Nama :

Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :

INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS SUKANTO

Jln. Raya Bogor Kramatjati-Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093188

PEMERIKSAAN LUAR

Tanggal : jam : WIB

Oleh :

Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan :

Nomor : tanggal :

Ditandatangani oleh : pangkat :

IDENTITAS MAYAT

Nama : bangsa :

Umur : jenis kelamin : pria / wanita

Pekerjaan : Pendidikan : Status :

Alamat :

Keterangan TKP :

1. Label terikat pada : terbuat dari :

dengan / tanpa lak dan cap jabatan.

Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV.

2. Tutup / bungkus mayat :

3. Perhiasan mayat :
4. Pakaian mayat :

5. Benda disamping mayat :

6. Kaku mayat terdapat pada ……………………………….sukar / mudah dilawan.

Lebam mayat terdapat pada………………………………berwarna…………………

Hilang / tidak hilang dengan penekanan.

7. Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa ……………….. Umur k.l. ……..th/bln

Kulit :…………………: Gizi : baik / sedang / kurang ; Panjang tubuh…………cm

Berat tubuh …………. Kg

8. Identitas khusus :

9. Rambut kepala : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang cm

Alis mata : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang cm

Bulu mata : hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang cm

Bulu – bulu halus: hilang / masih ada di…………

10. Lingkar Kepala :

MATA KANAN MATA KIRI

 Kelopak mata Tertutup/terbuka mm Tertutup/terbuka mm
Selaput bening mata
Teleng mata
Warna tirai mata
Selaput bola mata
Selaput kelopak mata

11. Hidung :

Rawan Telinga :

13. Dari lubang mulut keluar :

Dari lubang hidung keluar :

Dari lubang telinga kanan keluar : kiri :

Dari lubang kemaluan keluar :

Dari lubang pelepasan keluar :

15. Lingkar dada :

Lingkar perut :

Diameter puting susu :

Kuku jari tangan :

Garis telapak kaki :

Alat kelamin luar :

14. Luka-luka : (regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka,
 jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing)

15. Patah tulang :

Nama :
16. Lain-lain : Register Forensik :
Reg.RS POLPUS :

PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal : jam : WIB

Oleh :

17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna : , daerah dada setebal

mm. Otot-otot berwarna……………………………….pada daerah dada

setebal ………………………mm. Sekat rongga dada kanan setinggi……………,

kiri setinggi………………

Tulang dada :………………..

Tulang iga :……………….

Dalam rongga dada kanan terdapat : , sebelah kiri :

Kandung jantung tampak………………jari diantara kedua paru, berisi……………

18. Jaringan ikat bawah kulit leher………………………..

Otot leher :

19. Selaput dinding perut :

Otot dinding perut :

Rongga perut :

20. Lidah berwarna………………………………., penampang………………………...

Tulang lidah :

Rawan gondok :

Rawan cincin :
 Kelenjar gondok berwarna……………………………., perabaan………………….

Penampang………….

Kelenjar kacangan :

Kerongkongan :

Batang tenggorok :

21. Jantung sebesar………….kali tinju kanan mayat, berwarna…………perabaan……

lingkaran katup serambi kanan…….cm, kiri…cm, pembuluh nadi paru……….cm,

batang nadi……….cm. Tebal otot bilik kanan………..mm, bilik kiri…………..mm.

Pembuluh nadi jantung……………..

Dinding dan sekat jantung………….

Berat jantung ……………..gram

22. Paru kanan ………baga, berwarna……………., perabaan……………., penampang

berwarna……………………….., pada pemijitan keluar……………berat……gram.

Paru kiri ….……baga, berwarna……………., perabaan……………., penampang

berwarna……………………….., pada pemijitan keluar……………berat……gram.

23. Limpa berwarna………………..permukaan………….tepi…………..perabaan…….

Penampang berwarna……………………….gambaran limpa………………., pada

Pengikisan………………………………………., berat…………….gram.

24. Hati berwarna……………permukaan……………tepi…………perabaan………...

penampang berwarna ………………gambaran hati……………berat……....gram.

25. Kandung empedu berisi…………………., selaput lendir……………………………

Saluran empedu………………..

26. Kelenjar liur perut berwarna………………permukaan……………perabaan……….

 Penampang berwarna…………………..gambaran kelenjar…………………………

berat……..gram.

27. Lambung berisi…………………………..selaput lendir……………………………

Usus dua belas jari :

Usus halus :

Usus besar :

28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk…………………..warna……………………...

penampang…………………..berat ………….gram. Kiri berbentuk………………..

warna…………………………..penampang……………….….berat………..gram.

29. Ginjal kanan, simpai lemak……………..simpai ginjal…………………permukaan

ginjal……………warna……………penampang berwarna………………gambaran

ginjal………………..piala ginjal…………………saluran kemih…………………...

berat…………..gram.

Ginjal kiri, simpai lemak………………..simpai ginjal…………………permukaan

ginjal……………warna……………penampang berwarna………………gambaran

ginjal………………..piala ginjal…………………saluran kemih…………………...

berat…………..gram.

30. Kandung kemih berisi…………………….selaput lendir……………………………

31. Indung telur kanan :

Indung telur kiri :

Rahim :

32. Kulit kepala bagian dalam :

 Tulang tengkorak :

Selaput keras otak :

Selaput lunak otak :

Otak besar :

Otak kecil :

Batang otak :

Bilik otak :……………………………….Berat otak…………………….gram.

33. Saluran luka :

34. Pemeriksaan laboratorium :

Toksikologi :

Histologi forensic :

Lain-lain :

KESIMPULAN :

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

pengetahuan saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab

Undang-Undang Hukum Acara Pidana.