Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN DI ICU

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
NIM :
B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam Pengkajian :
C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien :
Jenis kelamin :
Usia :
Diagnosa Medis :
D. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk RS hingga ICU:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………

E. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
 Sumbatan: tidak ada ( ), sputum ( ), darah ( ), benda padat, lainnya:………
 Suara napas : bersih ( ), gurgling ( ), snoring ( ), stridor ( )
b. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya ( )
Mode...........FiO2.......I:E.......Rate.......IPL........TV........PEEP..... tidak ( )
 Pengembangan dada: ada/ simetris ( ), ada/ asimetris ( ), tidak ada( )
 Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ), Biot ( )
 Frekuensi :…….x/mt Reguler ( ), Ireguler ( )
 Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak ( )
 Auskultasi paru: Vesiculer ( ), Ronkhi ( ), Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan ( ), Hiperesonan ( ), konsolidasi ( )
 Reflek batuk: ada ( ), tidak ( )
 Keluhan Sesak napas: ada ( ), tidak ada ( )
c. Circulation
 Nadi :…….X/mt
 Irama Nadi: reguler ( ), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah ( ), kuat ( )
 TD : ........... mmHg
 Akral : hangat ( ), dingin ( )
 Warna kulit: cianosis ( ), pucat ( ), kemerahan ( )
 Capilleri refill : < 3 detik ( ), >3 detik ( )
 Saturasi O2 : ……%
 Nyeri dada : ya ( ), tidak ( )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ), seperti terbakar ( ), tertimpa benda keras ( )
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………, tidak ada ( )
d. Disability (deficit neurologis)
 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Soporus ( ),
Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif):
GCS = E :…..M:….V :….
 Pupil : isokor ( ), un isokor ( ), Medriasis ( )
 Rangsang terhadap Cahaya: ka......./ki......
 Kejang ( )
 Pello ( )
 Disartria ( )
 Disfagia ( )
 Afasia ( )
 Nilai kekuatan otot :
e. Eksposure + Hipothermia Prevention
 Jejas: ada ( ) di ………………………………….., tidak ada ( )
 Suhu........0C
f. Folley Cateter
 Keluar darah dari orivicium uretra : ya ( ), tidak ( )
 Colok dubur ditemukan prostat melayang: ya ( ), tidak ( )
 Terpasang Kateter: ya ( ) hari ke…,tidak ( )
g. Gastric Tube
 Keluar darah dari telinga ( ), hidung ( )
 Terdapat Battle signe ( ), tidak ( )
 Lebam area orbita ( ), tidak ( )
 Terpasang NGT: ya ( ) hari ke…..,tidak ( )
h. Heart Monitor
 Hasil EKG :………….
F. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : luka ( ), perdarahan ( ), hematoma ( ), krepitasi ( )
 Wajah : Sembab mata ( ), cedera cornea ( ), krepitasi pada hidung ( ), krepitasi zygoma ( ),
robek membrane timpani ( ), hemotimpanium ( ), luksasi mandibula ( ), konjungtiva anemis
( ).
 Leher: krepitasi servical ( ), peningkatan JVP ( )
 Cor : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Pulmo : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Abdomen: Inspeksi:
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
 VU : Distensi VU ( ), Nyeri ( )
 Pelvis : Krepitasi ( )
 Ekstremitas atas: Krepitasi ( ), fraktur ( ), udema ( )
 Ekstremitas bawah: Krepitasi ( ), fraktur ( ), udema ( )
 Bagian punggung: Nyeri ( ), Krepitasi Vertebra ke…..( )
 Pemeriksaan penunjang:
USG ( ) hasil:……
Rongent ( ) hasil:……
CT Scan ( ) hasil:…….
EKG ( ) hasil :………
MRI ( ) hasil:....

G. Pemeriksaan Laboratorium
H. Pemeriksaan AGD
I. Terapi (temasuk terapi titrasi dan infus)
Nama Obat Dosis Indikasi

Anda mungkin juga menyukai