PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl Jend Sudirman Desa Sidomulyo, Kecamatan Tungkal Ilir, Kabupaten Banyuasin Kode Pos 30781
Email : Sidomulyopuskes@Gmail.com

Anak Lampiran I-h: KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Kes/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Heribertus Andy Widagdo

NIP : 19830304 200802 1 001
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Sidomulyo

Dengan Ini menyatakn dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tri Septiawati, AM.Keb

NIP : 1986092720170420006
Pangkat/Gol : CPNS/II.c
Jabatan : Bidan Desa

Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Banyuasin

b. Nomor : 813.2/314/BKPSDM/2017
c. Tanggal : 22 juni 2017
d. TMT Berlakunya Pengangkatan : 1 April 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya pada UPT Puskesmas Sido Mulyo Kecamatan
Tungkal ilir sejak 20 Juli 2017.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sidomulyo. Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Sidomulyo

dr. Heribertus Andi Widagdo

NIP. 19830304 200802 1 001