Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

No. Register :

Tanggal/Jam : 15 Juli 2020/12.00 wib

Tempat : KIA Puskesmas Cibuaya

Pemeriksa :

A. Data Subjektif

1. Identitas

Nama : Keken komala Nama Suami : M. Rosyid

Usia : 26 Tahun Usia : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan :- Penghasilan : UMR

Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia Suku/Bangsa :Sunda/Indonesia

Alamat : Pejaten rt/rw Alamat : Pejaten rt/rw

02/03 Cibuaya 02/03 Cibuaya

No. HP : 083895256314 No.HP : 083895256314

Gol. Darah : B+ Gol. Darah :-

2. Alasan Kunjungan:
 Ingin mengetahui kesehatan kandungannya saat ini

3. Keluhan utama :

Tidak ada keluhan

4. Riwayat pernikahan

Usia saat menikah : 19 tahun

Berapa kali menikah : 1 kali

Lama : 7 tahun

Status : Syah

5. Riwayat menstruasi

a) Menarche : 14 tahun

b) Sifat darah : Sedikit bergumpal

c) Siklus : 30 hari

d) Lama : 7 hari Warna : Merah darah

e) Bau : Khas darah

f) Dismenorhea : Ya/Tidak (sebelum/selama/sesudah)

g) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut penuh (100 cc)

h) Fluor Albus : Ya/Tidak

i) HPHT : 23 November 2020

j) TP : 30 Agustus 2020

6. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan ke dua

a) Riwayat ANC

TM 1 : 1 kali, keluhan : tidak ada keluhan

 TM 2 : 5 kali, keluhan : mual-mual

b) Pergerakan janin pertama kali : saat usia kehamilan 4 bulan.

c) Tanda-tanda bahaya/penyulit :ibu mengatakan tidak merasakan

tanda-tanda penyulit seperti pusing berlebihan, pandangan

kabur, nyeri ulu hati, bengkak pada tangan dan kaki, dan lain-lain

d) Riwayat Imunisasi TT

TT 1 : Saat usia kehamilan 16 minggu

7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Persalinan Nifas

ke Th Jenis Penolong BB/PB Komplikasi Laktasi Komplikasi

lahir persalinan

1 2013 Spontan Bidan 2800gr/49cm Tidak ada Iya Tidak ada

2 Hamil ini

8. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

No
Kontrasepsi Tahun Oleh Tempat Keluhan Tahun Alasan

1 Suntik 3 2013 bidan PMB Tidak 2018 Ingin mempunyai anak

bulan ada lagi

9. Riwayat kesehatan
 a) Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita

Hipertensi ada/tidak, anemia ada/tidak, HIV AIDS ada/tidak, DM

ada/tidak, jantung ada/tidak, asma ada/tidak, hepatitis ada/tidak,

malaria ada/tidak, TBC ada/tidak

b) Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

DM ada/tidak, asma ada/tidak

10. Riwayat keturunan kembar ada/tidak

11. Riwayat kebiasaan

a. Pola Nutrisi

Makan : 2x sehari, Porsi : kecil, 1 porsi habis/tidak,

macamnya : nasi, sayur, ikan.

Minum : 9 gelas sehari, habis/tidak, jenis : air putih

Keluhan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi

BAK : 5x sehari, warna : Kuning jernih

BAB :1x sehari, setiap pagi, teratur/tidak, konsistensi

lembek padat, warna kuning kecokelatan

c. Pola Istirahat dan tidur

Tidur Malam : 6 jam, dari jam 23.00 wib sampai jam 05.00

wib

Tidur Siang : Setengah jam, dari jam 13.00 wib sampai jam

13.30 wib

Keluhan : Tidak ada keluhan

 d. Pola Aktivitas

Kegiatan sehari-hari membersihkan rumah, aktivitas

banyaknya berdiri dan duduk

Keluhan :tidak ada keluhan

e. Hubungan seksual

Frekuensi : 2 kali dalam seminggu

Keluhan : Tidak ada keluhan

f. Personal hygiene

a. Mandi : 2x sehari, menggunakan sabun

b. Gosok gigi : 2x sehari menggunakan sikat gigi/tidak,

menggunakan pasta gigi/tidak

c. Keramas : 3 kali seminggu menggunakan shampoo/tidak

d. Membersihkan genitalia : Setiap BAK dan BAB

e. caranya : Dibersihkan dari depan kebelakang

f. Ganti celana dalam : 2kali sehari, bahan terbuat dari

katoon, ketat/longgar

12. Kebiasaan-kebiasaan sebelum dan sesudah hamil

a) Ibu merokok ya/tidak, mengkonsumsi obat-obatan terlarang

ya/tidak, minum alcohol ya/tidak, mengkonsumsi jamu ya/tidak,

minum obat warung ya/tidak, minum obat/suplemen kehamilan

ya/tidak.

b) Keluarga satu rumah merokok ? ya/tidak, suami

c) Pantangan makanan dan minuman ada/tidak

 13. Psikososial Spiritual

a. Perasaan ibu saat ini tentang kehamilannya : Senang, karena

ini merupakan kehamilan yang diharapkan

b. Kehamilan ini diinginkan/tidak, alasannya karena ingin

menambah anak

c. Kekhawatiran khusus : Tidak ada

d. Pengetahuan tentang kehamilan dan keadaan sekarang:

kehamilannya saat ini sudah berusia 8 bulan.

e. Penerimaan ibu terhadap kehamilan sekarang : ibu sangat

bahagia dengan kehamilannya ini

f. Tanggapan suami dan keluarga tentang kehamilan : mereka

merasa senang

g. Saat pemeriksaan kehamilan suami/keluarga

mendampingi/tidak

h. Ibu tinggal bersama : Suami

i. Pengambil keputusan pertama adalah : Suami

j. Rencana persalinan : Puskesmas/ PMB di tolong bidan

k. Ada/tidak binatang peliharaan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 19x/menit

d. Suhu :36,2oC

4) TB : 145 cm

5) BB

Sebelum hamil : 43 Kg

Saat ini : 49 Kg

IMT : 20,4

6) LILA : 24 cm

7) Kepala

a. Kepala : tidak ada benjolan

b. Wajah : sedikit pucat, tidak oedema

c. Mata : conjungtiva pucat, sklera putih

8) Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi

b. Palpasi : TFU : 28 cm

Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lunak, tidak melenting

(bokong)

Leopold II : Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian

kecil- Kecil janin (Ekstremitas). Pada perut

 sebelah kanan ibu teraba keras memanjang

seperti papan (Punggung)

Leopold III :Pada perut bawah ibu teraba 1 bagian bundar,

melenting, keras (Kepala) dan masih dapat

digoyangkan

DJJ : 149x/menit

TBJ : 28-12x155 = 2480 gram

9) Ektremitas

a. Atas dan bawah : kuku pendek, cavilaryrevil time kembali

dalam 2 detik, tidak ada oedema.

2. Pemeriksaan Penunjang

1) HB : 9,5

2) Protein urine : Negatif

3) Glukosa urine : 117

C. Assessment

1. Diagnosa kebidanan :

Ny. K usia 26 tahun G2P1A0 hamil 33 minggu 2 hari

Janin tunggal hidup intrauteri presentasi kepala dengan IUGR (Intra

Uterine Growth Restriction)

2. Masalah :

Anemia ringan
 3. Diagnosa Potensial

Gawat janin

4. Masalah potensial

Anemia berat

5. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi pasien

a) Mandiri :

• KIE tentang IUGR, penyebab dan cara penangananya

• KIE tentang anemia ringan dan cara penanganannya

• KIE tentang nutrisi

D. Planning

Tanggal : 15 Juli 2020 , jam 12.30 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan janin baik,

normal, namun pada hasil pemeriksaan ibu ditemukan masalah yaitu

conjungtiva pucat, hasil pemeriksaan Hb pun rendah. Ibu

mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengingatkan ibu tentang kebutuhan nutrisi pada kehamilan yaitu

menu seimbang, dapat didapatkan dengan mengkonsumsi makanan

yang mengandung protein, dapat didapatkan dari daging, telur,

kacang-kacangan. Karbohidrat dapat didapatkan dari nasi. Vitamin

didapatkan dari buah buahan yang segar dan sayuran yang segar.

Ibu juga memenuhi kebutuhan cairan dengan minum minimal 8

gelas, ibu juga diharapkan makan makanan yang manis supaya

 pada saat janin ibu lahir tidak berat bayi lahir rendah (BBLR). Ibu

mengerti dan akan mengonsumsi makanan bergizi.

3. Mengingatkan ibu tentang pola aktifitas dan kebutuhan istirahat yaitu

ibu boleh melakukan pekerjaan yang tidak memberatkan serta

membuat ibu kelelahan, ibu disarankan untuk tidak mengangkat

barang yang berat berat, serta ibu memenuhi kebutuhan istirahat

yaitu tidur malam 7-8 jam dan tidu siang 1-2 jam per hari. Ibu

mengerti dan akan mengurangi aktifitas serta beristirahat cukup.

4. Mengingatkan ibu tentang personal hygiene yaitu selama kehamilan

sebaiknya ibu menjaga personal hygiene yaitu dengan Mandi 2x

dalam sehari, menggosok gigi 3x sehari, keramas 3x seminggu dan

mengganti pakaian dalam jika lembab. Ibu mengerti dan akan

menjaga kebersihan tubuh.

5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya pada trimester 3 yaitu

bengkak pada wajah, tangan dan kaki, perdarahan, pergerakan janin

yang berkurang atau tidak bergerak, keluar air ketuban, sakit perut

yang hebat serta menganjurkan ibu untuk memeriksakan diri bila

mengalami tanda bahaya yang sudah disebutkan. Ibu mengerti

tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3 dan akan datang

kebidan bila ada tanda tersebut

6. Mengingatkan ibu untuk tetap meminum tablet penambah darah 1

tablet sehari, bias diminum pada malam hari dengan air putih atau
 bias juga dengan air jeruk. Ibu akan meminum tablet penam

bahdarah

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang dua minggu

atau saat ibu ada keluhan. Ibu akan melakukan kunjungan ulang.
 PEMBAHASAN KASUS

Pembahasan kasus ini adalah berdasarkan hasil perbandingan antara

teori dengan kenyataan yang ada dilapangan tentang asuhan kebidanan

yang dilakukan pada Ny. K usia 26 tahun G2P1A0 yang telah diberikan

asuhan kebidanan kehamilan.

Pada kenyataannya setelah dilakukan asuhan terdapat beberapa

kesenjangan ataupun ketidaksesuaian antara teori dengan kenyataan yang

ada pada manajemen asuhan kebidanan pada Ny. K pada saat kehamilan

yang dilakukan secara langsung.

Kehamilan

Pertemuan kelas ibu hamil dilakukan minimal 4 kali pertemuan

selama hamil atau sesuai dengan hasil kesepakatan fasilitator dengan

peserta. Pada setiap pertemuan, materi kelas ibu hamil yang akan

disampaikan disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi ibu hamil tetapi

tetap mengutamakan materi pokok khusus materi 3 yang disampaikan

dapat disesuaikan dengan kondisi permasalahan kesehatan diwilayah

setempat. Misalnya materi malaria dapat disampaikan pada daerah

dengan endemis malaria. Pelaksanaan pertemuan sebaiknya dilakukan

pada ibu hamil dengan usia kehamilan seawall mungkin (ErinaEka,

2018). Pada kenyataannya Ny. K tidak mengikuti kelas ibu hamil

dikarenakan waktu dan keadaan pendemik covid19 yang tidak

memungkinkan untuk tetap diadakan kelas ibu hamil, jadi pandemic

covid ini menghambat Ny K untuk mendapatkan kelas ibu hamil ini. Dapat

disimpulkan bahwa terjadi kesenjangan antara teori dengan kenyataan.

Pemeriksaan USG dapat dilakukan pada kehamilan muda untuk

mendeteksi letak janin, perlekatan plasenta, lilitan talipusat, gerakan

janin, denyut jantung janin, mendeteksi tafsiran berat janin dan tafsiran

tanggal persalinan serta mendeteksi adanya kelainan pada kehamilan

(ErinaEka, 2018).Pada kenyataannya Ny. K hanya memeriksakan USG

pada kehamilan trimester tiga karena keterbatasan waktu dan biaya.

Dapat disimpulkan bahwa terjadi kesenjangan antara teori dengan

kenyataan.

Senam hamil merupakan terapi latihan berupa aktivitas atau gerak

yang diberikan pada ibu hamil untuk memepersiapkan diri, baik

persiapan fisik maupun psikologis untuk menjaga keadaan ibu dan bayi

tetap sehat (Widianti, 2010). Pada Ny. K karena tidak dilakukan senam

hamil dikarenakan waktu dan keadaan pendemik covid19 yang tidak

memungkinkan. Dapat disimpulkan bahwa terjadi kesenjangan antara

teori dengan kenyataan.

Operasionalisasi P4K stiker bertujuan untuk meningkatkan

partisipasi aktif keluarga dan masyarakat dalam membantu

mempersiapkan persalinan yang aman bagi ibu yang diwujudkan dengan

mendata jumlah ibu hamil yang ada diwilayah desa, serta membahas dan

menyepakati calon donor darah (Agustina, 2010).Pada kenyataannya

pada Ny. K tidak memiliki calon pendonor darah. Dapat disimpulkan

bahwa terjadi kesenjangan antara teori dengan kenyataan.

Untuk mencegah tetanus neonatorum, wanita hamil harus

mendapatkan suntik TT, Pada setiap kehamilan petugas kesehatan

harus melakukan skrining TT untuk ibu hamil untuk mengetahui status

TT pasien tersebut. dalam penanganan kasus Ny. K, penulis

menggunakan pandangan saat memberikaan imunisasi TT harus dilihat

dari status pasien berdasarkan lama perlindunganya,dalam kasus ini,

menurut penulis status imunisasi TT Ny K adalah TT1 karena

berdasarkan data yang didapat Ny K mendapatkan imunisasi TT1 dan

TT2 ketika mengandung anak pertama yang saat ini usianya sudah 7

tahun lebih hal ini mengikuti WHO. Sedangkan menurut bidan lahan,

status TT Ny K adalah TT3 hal ini dikarenakan bidan lahan melihat dari

sudut pandang berdasarkan interval pemberian mengikuti program

puskesmas.

Untuk mengantisipasi bayi lahir dengan berat badan rendah

diupayakan untuk setiap ibu hamil dapat mengkonsumsi tablet fe yang

sangat diperlukan agar dapat mencegah ibu dan janin dari kejadian

anemia, dan faktor risiko lainnya. Saat hamil kebutuhan zat besi sangat

meningkat, ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi 90 tablet fe selama hamil

(Feri Ahmad, 2019).Pada kenyataannya Ny. K sangat jarang meminum

tablet tambah darah dikarenakan dengan alasan Ny. K mual saat

meminumnya. Dapat disimpulkan bahwa terjadi kesenjangan antara teori

dengan kenyataan.

Pada ibu hamil diberikan minimal 90 tablet, tiap tablet mengandung

FeSO4 320 mg (zatbesi 60 mg) dan asam folat 500 mg (Depkes RI,

2009). Pada kenyataanya Ny. K sangat jarang sekali meminum tablet fe

nya dikarenakan dengan alasan Ny. K merasa mual saat meminumnya.

Dapat disimpulkan bahwa terjadi kesenjangan antara teori dengan

kenyataan.

Tinggi fundus uteri dapat dipergunakan untuk mengetahui usia

kehamilan, dan berat janin dalam uterus (Wijknijosastro,

2010).Perhitungan perubahan tinggi fundus menurut Kusumawati (2008)

dalam Sartika, 2016 dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari

simfisis maka diperoleh usia kehamilan 33 minggu : 30 cm (Tutik Ekasari,

2019). Pada kenyataanya pada Ny. K usia kehamilan 33 minggu dengan

tfu 28 cm dikarenakan Ny. K. Dapat disimpulkan bahwa terjadi

kesenjangan antara teori dengan kenyataan.

 DAFTAR PUSTAKA

Agustina, 2010. Mencegah Kematian Neonatal dengan P4K. Jakarta :

Unidha Press

Erna Eka, 2018. Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta: Wineka Media

Feri Ahmad, 2019. Kehamilan, Janin Dan Nuntrisi. Bandung :Deepublisher

J. B. Suharjo B. Cahyono, 2010. Vaksinasi, Cara Ampuh Cegah Penyakit

Infeksi. Yogyakarta : Penerbit Kanisius

Reni Yuli Astutik, 2018. Anemia Dalam Kehamilan. Bandung : CV. Pustaka

Abadi

Tutik Ekasari, 2019. Deteksi Dini Preeklamsia dengan Antenatal Care.

Takalar :Yayasan Ahmar Cendekia Indonesia

Wijknijosastro, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Yuliakikhah, Lily, 2008. Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta : EGC.