Instrumen Monev Tugas Tambahan A4 Versi Word

INSTRUMEN SUPERVISI
MADRASAH TSANAWIYAH
ROUDLOH
Instumen Supervisi MTs Roudloh 2017
SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH
Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Alamat : …………………… Akreditasi : A/B/C/D/ Belum
Hari / Tanggal : …………………… Tahun Pelajaran : 2016/2017
Ada
N Tidak Perlu Rentang Skor yang
Aspek yang diamati Ket
o Ada Baik Perbaika Skor diperoleh
n
A. PROGRAM MADRASAH
Memiliki EDM (sbg basic penyusunan
1 0-16
program)
2 Program Jangka Menengah / RKM 0-20
3 Program Jangka Pendek / RKTM 0-18
B STRUKTUR ORGANISASI
1 Struktur Organisasi secara operasional 0-8
2 Struktrur Organisasi Madrasah 0-7
Struktur Organisasi
3 Kepegawaian/Pendukung (Perpustakaan, 0-8
laboratorium dsb)
Kepanitiaan untuk kegiatan temporer
4 (PanitiaUTS, UAS, UKK, UN, panitia 0-8
hari besar nasional/keagamaan)
C JADWAL KEGIATAN
1 Harian 0-5
2 Mingguan 0-5
3 Bulanan 0-5
Jumlah 100
Nilai Kualitatif :…………………
Predikat : A (Amat Baik)=91-100;B(Baik)=76-90;C(Cukup)=60-75;D(Kurang)=31-59
E(Sanngat Kurang)=0-30
Catatan : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Bojonegoro, ……………….. 2017

Kepala Madrasah Pengawas Madrasah
Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

N Aspek yang diamati Tidak Ada Rentang Skor yang Ket
Perlu
n
MANAJEMEN :
A Program Madrasah : 0-30
1. EDM terjilid
2. Program Jangka Menengah (RKM)
3. Program Jangka Pendek (RKTM)
B Pembagian Tugas : 0-10
Memiliki 4 orang wakasek/pembantu
yang membidangi :
1. Akademik / Kurikulum
2. Kesiswaan
3. Sarana Prasarana
4. Humas
C Pembinaan personal madrasah memiliki: 0-15
1. Tata tertib guru dan karyawan
2. Peraturan pemberian Reward dan
punishmen
3. Catatan karyawan dan guru
4. Reward dan pinishmen
D Peningkatan mutu personel 0-15
1. MGMP
2. Pelatihan
3. Seminar dan workshop
4. Studi Banding
E Supervisi Akademik. 0-15
Kepala madrasah membuat program :
1. Supervisi Akademik
2. Melibatkan guru berkualitas
3. Melaksanakan tindak lanjut
D .Memiliki catatan pelaksanaan supervisi 0-15
- TU
- Sarana Prasarana
- Ektrakurikuler
- BP/BK
- dll
Jumlah 100
E(Sangat Kurang)=0-30
Catatan Pembinaan : ………………………………………………………….................................
…….……………………………………………………………....................

NIP NIP. 196906172005011004
ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

Ada Skor
N Tidak Rentang
Aspek yang diamati Perlu yang Ket
o Ada Baik Skor
Perbaikan diperoleh
A KURIKULUM : 0-8
Dokumen kurikulum yang harus dimiliki
1. UU NO.20 TH.2003/ Sisdiknas
2. PP NO 19 TH.2005 / 8 SNP
3.Permendiknas no,22,23,24,Th.2006
4.Permenag no.2TH. 2008/SI,SKL,Agama
5. Panduan KTSP dari BSNP
Tim Pengembang Kurikulum : 0-6
Terbentuk dan dibuatkan :
1. SK Kepala Madarasah/Madrasah
2. Uraian Tugas
Pengembangan Kurikulum: 0-8
KTSP tersusun 4 Komponen
1. Tujuan
2. Struktur dan Muatan Kurikulum
3. Kalender Pendidikan
4. Lampiran (Silabus dan RPP)
Struktur dan muatan kurikulum memuat
8/9 yaitu: Mapel,Mulok,Beban Belajar 0-8
(BB) Ketuntasan Belajar ,Peng.Diri
(PD),Kriteria kenaikan kelas dan
kelulusan,penjurusan,Pend.Kecakapan
Hidup,Keunggulan local dan global,
Ada 3 kriteria dalam menentukan jenis 0-5
Mulok,yaitu :
1. Analisa identifikasi kondisi
2. Kebutuhan daerah/Lingkungan
3. Potensi daerah
Ada 3 kriteria dalam menentukan jenis 0-5
kegiatan Pengembangan Diri (PD) yaitu :
1. Melalui Kuesioner siswa
2. Melibatkan guru BK
3. Ada Programnya
J U M L A H (A ) 40
B PERANGKAT PEMBELAJARAN
SILABUS 0-10
Silabus digunakan dan dibuat oleh :
1. MGMP Madrasah/Madrasah
2. MGMP Kota/Kabupaten
3. Adaptasi/Modifikasi Contoh silabus
4. Adopsi contoh
.RENCANA PELAKSANAAN 0-10
PEMBELAJARAN
Guru yang membuat RPP yaitu :
a. 100%
b. > 90%
c. 60% - 90%
d. < 60%
J U M L A H (B) 20
C PEMBELAJARAN
Waktu Belajar 0-5
Ada Skor
N Tidak Rentang
Aspek yang diamati Perlu yang Ket
o Ada Baik Skor
Perbaikan diperoleh
1. Pagi Semua
2. Pagi dan sebagian siang
3. Siang Semua
Jumlah Jam Pelajaran per Minggu 0-5
1. 42 – 43 Jampel
2. 38 - 39 J ampel
3. > 43 Jampel, < 43 Jampel
Durasi Jam pelajaran : @ 45 menit/mapel 0-5
atau : @ 40 menit/mapel
1. Semua mapel @ 45 mnt/ @ 40 mnt
2. Sebagian < @ 45 mnt/ @ 40 mnt
3. Semua mapel > @ 45 mnt/ @ 40 mnt
Praktek : 0-9
Kegiatan praktek : ( 9 Program )
Alqur’an Hadist ,Fiqih, ,SBK,Penjas, IPA,
Bahasa Arab,Bahasa Indonesia,
,Bahasa Inggris, Computer
JUMLAH (C) 24
D KETUNTASAN MINIMAL
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) 0-7
Ditentukan melalui analisis :
1. Kompleksitas
2. Daya Dukung
3. Intake Siswa
Standar/batas KKM kelas VII / X 0-3
Rata-rata KKM semua Pelajaran :
a. > 75
b. = 75
c. < 75
Standar/batas KKM kelas VIII/XI 0-3
a. > 75
b. = 75
c. < 75
Standar /batas KKM kelas IX / XII 0-3
a. > 75
b. = 75
c. < 75
J U M L A H (D ) 16
J U M L A H (A+B+C+D) 100
Catatan Pembinaan : …………………………………………………………................................
Waka Kurikulum
Ahmad Rofi,i,S.Pd
NIP. 197711302005011004


NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI ADMINISTRASI URUSAN KURIKULUM

Ada
n
1 Program Kurikulum 0-10
2 SK Pembagian tugas mengajar 0-10
3 Jadwal mengajar 0-10
4 Bukti penyusunan dan penyerahan 0-10
perangkat pembelajaran guru maple
kepada kepala madrasah
5 Data hasil supervisi pembelajaran oleh 0-8
kepala madrasah
6 DataBuku Pegangan guru dan siswa 0-8
7 Daftar Nilai Semua Mata pelajaran 0-8
8 Daftar Kelas 0-8
9 Bukti melaksankan penyerahan dan 0-5
pengembalian Raport
10 Memiliki criteria kenaikan kelas dan 0-8
kelulusan
11 Dokumen DANUN 0-5
12 Memiliki nilai rata-rata Out put tiap mata 0-10
pelajaran
Jumlah 100
Catatan Pembinaan
: ............................................................................................................................
Waka Kurikulum
Ahmad Rofi’i, S.Pd

NIP. 197711302005011004


NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN

Perlu
n
1 Program Kerja Kesiswaan 2-10
2 Buku Induk ada diisi lengkap 2-10
3 Buku Kleper ada diisi lengkap 5-10
4 Buku mutasi siswa ada diisi benar,ditutup 0-5
tiap bulan
5 Daftar hadir siswa dan papan absensi 5-10
siswa ada diisi dan dihitung
prosentasenya tiap bulan
6 Tata tertib siswa dan sangsi, ada,tertulis 5-10

dan dilaksanakan dengan baik
7 Buku kelas/Leger ada, diisi lengkap 5-10
8 OSIS 4-10
a. Struktur Organisasi Osis
b. Pengurus
c. Program Kerja ( lengkap )
d. Pelaksanaan Kegiatan
e. Laporan / Dokumentasi
9 PRESTASI SISWA 0-10
a. Beasiswa
b. Akademik
c. Non Akademik (OR,Seni,dll)
10 Buku daftar siswa (Kls.7,8,9 /10,11,12) 0-5
ada lengkap dan benar
11 Dokumen penyerahan STTB/SKHUN, 0-10
Raport ada, lengkap dan benar
Jumlah 100
Catatan Pembinaan : .....................................................................................................................

Waka Kesiswaan
Drs. AHMAD DAHLAN

NIP.

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/SARPRAS

Ada
n
1 Program Kerja 0-10
2 PEMILIK GEDUNG/TANAH 2-10
a. Milik sendiri (Ada Sertifikat)
b. Sewa (Adasurat sewa lengkap)
3 Buku induk barang inventaris, ada diisi 2-10
lengkap dan teratur
4 Buku golongan inventaris,diisi lengkap 2-10
dan teratur
5 Daftar barang/inventaris tiap kelas/ruang 2-10
ada dipasang dikelas / ruang
6 Buku catatan barang non inventaris,ada 1-5
dan lengkap
7 Buku Pembelian barang,ada dan lengkap 2-5
dengan fakturnya
8 Buku penerimaan barang, ada dan diisi 2-5
lengkap
9 Kartu stok barang , ada dan diisi lengkap 2-5
10 Kartu pemeliharaan barang,ada dan diisi 2-5
lengkap
11 Penghapusan barang, ada usulan dan SK 2-5
12 Nomor inventaris , ada dan dibuat 2-5
13 Barang inventaris dipakai : 3-5
a. Sendiri
b. Bersama
14 Laporan ada dan lengkap 0-10
Jumlah 100
Catatan Pembinaan : .......................................................................................................................
........................................................................................................................
Waka Sarpras
Siti Muro’atul khasanatin, S.Pd.I

NIP..


NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI HUBUNGAN MASYARAKAT

Ada
n
1 Kerjasama dengan orang tua siswa. 6-25
(Komite Madrasah, dilengkapi :
1.1. Susunan Pengurus
1.2. Program Kerja
1.3. Administrasi lainnya.
2 Hubungan dengan lingkungan Madrasah : 6-15
2.1. Hubungan Madrasah dengan
Lingkungan (RT,RW, Pemerintah
setempat, tokoh masyarakat).
3 Hubungan dengan instansi vertical : 7-15
3.1. Pengawas
3.2. Kasi Mapenda
3.3. Kakankemenag
4 Hubungan Madrasah dengan Instansi 5-15
terkait ;Diknas,Muspika (Polsek, Polres,
Kodim, Polda, Kodam)
5 Hubungan madrasah dengan Kegiatan 2-15
MGMP
6 Hubungan madrasah dengan dunia usaha. 4-15
(ada, baik, terprogram)
Jumlah 100
Catatan Pembinaan :
…………………………………………………………………………..
Waka Humas
-----------------------------------
NIP.

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI BIMBINGAN KONSELING
o Ada Baik Perlu Skor diperoleh
Perbaika
n
1 Guru bimbingan dan konseling : 5-20
a) Berlatar belakang BK
b) Tidak berlatar belakang BK
c) Pelatihan
d) Alih fungsi
2 Tiap guru BK membimbing 150 siswa 2-10
3 Struktur organisasi dan uraian tugas 2-10
4 Program kerja : 5-10
a. Prota
b. Promes
c. Jadwak kegiatan layanan
5 Ruang khusus BK 5-10
a. Ada lengkap
b. Cukup
c. Kurang/tidak ada
6 Kegiatan layanan : 4-10
a. Orientasi
b. Informasi
c. Penempatan penyaluran
d. Pembelajaran
e. Konseling kelompok
f. Konseling individu
g. Bimbingan kelompok
7 Kegiatan Pendukung 4-10
a. Aplikasi instrument BK
b. Penyelenggaraan himpunan data
c. Kompromi kasus
d. Kunjungan rumah
e. Alih tangan kasus
8 Evaluasi (program, pelaksanaan dan hasil 2-10
7 layanan dan 5 pendukung
9 Analisis (program, pelaksanaan dan 2-10
hasilnya)
10 Pelaporan /tindak lanjut 2-10
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..
Guru BK
----------------------------------
NIP :

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI MUATAN LOKAL
Nama Madrasah : MTs Roudloh Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat : Semambung Akreditasi : A/B/C/D/ Belum
Hari / Tanggal : Selasa, 25 April 2017 Tahun Pelajaran : 2016/2017
Perlu
n
1 Ruang Khusus Mulok(memadai) 0-10
2 Tersedia guru MULOK 0-10
(Sesuai latar belakang)
3 Program kerja praktek (tertulis dan tertib) 0-10
4 Tata Kerja praktek(terinci) 0-8
5 Jadwal penggunaan ruang dan tata 0-10
tertibnya (tertulis dan ditempel)
6 Daftar alat dan bahan (lengkap) 0-8
7 Tersedia LKS (cukup untuk seluruh 0-8
siswa)
8 Terdapat daftar penggunaan bahan untuk 0-8
praktek (tertulis)
9 Pemeliharaan ruang praktek baik dan 0-10
bersih
10 Laporan hasil praktek/dolumentasi: 0-10
a. Lengkap dan teratur
b. Ada tempat penyimpanan hasil
praktek siswa
11 Guru memiliki : 0-8
a. Silabus
b. Pedoman penilaian
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..
Guru Mulok
Siti Muro’atul Khasanatin, S.Pd.I

NIP :
Bojonegoro, 25 April 2017

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI PENGEMBANGAN DIRI
(EKSTRA KURIKULER)
Ada
N Tidak Rentang Skor yang
Aspek yang diamati Perlu Ket
o Ada Baik Skor diperoleh
Perbaikan
1 Penetapan madrasah jenis PD yang 0-10
akan dilaksanakan dalam 1 tahun
2 Kumpulan hasil angket tentang pilihan 0-10

jenis PD oleh siswa
3 Rekapitulasi jumlah peserta masing- 0-6
masing PD
4 Surat Penugasan oleh Kepala Madrasah 0-8
kepada Pembina PD
5 Tata Tertib tentang keikutsertaan siswa 0-8
dalam kegiatan PD
6 Peraturan tentang kegiatan PD yang 0-12
berisi :
 Macam-macam jenis kegiatan PD
 Jumlah peserta tiap jenis PD
 Nama Pembina/Pelatih masing-masing
kegiatan
 Kehadiran Pembina dan peserta PD
untuk masing kegiatan
 Waktu dan tempat kegiatan
7 Program kegiatan masing-masing jenis 0-10
PD yang disusun oleh Pembina/Pelatih
8  Daftar Hadir Pembina/Pelatih. 0-6
9  Daftar Hadir Peserta 0-6
 Teknik Penilaian mesing-masing jenis 0-12
kegiatan PD.
10  Laporan hasil penilaian 0-12
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI 7 K
Ada
n
A KEAMANAN 0-15
1 Pagar Keliling dilengkapi kunci
2 Pintu-pintu dilengkapi kunci
3 Petugas jaga malam
4 Satpam
5 Penerangan Memadai
Ada
n
6 Tabung pemadam kebakaran
B KEBERSIHAN 0-20
1 Program kebersihan
2 Pembagian tugas kebersihan bagi, siswa,
guru, karyawan dan pelaksana
3 Sarana kebersihan (alat-alat kebersihan )
4 Bak Sampah memadai dan berfungsi
5 Saluran air berfungsi
6 Seluruh ruang terawat dan bersih
7 Dinding dan pagar tidak terdapat coretan
8 Lingkungan madrasah terawatt dan
bersih.
C KETERTIBAN 0-15
1 Tata tertib siswa, guru dan karyawan
2 Kehadiran siswa, guru dan karyawan
3 Daftar piket
4 Reward dan Punisment bagi siswa, guru
dan karyawan
D KEINDAHAN 0-15
1 Penataan ruang menyenangkan
2 Program Perawatan seluruh ruang secara
berkesinambungan
3 Kombinasi warna serasi
4 Penataan halaman sesuai lingkungan
E KEKELUARGAAN 0-10
1 Program kesejahteraaan social
2 Tercipta Budaya : saling beranjang sana,
tolong menolong, pertemuan keluarga.
3 Program rekreasi bersama keluarga-
keluarga madrasah
4 Program Halal Bihalal
5 Organisasi kekeluargaan
F KERINDAHAN 0-10
1 Program untuk inerealisasi kerindahan
2 Peran serta semua warga madrasah
3 Jenis tanaman sesuai dengan jenis tanah
4 Petugas khusus
G KESEHATAN 0-15
1 RUANG UKS.
2 Program kerja UKS
3 Kerja sama dengan Dinas Kesehatan
setempat
4 Kegiatan Senam kesegaran jasmani
5 Bantuarn perawatan bagi keluarga yang
sakit
6 Tersedia obat-obatan, untuk siswa, guru
dan karyawan
7 Asuransi
Jumlah 100
Ada
n
Catatan : …………………………………………………………………………..
Koordinator 7 K
--------------------------------
NIP.

NIP NIP. 196906172005011004
MONITORING MASA ORIENTASI SISWA

A. PESERTA
No. Peserta L P Jumlah Keterangan
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
4 Tambahan
B. PENYELENGGARAAN
Ada
Skor
N Tidak Perlu Rentang
Aspek yang diamati yang Ket
o Ada Baik Perbaika Skor
diperoleh
n
A PERSIAPAN
1 SK Kepanitiaan. 0-10
2 Program kerja 0-10
3 Kelengkapan : Materi, daftar hadir 0-10
peserta dan penyaji dan panitia
4 Soal Pre Test dan post test 0-5
B PELAKSANAAN
1 Jadual Kegiatan 0-9
2 Ruang penyelenggaraan 0-8
3 Materi yang disajikan sesuai pedoman 0-20
4 Tatatertib 0-7
5 Penggunaan dana 0-3
6 Melibatkan OSIS
7 Pengamanan 0-3
C EVALUASI :
1 Post test 0-5
2 Korektor 0-4
3 Pengamat dan instrument pengamat 0-3
4 Laporan 0-8
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..
Ketua Panitia
--------------------------------
NIP.

NIP NIP. 196906172005011004

SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN

Ada
n
A. KEPALA MADRASAH 3-15
1 Daftar Riwayat Hidup
2 Program Kerja
3 Jadual Supervisi/tindak lanjut
4 Pelaksanaan supervise kelas
5 DP3 Guru dan Pegawai(catatan pribadi
tenaga pendidikan)
6 Buku Agenda
B GURU 3-15
1 Daftar Riwayat hidup
2 Kesesuaian tugas dengan SK
3 Jumlah jam, wajib mengajar
4 Kesesuaian tingkat pendidikan dengan
jenis jenjang madrasah tepat mengajar
5 Buku Agenda 3-15
C PEGAWAI
1 Presensi
2 Data Pembagian dan rincian tugas
3 Catatan hasil pekerjaan/tugas
4 Status Pegawai
D Buku induk pegawai: 3-15
D File Kepala Madrasah , Guru dan 5-15
pegawai:
a) Urutan/kumpulan SK dari capeg
s.d sekarang
b) Urutan fotocopy ijazah SMA s.d
terakhir
c) Urutan Sertifikat.Penataran,dll
d) Urutan DP3, cuti,DRH
E Buku persensi (KS,guru dan pegawai) 3-10
F DUK(daftar urutan pegawai) 3-5
F Daftar kenaikan gaji berkala, pangkat, 3-10
pensiun guru dan pegawai
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI ADMINISTRASI PERKANTORAN

Ada
n
2 Kalender pendidikan 0-4
3 Jadual Kegiatan Tahunan 0-6
4 Administrasi Surat-menyurat
4.1. Agenda 0-5
4.2 . Buku Ekspedisi 0-5
4.3. Pengarsipan 0-7
5 Struktur organisai 0-6
6 Pembagian dan uraian tugas 0-7
7 Papan dan statistic kesiswaan dan 0-6
ketenangan
8 Buku Tamu Umum 0-5
9 Buku Tamu pembinaan 0-5
10 Buku Penghubung 0-5
11 Notula Rapat 0-5
12 Buku catatn telepon 0-3
13 Laporan 0-10
(Tahunan,Caturwulan,semester,bulanan)
14 Ijin Operasional 0-3
15 NDS 0-3
16 NSS 0-3
Jumlah 100
Catatan : …………………………………………………………………………..

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI LABORATORIUM IPA

o Ada Baik Perlu Skor diperoleh
Perbaikan
2 RUANG LABORATORIUM 0-10
a. Memadai ukuran (8mx15m)
b. Penerangan , Ventilasi baik
c. Air bersih cukup
3 PERLENG ALAT DAN BAHAN
a. Meja demontrasi,meja dan kursi guru 0-5
dan siswa,papan tulis,westafel,lemari
tempat alat dan bahan
b.alat pemadam kebakaran masih fungsi 0-5
c. Kotak P3K dan obat-obatan memadai 0-5
4 PENGELOLA LABORATORIUM
a. Laboran 0-5
b. Tenaga kebersihan 0-5
5 Jadual penggunaan Laboratorium 0-5
6 Tata tertib dan informasi penting 0-5
terpasang di laboratorium
7 Penyimpanan alat dan bahan tertata rapi 0-5
dan aman
8 ADMINISTRASI LABORATORIUM
a. Struktur Organisasi 0-5
b. Buku Inventaris alat dan bahan 0-5
c. Kartu stok,format permintaan/pinjam 0-5
alat
d. Format perbaikan/perawatan alat 0-5
9 FREKWENSI PENDAYAGUNAAN
LABORATOR
a. Rekapitulasi kegiatan bulanan 0-5
b.Hasil keg.praktek siswa/LKS yang 0-5
diisi siswa
c. Rerata penggunaan Laboratorium 0-5
perkelas > 2kali
d. Rerata topikkegiatan yang 0-5
memperdayakan alat IPA per kelas>2 kali
Jumlah 100
Nilai Kualitatif : ...........................................
Catatan
Pembinaan : ..........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.............................................
Kepala Laboratorium
Dra. Siti Munikmatin

NIP


NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI PERPUSTAKAAN
Ada
n
1 RUANG PERPUSTAKAAN 3-20
a. Memadai ukuran (8x15m)
b. Memuat >40 meja dan kursi
c. Air bersih cukup
d. Memadai Pembukuan
2 Pengelola : ada dan profesional 3-10
3 PROGRAM KERJA 3-10
Perlengkapan ; 2-10
a. Buku induk perpustakaan
b. Klasifikasi
c. Katalog
d. Kartu Peminjam
e. Buku Daftar Pengunjung
f. Kartu buku
g.Kantong buku
4 Tempat Penyimpanan 3-10
- Lemari dan rak
5 PEMELIHARAAN 3-10
a. Ruang
b. Buku
c. Kebersihan (Terawat baik dan bersih)
d. Penerangan
e. Sirkulasi udara
6 Pengadaan : 2-10
a. Buku Referensi
b. Buku Non Fiksi
c. Buku Fiksi
7 Penyediaan Majalah dan Koran 2-5
8 Tata Tertib ada dan terlaksana 2-5
9 Laporan 3-10
Jumlah 100
Catatan Pembinaan
: ...............................................................................................................................
Kepala Perpustakaan
Hj. Durrotussa’adah,S.Pd.I
NIP,

NIP NIP. 196906172005011004

SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN

Ada
Perbaikan
1 RAPBS 0-15
a. Rencana Pemasukan
b. Rencana Pengeluaran
c. Matrik alokasi persumber asal dana
2 Buku Kas/ Pembukuan Keuangan 0-15
a. Rutin (Masuk anggaran)
b. BOS
c. BKM
d. Block Grand
e. Masyarakat/Ortu/Komite
madrasah
f. ................................
3 Komite Madrasah : 0-10
a. Iuran bulanan orang tua siswa
b. Iuran sukarela
c. Sumbangan sukarela
4 Pemeriksaan buka kas : (Perbulan) 0-10
a. Ditutup tiap bulan
b. Penutupan tiap triwulan (ada berita
acara penutupan)
5 Pengelolaan SPJ dan bukti 0-15
pembukuan,baik,benar,teratur dan rapi
(dikomunikasikan dengan Komite)
6 Brankas : ada terjaga keamanannya 0-5
7 Buku RekeningBank ada dan digunakan 0-10
sebagaimana mestinya
8 Buku Penunjang 0-10
a. Buku Pembantu Bank
b. Buku Pembantu Pajak
9 Keabsahan Bendahara 0-10
Bendahara diangkat dengan SK dari
pejabat yang berwenang
Jumlah 100
Catatan Pembinaan : .........................................................................................................................
Bendahara
---------------------------------
NIP.

NIP NIP. 196906172005011004

SUPERVISI ADMINISTRASI WALI KELAS
Nama Madrasah : MTs Roudloh Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat : Ds Semambung Akreditasi : A/B/C/D/ Belum
Hari / Tanggal : Selasa, 25 April 2017 Tahun Pelajaran : 2016/2017
JUMLAH SISWA : 26 siswa KELAS : IX C
Ada
Perbaikan
1 Administrasi Kelas
a.Buku Jurnal Kelas 4
b.Buku Resitasi (Pembagian tugas kelas) 4
c.Buku Ulangan Bergilir 4
d.Buku Kasus 4
e.Buku Daftar Hadir/Tatap Muka 4
f.Buku Leger 4
g.Buku Presensi Siswa 4
h.Buku Data Kelas 4
i.Data Kerawanan Kelas 4
j.Papan Absensi Kelas 4
k..Papan Informasi Kelas 4
l..Papan Peringatan 4
m.Papan Infentaris Kelas 4
n.Struktur Kepengurusan Kelas 4
o.Album Kelas 4
p.Biodata Siswa 4
q.Pembagian Tugas 9 K 4
r.Denah Kelas 4
s.Tata Tertib Siswa 4
t.Buku/Daftar Infentaris Kelas 4
u.Buku Notulen Rapat Kelas 4
2 Supervisor dan Guru Pembina
a.Buku Kegiatan Home Visit 4
b.Buku Kegiatan Ektra Kurikuler Kelas 4
c.Supervisi Kegiatan Ko 4
Kurikkuler/Belajar Kelompok
d.Supervisi Kegiatan BP/BK Siswa 4
Jumlah 100
Catatan Pembinaan : …………………………………………………………........................
Wali Kelas,
Siti Muro’atul Khasanatin, S.Pd.I

NIP.

NIP NIP. 196906172005011004

SUPERVISI LABORATORIUM BAHASA
Ada
n
2 RUANG LAB. BAHASA 0-10
c. Air bersih cukup
3 PERLENGKAPAN ALAT DAN
BAHAN
a. Pengelola ada profesional 0-5
terpasang di laboratorium Bahasa
dan aman
8 ADMINISTRASI LAB. BAHASA
alat
LABORATORIUM BAHASA
diisi siswa
c. Rerata penggunaan Lab.Bahasa 0-5
perkelas > 2kali
menggunakan Lab. per kelas>2 kali
Jumlah 100
Nilai Kualitatif : ...............................
Catatan Pembinaan : ....................................................................................................................................
Kepala Lab.Bahasa
------------------------------.
NIP

NIP NIP. 196906172005011004
SUPERVISI LABORATORIUM KOMPUTER

Ada
n
2 RUANG LAB. BAHASA 0-10
c. Air bersih cukup
3 PERLENGKAPAN ALAT DAN
BAHAN
a. Pengelola ada profesional 0-5
terpasang di laboratorium Bahasa
dan aman
8 ADMINISTRASI LAB. BAHASA
alat
LABORATORIUM BAHASA
diisi siswa
c. Rerata penggunaan Lab.Bahasa 0-5
perkelas > 2kali
menggunakan Lab. per kelas>2 kali
Jumlah 100
Nilai Kualitatif : ...............................
Catatan Pembinaan : ....................................................................................................................................
Kepala Lab Komputer

------------------------------.
NIP


NIP NIP. 196906172005011004
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN BOS

JUMLAH SISWA : .................................... Jumlah Uang Pertriwulan : ..............
Ada
Perbaikan
1 Buku Petunjuk BOS 5
2 Format BOS 01 SPPB (Surat Perjanjian
5
Pemberian Bantuan)
3 Format BOS 02B Pernyataan Juml Siswa 5
4 Format BOS-04 Surat Pernyataan Nomer
5
Rekening
5 Format BOS-09 Daftar siswa Miskin 5
6 Format BOS-12A Rencana Penggunaan 5
dana BOS
7 Format BOS-12B Lap.Pengg. Dana BOS 5
8 Format BOS-13 Renc. Pengambilan Dana 5
9 Format BOS-14 Lembar Perbandingan
5
harga barang
10 Format BOS-17 Renc.Kebutuhan Barang 5
11 Format BOS-18 Renc. Perawatan Ringan 5
12 Format BOS-19 Lap.Perawatan Barang 5
13 Format BOS Buku -01 Daft.Buku Yang
5
dibeli
14 Format BOS K-1 RAPBM 5
15 Format BOS K-1A RKAM 5
16 Format BOS K-2 Rincian Pengg. Dana 5
17 Format BOS K-3 Buku Kas Umum 5
18 Format BOS K-4 BPKT (Buku Pembantu 5
Kas Tunai)
19 Format BOS K-5 Buku Pemb. Bank 5
20 Format BOS K-6 Buku Pemb.Pajakl 5
Jumlah 100
Catatan Pembinaan : …………………………………………………………........................

…………………………………………………………………………..
Bendahara BOS
Ahmad Rofi’i,S.Pd


NIP NIP. 196906172005011004
CATATAN GURU DAN KARYAWAN
NAMA GURU/KARYAWAN : ................................................................................

NIP : .................................................................................
PANGKAT/GOL : ..................................................................................
CATATAN KE : ...............BULAN ........................... TAHUN ...............
NILAI
NO SEGI-SEGI YANG DIAMATI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
A.KEHADIRAN
1 Datang ke Madrasah tepat waktu
2 Ikut serta dalam upacara/Hari Besar
Nasional/Agama dan lain-lain
3 Ikut serta dalam Rapat
4 Ikut serta dalam kegiatan madrasah
5 Ikut serta dalam Pelatihan/Workshop
6 Tidak hadir dengan memberitahukan
B.KEDISIPLINAN
1 Berseragam sesuai dengan aturan
2 Mengerjakan Tugas sesuai dengan waktunya
3 Mentaati Tata Tertib
4 Berperilaku yang baik
5 Tutur kata yang baik
C.HUBUNGAN KERJA SAMA
1 Hubungan kerja sama dengan kepala
Madrasah
2 Hubungan kerja sama dengan sesama teman
3 Hubungan kerja sama dengan Orang tua siswa
4 Hubungan kerja sama dengan lingkungan
Madrs
RATA-RATA NILAI
PREDIKAT : ( 91-100) Baik Sekali, (76-90) Baik, (60-75) Cukup, (31-59) Kurang
(0-30) Sangat Kurang
Catatan Pembinaan : ..............................................................................................................................
Bojonegoro, ........................................
Kepala Madrasah
Drs. Ahmad Nahrowi

NIP.

Instrumen Monev Tugas Tambahan A4 Versi Word

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Monev Tugas Tambahan A4 Versi Word

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SUPERVISI

SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Bojonegoro, ……………….. 2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Catatan Pembinaan : …………………………………………………………................................

Bojonegoro, ……………….. 2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

SUPERVISI ADMINISTRASI URUSAN KURIKULUM

Ahmad Rofi’i, S.Pd

Bojonegoro, ……………….. 2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

N Aspek yang diamati Tidak Ada Rentang Skor yang Ket

6 Tata tertib siswa dan sangsi, ada,tertulis 5-10

Catatan Pembinaan : .....................................................................................................................

Drs. AHMAD DAHLAN

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Catatan Pembinaan : .......................................................................................................................

Siti Muro’atul khasanatin, S.Pd.I

Bojonegoro, ……………….. 2020

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Hari / Tanggal : …………………… Tahun Pelajaran : 2016/2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Siti Muro’atul Khasanatin, S.Pd.I

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

2 Kumpulan hasil angket tentang pilihan 0-10

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

MONITORING MASA ORIENTASI SISWA

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004

SUPERVISI ADMINISTRASI PERKANTORAN

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

N Aspek yang diamati Tidak Ada Rentang Skor yang Ket

Dra. Siti Munikmatin

Bojonegoro, ……………….. 2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004

Siti Muro’atul Khasanatin, S.Pd.I

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

NIP NIP. 196906172005011004

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

Nama Madrasah : …………………… Status Madrasah : Negeri / Swasta

Catatan Pembinaan : ....................................................................................................................................

Kepala Lab Komputer

Bojonegoro, ……………….. 2017

Drs. Ahmad Nahrowi H. Muhibbin,S.Ag.M.Pd.I

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN BOS