REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

NAMA POSBINDU/RW :
PUSKESMAS :

P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Tgl Pemeriksaan Gangguan Gangguan Ganggunan

Umur* Status Fungsional Penilaian
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian
dan Lab Ginjal Penglihatan Pendengaran
Risiko Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
No Nama Alamat L/P Mental Risiko Penyuluhan Pemberdayaan
(AKS/ADL)* Emosional Kognitif Malnutrisi Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)
(MNA)

45-59 60-69 ≥ 70 1 2
tahun tahun tahun
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

________________
 Januari Februari Maret April Mei

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Mei Juni Juli Agustus September

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
September Oktober November Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
NAMA Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
NO Asam Ggn Asam Ggn
POSBINDU/RW Ggn IMT MYAL Ggn Ggn IMT MYAL
HT DM urat ISPA DYSPEPSIA Penden CEPHAL
GIA HT DM urat ISPA Ggn DYSPEPSIA Penden CEPHALGIA
ME L K GIA Kognitif ME L K GIA Kognitif
tinggi garan tinggi garan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 RW 01 Seroja 0 51 34 27 67 2 12 29 0 41 0 28 3 39 24 51 169 29 24 27 1 48 1 42
2 RW 02 Bougenvile 0 60 36 26 67 0 15 35 0 38 0 24 3 39 29 48 167 24 12 32 1 43 1 41
3 RW 03 Anggrek 0 71 38 42 172 9 18 51 0 65 0 37 6 56 41 76 210 52 24 48 1 57 1 65
4 RW 04 Nusa Indah 0 74 41 42 202 9 22 49 0 57 0 44 3 58 39 75 272 54 24 43 0 58 1 67
5 RW 05 Edelweis 0 83 48 48 235 4 30 57 0 69 0 58 6 58 41 78 279 51 22 54 1 66 2 68
6 RW 06 Melati 0 46 24 24 90 2 17 24 0 54 0 36 0 26 17 41 157 29 12 32 0 39 0 44
7 RW 07 Delima 0 81 56 48 133 7 33 58 0 66 0 55 6 62 41 59 282 44 24 52 0 59 1 51
8 RW 08 Lavender 0 69 54 39 151 2 24 45 0 61 0 48 3 44 47 70 222 36 22 43 1 48 2 38
9 RW 09 Kayu Putih 0 63 46 42 131 7 29 41 0 58 0 56 3 49 37 63 191 40 22 43 0 55 1 53
10 RW 10 Cempaka 0 42 30 29 102 7 13 31 0 43 0 33 0 33 23 48 142 29 12 35 0 39 2 43
JUMLAH 0 640 407 367 1350 49 213 420 0 552 0 419 33 464 339 609 2091 388 198 409 5 512 12 512
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jalan Kembang Pengelola Program Kesehatan Lansia

Iriyadi, S.Kep.Ners Oom Komariah

NIP 19621212 198511 1 002 NIP. 19700315 199003 2 002