NAMA PUSKESMAS : KABUPATEN : PROVINSI : TAHUN AJARAN : TINGKAT SEKOLAH : KEGIATAN : PENJARINGAN / PEMERIKSAAN BERKALA (CORET SALAH SATU)
RESIKO ANEMIA
PEMBERIAN TTD
KEBUGARAN
GANGGUAN KESPRO
PERILAKU BERESIKO
STRATA UKS
IMUNISASI
JASMANI
KARIES
PENGGUNAAN ALAT
NAMA SEKOLAH /
HIPERTENSI
SASARAN
DIJARING
TB/U (STUNTING)
GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL
JUMLAH
KIE
NO
DIRUJUK
BUTA WARNA
MADRASAH YANG KELAINAN
LOW VISION
KACA MATA
KINESTETIK
SERUMEN
REFRAKSI
INFEKSI
VISUAL
BANTU
AUDIO
SK K G O GANGGUAN
PENDENGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
10
11
12
Dst
TOTAL
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : Diisi dengan nama Puskesmas
KAB/KOTA : Diisi dengan nama Kab/Kota
PROVINSI : Diisi dengan nama Provinsi
TAHUN AJARAN : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukanya Penjaringan Kesehatan atau Pemeriksaan Berkala
TINGKATAN SEKOLAH : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu
14-16 RISIKO ANEMIA GIZI BESI (P) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja Perempuan di satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko
anemia gizi besi
(Hipertensi) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di lakukan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Hipertensi
17 - 18 GIGI DAN GUSI
17 (L) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin Laki-laki di satu sekolah yang pada saat di
lakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Karies Gigi
KARIES
18 (P) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin Perempuan di satu sekolah yang pada saat di
lakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Karies Gigi
19 - 23 MATA / PENGLIHATAN
19-20 KELAINAN REFRAKSI Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Rabun Jauh (RJ) atau Rabun Dekat (RD)
21 LOW VISION Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Low Vision
22 BUTA WARNA Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Buta Warna
23 KACAMATA Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
24 - 26 TELINGA ATAU PENDENGARAN
24 INFEKSI Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Infeksi Telinga
25 SERUMEN Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan terdapat Serumen atau kotoran telinga
26 GANGGUAN PENDENGARAN Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami gangguan tajam pendengaran
27 PERILAKU BERESIKO Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan Mempunyai satu/lebih risiko yang berhubungan dengan gaya hidup
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
28 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan Mempunyai satu/lebih risiko Gangguan Kesehatan Reproduksi
GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
29 - 33 GANGGUAN KESEHATAN EMOSIONAL
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
29 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai Borderline atau
GEJALA EMOSIONAL (E) Abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
30 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah perilaku (U) dengan nilai Borderline atau
MASALAH PERILAKU (C) Abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
31 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki skor Hiperaktifitas (H) dengan nilai Borderline atau
HIPERAKTIFITAS (H) Abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
32 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah teman sebaya (P) dengan nilai Borderline atau
MASALAH TEMAN SEBAYA (P) Abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
33 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah prososial (Pr) dengan nilai Borderline atau
PROSOSIAL (Pr) Abnormal
34 - 37 MODALITAS BELAJAR
34 AUDIO Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Audio optimal
35 VISUAL Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Visual optimal
36 KINESTETIK Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Kinestetik optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
37 PENGGUNAAN ALAT BANTU dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran,
kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
38 - 40 KEBUGARAN JASMANI
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
38 BAIK dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mempunyai kebugaan jasmani baik (cukup
baik/baik sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
39 KURANG dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mempunyai kebugaan jasmani kurang
(kurang/kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
40 DIRUJUK dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes
untuk pemeriksaan lebih lanjut
41 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/status imunisasi BIAS
IMUNISASI lengkap
42 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan satu sekolah yang diberikan tablet tambah darah (TTD)
PEMBERIAN TTD sesuai standar
43 PEMBERIAN OBAT CACING Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja satu sekolah yang diberikan obat cacing
44 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja satu sekolah yang diberikan komunikasi, Informasi dan Edukasi
KIE (KIE) mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
45 JUMLAH PESERTA DIDIK MEMILIKI BUKU Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat Penjaringan Kesehatan atau
RAPOR KESEHATANKU Pemeriksaan Berkala membawa buku rapor kesehatanku
Diisi dengan keterangan Strata UKS sekolah tersebut
M : Minimal
46 STRATA UKS S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna