SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
NIM :
Nomor peserta :
Alamat asal : jl…. Kota/Kabupaten ….. provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center FK …… kota/kabupaten ……
menyatakan bahwa benar pada tanggal *……. telah berada pada kota tempat ujian dan akan tetap
berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *……. serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di jl…… kota/kabupaten… provinsi…

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tanda tangan di atas Materai 6000

Nama lengkap
No. peserta: 2008….

Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 1 Agustus 2020
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *……. (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*…….