Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060812010820P000016

060812010820P000016
FKTP : JARAI(06081201)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAHAT(0086)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD LAHAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ILHAM Umur : 62 Tahun : 14-Apr-1958

No. Kartu BPJS : 0002470563808 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Senile cataract (H25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 August 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Aug-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 07:30 - 14:00, 07:30 - 14:00

dr ICAH PARAMIITRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Nov-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ILHAM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)