MAKALAH TENTANG METODE DOKUMENTASI SOAPIER DAN SOAPIE

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Megawati, S.Si.T,M.Keb

Disusun Oleh
KELOMPOK 5

Rizky Agustina (P07124119081)

Rosalia Cales (P07124119083)
Siti Yuliani (P07124119092)
Sri Mellyani (P07124119094)
Syifa Fitria (P07124119096)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEBIDANAN
DIPLOMA III
2020
3C

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahan kepada baginda
tercinta kita yaitu, Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-nantikan syafa’atnya di
akhirat nanti.
Kami mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-
Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga kami mampu untuk
memenuhi tugas praktik mata kuliah Dokumentasi Kebidanan dengan judul “Metode
dokumentasi soapie an soapier ”.
Kami tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya.Untuk itu, kami
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini
nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi.Kemudian, apabila terdapat
banyak kesalahan pada makalah ini kami mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Demikian, kami ucapkan terima kasih dan kami berharap semoga makalah ini
bisa menambah pengetahuan kepada para pembaca.

Banjarbaru, 4 Agustus 2020

Kelompok 5

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................I
DAFTAR ISI...........................................................................................................................II
BAB I......................................................................................................................................1
PENDAHULUAN..................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH............................................................................................1
C. TUJUAN.....................................................................................................................2
BAB II....................................................................................................................................3
PEMBAHASAN.....................................................................................................................3
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN......................................................3
B. METODE PENDOKUMENTASIAN SOAPIER........................................................3
C. CONTOH DOKUMENTASI SOAPIER.....................................................................6
D. METODE PENDOKUMENTASIAN SOAPIE........................................................12
E. CONTOH METODE DOKUMENTASI SOAPIE....................................................15
BAB III.................................................................................................................................22
PENUTUP............................................................................................................................22
A. KESIMPULAN.........................................................................................................22
B. SARAN.....................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................III

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan
lain).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara
Dengan memahami ke 4 langkah pendokumentasian di atas sebagai satu
metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan
dengan demikian rekan mahasiswa akan mampu menerapkan pendokumentasian
pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanantenaga kesehatan, sarana
untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang
syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu
segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin,
nifas, bayi, dan keluarga berencana. Tujuan akhir dari hand out ini adalah
memberikan pengetahuan pada mahasiswa mengenai 4 langkah dokumentasi
SOAPIE khususnya SOAPIER.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu dokumentasi Kebidanan ?
2. Apa itu metode pendokumentasian SOAPIER?
3. Seperti apa contoh pendokumentasian SOAPIER?
4. Apa itu metode pendokumentasian SOAPIE?
5. Seperti apa contoh pendokumentasian SOAPIE?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan
2. Untuk mengetahui metode pendokumentasian SOAPIER
3. Untuk mengetahui contoh pendokumentasian SOAPIER
4. Untuk mengetahui metode pendokumentasian SOAPIE
5. Untuk mengetahui contoh pendokumentasian SOAPIE

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap keadaan atau kejadian yang dilihat dan
dilakukan dalam pelaksanaan di asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)
Dalam pelayanan kebidanan , dokumentasi merupakan bagian dari kegiataan
bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan kebidanan
antara lain meliputi : kondisi kesehatan pasien,kebutuhan pasien, rencana
asuhan , kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan
kebidanan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi
besar dari catatan klinis pasien yang mengkonfirmasikan factor atau situasi
tertentu selama asuhan kebidanan diberikan. Dokumentasi kebidanan juga
menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam mengungkapkan
factor actual pasien yang dapat dipertanggung jawabkan .Keberadaan
dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membatu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain
dalam pemberian asuhan kepada pasien.q

B. Metode Pendokumentasian SOAPIER

1. S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau
anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

3
2. O: Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang
jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman
CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi
oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test
diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I
Varney.

3. A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa
yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan
obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan
obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu
identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4
4. P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan Plan/planning/perencanaan yaitu

membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan

(Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment,
sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi :

a. Rencana konsultasi

b. Rencana tes diagnostic/laboratorium

c. Rencana rujukan (bila diperlukan)

d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

e. Rencana follow up/tindak lanjut.

5. I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk

mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).
Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena
itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari
proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagsebagai langkah VI
Varney.

5
 6. E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang

tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah
VII Varney.

7. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan,

dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya
perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan
perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau
rujukan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan
keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa
kembali (Reassesment).

C. Contoh Dokumentasi SOAPIER

Pengumpulan Data Dasar
A. Pengkajian
Identitas
Nama Istri : Ny.K Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai Alamat : Jl. Teratai

6
B. Anamnesa pada tanggal 17 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB
1. Alasan Kunjungan Saat Ini
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh
cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan
kaki, serta mata berkunang-kunang.

2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Lamanya : 6-7 Hari
d. Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT : 4 Oktober 2006
g. TP : 11 Juli 2007
h. Usia kehamilan: 36 Minggu 4 Hari
i. Teratur/tidak : Teratur

3. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : 1 Kali
b. Usia kawin pertama : 24 Tahun
c. Lama perkawinan : 2 Tahun

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Trimester I
ANC : 2 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu
makan
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

b. Trimester II
ANC : 1 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal dipinggang sampai
kekaki, penglihatan berkunang-kunang dan cepat lelah
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

c. Trimester III
ANC : 2 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan cepat lelah, pegal-pegal
dipinggang kadang-kadang perut terasa sesak

7
 Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

5. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak ada yang mendrita penyakit menular dan
menderita penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan
perawatan khusus,

6. Riwayat Imunisasi
a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu
di BPS Putri
b. Ibu mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu
di BPS Putri

7. Riwayat Psikososial
a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah
direncanakan
b. Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan
persalinannya nanti berjalan normal tidak ada halangan suatu
apapun

8. Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi,
lauk, sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/hari

Saat hamil : Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang

nafsu makan,ibu minum 7-8 gelas/hari

9. Eliminasi
Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari

Saat hamil : BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari

10. Istirahat dan tidur

Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam

Saat hamil : Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam

11. Personal Hygiene

Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x
sehari, keramas 2x/hari.

8
 12. Aktifitas / olah raga
Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu
jarang berolah raga, bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing
dan cepat lelah.

13. Seksualitas
Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

RR : 24x/menit

suhu : 37 ̊C

c. BB sebelum hamil : 50 kg

d. BB saat hamil : 62 Kg

e. Tinggi badan : 155 cm

f. Ukuran LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

1) Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah

rontok dan keadaan bersih

2) Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih

tidak ada oedem

3) Mata : Bentuk simetris, tidak ada

pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva pucat,

9
 sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan
bersih

4) Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak

ada pembesaran polip, berfungsi dengan baik

5) Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada

stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan
tidak ada pembesaran tonsil, bibir pucat.

6) Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi

pendengaran baik, daun telinga ada

7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

kelenjar limfe dan tidak ada pembenhkakan vena
jugularis

8) Dada : Bentuk simetris,pergerakan nafas teratus,

tidak ada benjolan abnormal

9) Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal,
kolostrum belum keluar , keadaan bersih

10) Abdomen : Bentuk simetris membesar sesuai usia

kehamilan, tidak ada bekas operasi, keadaan bersih

11) Punggung : Segitiga signoid simetris, bentuk tulang

simetris

12) Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid,

tidak ada oedem, tidak ada varises Ekstremitas

13) Atas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada

oedem, keadaan bersih, jari-jari tangan lengkap

14) Bawah : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada

oedem, berfungsi dengan baik, jari-jari kaki lengkap

b. Palpasi

1) Leopold I : TFU 34cm, pada fundus teraba

lunak, kurang bundar, kurang melenting berarti bokong

Mc Donald : 34cm

10
 TBJ : (34-12) x 155

= 22 x 155

= 3410 g

2) Leopold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar

dan memberikan tahanan yang besar berarti punggung.
Perut ibu sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil yang
berarti ekstremitas.

3) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras,

bundar melanting yang berarti kepala

4) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Posisi

sejajar

c. Auskultasi

Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur

Paru-paru : Tidak terdengan ronchi dan wheezing

DJJ : Positif, tratur, 140x/menit

d. Perkusi

Reflek patella positif dan reflek babinski negative

3. Pemeriksaan penunjang

a. Hb : 7 g%

b. Protein urine : (-)

c. Reduksi urine : (-)

4. Diagnosa

Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin,

bagian terendah kepala, dengan anemia berat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian : 17 JUNI 2010

S : cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang

dan kaki, serta mata berkunang-kunang.

O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU

34 cm, dan Px lab Hb 7 gr %

11
A : Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup
intra uterin dengan anemia berat

P:1.Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Berikan terapi

c. Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

d. Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari

e. Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari

f. Vitamin C : 3 x 1 hari

g. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

h. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

i. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis

pada ibu

2.Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi

makanan gizi seimbang

3.Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi

aktifitas yang berlebihan dan berat

I : 1. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Mengajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Memberikan terapi

Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari

Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari

Vitamin C : 3 x 1 hari

12
 c. Menganjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

d. Mengevaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

e. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis

pada ibu

2.Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan

gizi seimbang

b. Menganjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Melibatkan keluarga agar membantu ibu untuk

mengkonsumsi makanan gizi seimbang

3.Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi

aktifitas yang berlebihan dan berat

E : 1. Ibu mengerti kondisinya saat ini

a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium laktat, vitamin B

kompleks, vitamin C 3 x 1 tablet/hari

c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi

Keluarga berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada

ibu

2.Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil

a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi sering

c. Keluarga berjanji akan membantu ibu untuk mengkonsumsi

makanan gizi seimbang

3.Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan akan mengurangi aktifitas
yang berlebihan dan berat

R : 2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti
pada awal kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di
dapatkan Hb ibu 7,3 gr % , hal ini dapat menyebabkan kondisi ibu dan janin
terganggu.maka lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah
kepada ibu dengan segera.

13
D. Metode Pendokumentasian SOAPIE
Pendokumentasian yang berisi subjektif, objektif , asessmrnt,planning,
Iimplementasi serta evaluasi
1. S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
pasien,ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan
diagnose (data subyektif ) . Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “nol” atau “X” , sedangkan pada bayi atau
anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnose yang akan
dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I varney
2. O: Obyektif
Data ini member bukti gejala klinis pasien dari fakta yang
berhubungan dengan diagnose. Data Fisiologi , Hasil Obsevasi yang
jujur ,informasi kajian teknologi(hasil laboratorium, sinar X,
rekaman , CTG,USG,dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnose
yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan
fisik klien,hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya
yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnose sebagai langkah I Varey.
3. A:Assesment
Analisa atau assessment pengkajian yaitu masalah atau
diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif
dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan
obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti

14
 perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu
identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.Sebagai langkah II, III
dan IV Varney.
4. P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan
saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai
kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment,
sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.

15
 5. I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk

mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).
Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena
itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari
proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.

6. E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang

tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatan ini sebagai langkah
VII Varney.

E. Contoh Metode Dokumentasi SOAPIE

1. Tanggal pengkajian: 29 juni 2017 10.00 WIB No. Rekam Medis :
14350
Identitas klien
Nama pasien : Ny. A
Umur : 25 tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : guru
Alamat : dawuhan ¾
Nama suami : Tn. A

16
 Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : S1 sarjana ekonomi
Pekerjaan : guru
Alamat : dawuhan ¾

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

Ny. A datang ke RSUD Ny.A dengan keluhan mual muntah, nafsu
makan kurang,lemas,wajah terlihat pucat kadar HB= 9,5 gr% dan
G1A0P0 Hamil 16 minggu.

3. RIWAYAT KEBIDANAN
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : kawin
Perkawinan ke- : ke- 1
Lamanya : 3 tahun
Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Haid : Teratur siklus 28 hari
Dismenorhea : Tidak
Warna : Merah segar
Bentuk pendarahan : Cair
Bau haid : Anyir
Flour Albus : Ya
Kapan : Sebelum dan sesudah haid
Lama : 4 hari
Warna : Putih kekuningan
Bau : Khas
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas ,dan anak yang lalu
Kehamilan No.No.1
Perkawinan No.Ke – 1
Ikhtisar kelahiran –

17
 Abortus–
Imature–
Premature–
Partus biasa atau partus buatan dan penolong
Laki – laki
Umur
Sebab kematian –
Puerperium–
KB–

4. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : 8 juni 2017
HPL (hari perkiraan lahir ) : 15 April 2017
Gerakan janin : Ada
Tanda- tanda bahaya/ penyulit : Anemia Berat
Keluhan umum : Mual – muntah dan nafsu makan berkurang
Obat / jamu yang dikonsumsin : Tidak ada
Kekhawatiran khusus : Cemas terhadap keadaan yang dialaminya

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keturunan kembar : Tidak ada
Penyakit keturunan menular : Tidak ada
( DM, Hepatitis, Penyakit jantung koroner, Tifoid, Hipertensi , TB
dan lain- lain)

6. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit menular / Keturunan : Tidak ada
( DM ,Hepatitis, Penyakit jantung koroner , tifoid , hipertensi, TB, dan
lain – lain )

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Komunikasi
Non verbal : Lancar

18
 Verbal : Daerah
Keadaan emosional : Cemas
Hubungan dengan keluarga : Akrab
Hubungan dengan orang lain : Akrab
Proses berfikir : Terarah
Ibadah dan spiritual : Patuh
Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : sangat diinginkan
Dukungan keluarga : Baik
Pengambilan keputusan dalam keluarga :Suami
Beban kerja dan kegiatan sehari – hari : Suami dan istri
Tempat dan petugas yang diingikan untuk bersalin : Bidan

8. PEMERIKSAAN
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda vital
1) Suhu : 36 ,8 O C Aksila
2) Nadi : 68 x/ Menit Teratur
3) Pernafasan : 18 x/ Menit Teratur dan dalam
4) Tekanan darah : 100/80 mmHg dengan Berbaring
5) Berat : 45 kg
6) Tinggi badan : 52 cm
c. Kepala
1) Wajah : Pucat
2) Rambut : Bersih dan tidak rontok
3) Cloasma gravidarum : Tidak ada
4) Pupil : Isokor
5) Reaksi cahaya : Positif
6) Konjungtiva : Pucat
7) Sklera : Ikterus
8) Mulut dan gigi : Tidak ada karies, stomatitis, trismus
dan pendarahan gusi
9) Lidah : Bersih
10) Telinga : Tidak ada serumen dan pendarahan

19
d. Leher
1) Pembersihan kelenjar tiroid : Tidak ada
2) Pembersihan Vena jugularis : Tidak ada
3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
4) Lain – lain / jelaskan : –
e. Dada
1) Tarikan : Ada
2) Bentuk : Simetris
3) Auskultasi paru : Vesikuler
4) Auskultasi jantung : S1S2 Tunggal
5) Mamae : Tidak ada benjolan
6) Puting susu : Menonjol dan bersih
7) Colostrum : Belum
f. Abdomen
Inspeksi :
1) Tidak ada linea alba
2) Tidak ada striae albicans
3) Tidak ada bekas luka operasi
4) Pembesaran : Memanjang
5) Terlihat gerak anak : Ya
Palpasi :
1) TFU : 10 cm
2) Massa lain : Tidak ada
3) Leopold 1 : –
4) Leopold 2 : –
5) Leopold 3 : –
6) Leopold 4 : –
7) Perkusi : Timpani
g. Panggul
1) Distansia Spinarum : 25 cm
2) Distansia Cristarum : 29 cm
3) Conjugata pinggul : 18 cm
4) Lingkaran pinggul : 85 cm

20
h. Genitourinaria
1) Inkontinesia / Retensio urine : Tidak
2) Disuria / Poliuria : Ya
3) Hematuria : Tidak
4) Terpasang kateter : Tidak
5) Kandung kemih penuh : Ya

i. Vulva / Vagina
1) Kebersihan vulva : Bersih , tidak ada varises
,hematoma, fluxus dan flour albus.
2) Portio : Tertutup dan berdungkul
3) Uteri : Normal dan ada pembesaran
4) Adnexa : Nyeri tekan bagian kanan konjugata tranversa
11,5 cm
5) Cavum douglas : tonjolan
6) Lain – lain, jelaskan : –
7) Ekstremitasi atas dan bawah : Tidak ada Edema,
Varises, plegia dan parese
8) Refleks patela : Positif (+)
9) Bentuk kaki : Simetris kanan dan kiri
10) Lain – lain , jelaskan : –
11) Pemeriksaan penunjang
12) Laboratorium : Hb = 9,5 %
13) Radiologi : –

21
Tanggal 20 oktober
Jam 09.30
SOAPIE 10.15 WIB

S : Ibu mengeluh mual – muntah, nafsu makan kurang dan lemas.

O : Wajah terlihatpucat , kadar Hb 9,5 gr %
A : Anemia Ringan
P : Anjurkan ibu makan sedikit – sedikit sesering mungkin , Anjurkan ibu
tidak makan makanan yang kering , anjurkan ibu banyak minum air
teh.Manis dan hangat , beri obat antasid untuk mengurangi mual, beri vitamin
c untuk meningkatkan nafsu makan , dan beri tablet Fe untuk meningkatkan
kadar Hb dalam darah.
I : Menganjurkan ibu makan sedikit – sedikit s12esering
mungkin,Menganjurkan ibu tidak makan makanan yang kering ,
menganjurkan ibu banyak minum air teh manis dan hangat, memberikan obat
antasid untuk mengurangi mual – muntah, memberikan vitamin c untuk
meningkatkan nafsu makan, dan memberikan tablet Fe(90 tablet untuk 90
hari)untuk meningkatkan kadar Hb dalam darah dan cara meminumnya.
E: Ibu sudah makan sedikit –sedikit sesring mungkin,ibu tidak makan
makanan yang sering lagi,ibu sudah minum air teh manis hangat,ibu sudah
minum obat antasid untuk mengurangi mual-muntah,ibu sudah minum
vitamin c untuk meningkatkan nafsu makan,dan ibu sudah tahu cara minum
tablet Fe bisa dengan air putih dan air jeruk selama (90 taablet untuk 90 hari )

22
F. METODE DOKUMENTASI SOAP
Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan SOAP merupakan cara
menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan kebidanan
dengan langkah yang terdiri dari Subyektif, Obyektif, Analisis, dan
Penatalaksanaan. Walaupun kelihatan sederhana, namun SOAP merupakan
pendokumentasian asuhan kebidanan yang memenuhi unsur-unsur penting
dalam dokumentasi.
Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah penatalaksanaan. Metode ini merupakan
dokumentasi yang sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data dan
langkah yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan, jelas, logis.

1. Data Subjektif
Data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian data
dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau”X”. Tanda
ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penederita tuna wicara. Data
subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.

2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium. Catatan
medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. Analisis
Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan
klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan
informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Di dalam analisis menuntut

23
 bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam
rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat
mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan
yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah
dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.

4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi,
evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya.

24
G. CONTOH DOKUMENTASI SOAP
Pengumpulan Data Dasar
A. Pengkajian
Identitas
Nama Istri : Ny.K Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai Alamat : Jl. Teratai

B. Anamnesa pada tanggal 17 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB

a. Alasan Kunjungan Saat Ini
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan
mengeluh cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada
pinggang dan kaki, serta mata berkunang-kunang.

b. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Lamanya : 6-7 Hari
d. Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT : 4 Oktober 2006
g. TP : 11 Juli 2007
h. Usia kehamilan: 36 Minggu 4 Hari
i. Teratur/tidak : Teratur
c. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : 1 Kali
b. Usia kawin pertama : 24 Tahun
c. Lama perkawinan : 2 Tahun

25
 d. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Trimester I
ANC : 2 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak
nafsu makan
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

b. Trimester II
ANC : 1 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal dipinggang sampai
kekaki, penglihatan berkunang-kunang dan cepat lelah
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

c. Trimester III
ANC : 2 kali dibidan
Keluhan : Ibu mengatakan cepat lelah, pegal-pegal
dipinggang kadang-kadang perut terasa sesak
Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

5. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak ada yang mendrita penyakit menular dan
menderita penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan
perawatan khusus,

6. Riwayat Imunisasi
a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu
di BPS Putri
b. Ibu mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu
di BPS Putri

7. Riwayat Psikososial
a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah
direncanakan
b. Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan
persalinannya nanti berjalan normal tidak ada halangan suatu
apapun

26
8. Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi,
lauk, sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/hari

Saat hamil : Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang

nafsu makan,ibu minum 7-8 gelas/hari

9. Eliminasi
Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari

Saat hamil : BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari

10. Istirahat dan tidur

Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam
Saat hamil : Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam

11. Personal Hygiene

Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x
sehari, keramas 2x/hari

12. Aktifitas / olah raga

Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu
jarang berolah raga, bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing
dan cepat lelah.

13. Seksualitas
Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Tanda-tanda vital

1) TD : 110/70 mmHg

2) Nadi : 78x/menit

3) RR : 24x/menit

4) suhu : 37 ̊C

27
 c. BB sebelum hamil : 50 kg

BB saat hamil : 62 Kg

d. Tinggi badan : 155 cm

e. Ukuran LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

1) Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok

dan keadaan bersih

2) Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih tidak ada

oedem

3) Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada

kelopak mata, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik,
berfungsi dengan baik, keadaan bersih

4) Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada

pembesaran polip, berfungsi dengan baik

5) Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada

stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada
pembesaran tonsil, bibir pucat.

6) Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi

pendengaran baik, daun telinga ad

7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar

limfe dan tidak ada pembenhkakan vena jugularis

8) Dada : Bentuk simetris,pergerakan nafas teratus, tidak

ada benjolan abnormal

9) Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum
belum keluar , keadaan bersih

10) Abdomen : Bentuk simetris membesar sesuai usia

kehamilan, tidak ada bekas operasi, keadaan bersih

11) Punggung : Segitiga signoid simetris, bentuk tulang simetris

12) Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada

oedem, tidak ada varises Ekstremitas

28
 13) Atas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem,
keadaan bersih, jari-jari tangan lengkap

14) Bawah : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada oedem,

berfungsi dengan baik, jari-jari kaki lengkap

b. Palpasi

1) Leopold I : TFU 34cm, pada fundus teraba lunak,

kurang bundar, kurang melenting berarti bokong

Mc Donald : 34cm

TBJ : (34-12) x 155

= 22 x 155

= 3410 g

2) Leopold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar dan

memberikan tahanan yang besar berarti punggung. Perut ibu
sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil yang berarti
ekstremitas.

3) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bundar

melanting yang berarti kepala

4) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Posisi sejajar

c. Auskultasi

Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur

Paru-paru : Tidak terdengan ronchi dan wheezing

DJJ : Positif, tratur, 140x/menit

d. Perkusi

Reflek patella positif dan reflek babinski negative

3. Pemeriksaan penunjang

a. Hb : 7 g%

b. Protein urine : (-)

c. Reduksi urine : (-)

29
4. Diagnosa
Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin,
bagian terendah kepala, dengan anemia berat.

5. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal pengkajian : 17 JUNI 2010

S : cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang

dan kaki, serta mata berkunang-kunang.

O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU

34 cm, dan Px lab Hb 7 gr %

A : Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup

intra uterin dengan anemia berat

P: 1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama
hamil
b. Berikan terapi
c. Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari
d. Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari
e. Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari
f. Vitamin C : 3 x 1 hari
g. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi
h. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi
i. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
psikologis pada ibu

2.Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering
c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk
mengkonsumsi makanan gizi seimbang

3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi

aktifitas yang berlebihan dan berat

30
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada dasarnya unsur-unsur yang ada pada masing-masing metode
dokumentasi adalah sama mulai dari SOAPIER, SOAPIE,dan SOAP. Data
subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi
klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis.
Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian data di belakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau”X”. Data objektif merupakan pendokumentasian
hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, dan hasil
pemeriksaan laboratorium. Analysis merupakan pendokumentasian hasil
analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena
keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan
ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka
proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Planning/perencanaan
adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.
Implementation/implementasi adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana
yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi
masalah klien. Evaluation/evaluasi adalah tafsiran dari efek tindakan yang
telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.
Dokumentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh
langkah asuhan yang sudah dilakukan yang memberikan gambaran urutan
kejadian asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Revised/revisi adalah
mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil
evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan.
B. Saran
Dalam melakukan pengkajian perlu di lakukan komunikasi
terapeutik yang baik dengan klien sehingga dapat diperoleh data yang
lengkap Menganalisa data secara cermat itu perlu untuk membuat diagnosa
masalah dengan tepatLakukan pendekatan yang baik kepada klien untuk
mempermudah pengkajian.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England

Buku Penunjang Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam
Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing

Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company,

Handayani, Sih Rini, 2017. Dokumentasi Kebidanan,kementrian Kesehatan

Republik Indonesia