BPJS Kesehatan Cab.

LUBUK LINGGAU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2005000030804

Provider : JARAI

Bulan Pelayanan : May 2020

Pelayanan : RITP

Total Data : 14

Total Tagihan : Rp. 9.000.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

060812010520P000021 CANDRA (0000311256742) 01/05/2020 03/05/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr ICAH PARAMIITRI Rp. 300.000

060812010520P000032 DARLINA (0002457186647) 09/05/2020 11/05/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr ICAH PARAMIITRI Rp. 300.000

060812010520P000213 TITI NOPRI YANTI (0000310503273) 04/05/2020 05/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000248 HARIATI AGUSTINA (0000311585556) 23/05/2020 24/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000265 INDAH (0000310528034) 22/05/2020 23/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000478 RINA MAYA SARI (0000194734539) 28/05/2020 29/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Henny Susilawati,Am,Keb Rp. 700.000

060812010520P000479 DEVITA SARI (0000327197733) 29/05/2020 30/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000537 DANY WAHYUNINGSIH (0002189061641) 29/05/2020 30/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000538 ENDANG PUSPITA (0002482654904) 24/05/2020 25/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000539 ASTERIANI (0000311820568) 25/05/2020 26/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000540 NIKA (0000311120976) 22/05/2020 30/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P000541 MERY SURIANA (0000311159081) 29/05/2020 30/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) CITRA WULANDARI Rp. 700.000

060812010520P001016 AYU FADILAH (0001512985623) 30/05/2020 31/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Deka Astriani,Am.Keb Rp. 700.000

060812010520P001017 ZUNI IFTIYAH (0000341695629) 30/05/2020 31/05/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) CITRA WULANDARI Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/08/2020

Verifikator Pengaju Klaim