tentang perawatan diri yang
ketidakseimbangan suplai oksigen keperawatan selama 2x24 akan meminimalkan konsumsi
dengan kebutuhan jam diharapkan klien oksigen
bertoleransi dengan aktivitas 2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas
dengan dan manajemen waktu untuk
Ditandai oleh : mencegah kelelahan.
: 3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang
Kriteria Hasil :
adekuat

Mampu melakukan
DS: aktivitas sehari hari
secara mandiri
Pasien mengatakan badannya lemas -
dan tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya

DO:

- Klien tampak lemas

Paien tampak kesusahan saat bergerak

Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan

dengan hipertensi pulmonal.
Ds :
- Klien mengatakan badannya lemas
- Catat intake dan outpute secara akurat
keperawatan selama 3x24 - Monitor respon pasien terhadap terapi
jam kelebihan volemu cairan elektrolit
teratasi dengan - Monitor status hemodinemik
- Kolaborasi dengan dokter jika tanda
Do : cairan berlebihan muncul estimasi
buruk
Td. 140/90 Kriteria Hasil :
Edema ekstremitas
Tekanan darah dalam rentang
normal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam DX Kep Implementasi Respon Pasien Paraf

07/10/19 10.00 Dx 1 1. Melakukan wawancara 1. Pasien mengatakan badannya lemas dan

tidak bisa beraktivitas seeperti biasa
2. Pasien tampak lemas .
 3. Pasien tampak kesusahan beraktivitas

07/10/19 10.00 Dx 2

dCATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal DX.Kep Catatan Perkembangan Paraf

07/10/19 DX 1 S:

- Pasien mengatakan badnnya masih lemas

O:

- Pasien tampak lemas

A : intoleransi aktivitas belum teratasi

P: - intervensi dilanjutkan

- Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi
oksigen
- Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.
- Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat