PEMERINT

PEMERIN TAH KOT

KOTA
A SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
PEMERINTAH DTPKOTA KASEMEN
SERANG
3l! .aya Banten *ama "p! Sukadiri "el! "asunyatan
"e2! "asemen "ode Pos (&%4%

INFORMED CONSENT

Sesuai dengan penjelasan yang di berikan oleh Dokter/Bidan/Perawat

 ______________________________,
 _________________ _____________,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 Nama : _______________________________
_______________ _______________________________ 
_______________ 
Umur : ______________________________________________  
lamat
amat : ___
______
______
_______
_________
______
_______
_________
______
_______
_________
______
______
____ 
  ______________________________________________ 
 No! "artu #dentitas : _______________________________
______________ ________________________________ 
_______________ 
$ubungan dengan pasien : %! Diri Sendiri &! Suami/#stri
Suami/#stri '! nak (! yah/ibu
)! *ain+lain _______________________ 

enyat
enyatakan
akan B-.S-D#
B-.S-D#//-N
-N*"
*" untuk
untuk di lakukan
lakukan tindaka
tindakan
n kedokte
kedokteran
ran/ke
/kepera
perawat
watan
an
 berupa ____________________________
____________ _________________________________
__________________________________
_____________________ 
____ 

0erhadap penderitaan/pasien
pen deritaan/pasien :
 Nama : _______________________________
_______________ _______________________________ 
_______________ 
Umur : ______________________________________________  
lamat
amat : _____
_____
____
______
______
_______
_________
______
_______
_____
____
______
______
_______
_____
__ 
  ______________________________________________ 
 No! "artu #dentitas : _______________________________
______________ _________________________________ 
________________ 

Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa :

%! Saya
Saya tela
telah
h mener
menerimimaa in1o
in1orm
rmas
asii denga
dengan
n lengk
lengkap
ap dan
dan saya
saya mema
memahamhamii sepe
sepenuh
nuhnya
nya
 penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/0enaga
Dokter/Perawat/0enaga kesehatan lainnya, mengenai
diagnos
diagnosee dan perlun
perlunya
ya tindaka
tindakann kedokte
kedokteran/
ran/kepe
keperawa
rawatan
tan,, tata2ar
tata2araa yang dilaku
dilakukan,
kan,
 penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbulkannya serta kemungkinan
keberhasilan dan kemungkinan apabila tindakan tersebut tidak dilakukan!
&! Saya
Saya mema
memahamhamii dan
dan berta
bertangg
nggung
ung jawa
jawab
b atas
atas resi
resiko
ko tinda
tindakan
kan yang
yang dian
dianju
jurk
rkan
an oleh
oleh
Dokter/Perawat/0enaga
Dokter/Perawat/0enaga kesehatan lainnya!
3. Berdasarkan hal+hal di atas saya, menjamin sepenuhnya bahwa tindakan di atas adalah

untuk mewakili kepentingan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya
apabila terdapat pihak yang keberatan atas persetujuan ini!

Dokter/Petugas Pasien/Keluarga