Anda di halaman 1dari 3

FORM INPUT GTK/PTK Baru

IDENTITAS
1 NIK :
2 Nama : Nama sesuai dengan KK/KTP

3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir : format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP

5 Jenis Kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan pilih salah satu

6 Nama Ibu Kandung : Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP

7 Agama : Isian Agama tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

8 Status Perkawinan : ⃝ Menikah ⃝ Belum Menikah ⃝ Janda/Duda pilih salah satu

9 Email : Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK.

DOMISILI

1 Kabupaten / Kota : contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2 Kecamatan :
3 Alamat :
4 Desa / Kelurahan : bukan Dukuh / Dusun

5 Kode Pos :

KEPEGAWAIAN

1 Status Kepegawaian : Status Kepegawaian tidak boleh kosong.(lihat keterangan isian data)

2 NIP : Jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS, NIP wajib diisi

3 Jenis PTK : Jenis PTK tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

4 Lembaga Pengangkat : Lembanga Pengangkat tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)

5 SK Pengangkatan :
6 Tmt Pengangkatan : format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

7 Sumber Gaji :
8 Lisensi Kepala Sekolah : ⃝ Sudah ⃝ Belum pilih salah satu
PENUGASAN

1 Wilayah : contoh : Kab. Semarang; Kota Semarang

2 Sekolah : NPSN - Nama Sekolah (contoh : 20301239 - SMA Contoh)

3 Nomor Surat Tugas :


4 Tanggal Surat Tugas : format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

5 TMT Tugas : format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK/GTK Saya mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan.

……………………………, …………………………….. 2020

Mengetahui,

Kepala Sekolah / Ketua Yayasan Pemohon,

Nama ………………………………… Nama …………………………………

NIP/NIY. …………………………… NIP/NIY. ……………………………

VERIFIKATOR
NAMA dan JABATAN HARI, TANGGAL DAN TANDA TANGAN Serta CAP Basah

CABANG DINAS PENDIDIKAN


WILAYAH ….

BIDANG KETENAGAAN …
(Seksi SMA/SMK/DIKSUS )
KETERANGAN ISIAN DATA
#Isian Agama #Isian Jenis PTK
Islam Guru Kelas
Kristen Guru Mapel
Katholik Guru BK
Hindu Guru Pendamping Khusus
Budha Tenaga Administrasi Sekolah
Khonghucu Guru TIK
lainnya Laboran
Kepercayaan kpd Tuhan YME Tenaga Perpustakaan
Academic Advisor
#Isian Status Kepegawaian Academic Specialist
PNS Curriculum Development Advisor
PNS Diperbantukan Kindergarten Teacher
PNS Depag Management Advisor
GTY/PTY Play Group Teacher
Honor Daerah TK.I Provinsi Principal
Honor Daerah TK.II Kab/Kota Teaching Assistant
Guru Honor Sekolah Vice Principal
Tenaga Honor Sekolah Tukang Kebun
CPNS Penjaga Sekolah
PPPK Petugas Keamanan
PPNPN Pesuruh/Office Boy
Guru Pengganti Kepala Sekolah
Kontrak Kerja WNA Terapis
Guru Pengganti
#Isian Lembaga Pengangkat Pengawas PaudDikmas
Pemerintah Pusat Penilik
Pemerintah Propinsi Guru Pembimbing Khusus
Pemerintah Kab/Kota Instruktur Kejuruan
Ketua Yayasan
Kepala Sekolah
Komite Sekolah
Lainnya