SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Aiman
Asal institusi : Universitas Muhammadiyah Palembang
NIM : 02100111901712017035
Nomor peserta : 200801602100104645
Alamat asal : Jl. Jend A. Yani 009/003 Tanjung Baru, Ogan Komering Ulu, Sumatra Selatan
Tempat ujian : CBT Center Fk Universitas Sriwijaya, Palembang
menyatakan bahwa benar pada tanggal 01 Agustus 2020 telah berada pada kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 01 Agustus 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Maluku V Blok A Nomor 10
OPI Jakabaring Palembang, Sumatra Selatan

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Palembang, 01 Agustus 2020

M. Aiman
200801602100104645

Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 1 Agustus 2020
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 01 Agustus 2020 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/
laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal 01
Agustus 2020