“PENDOKUMENTASIAN SOAP SOAPIE DAN SOAPIER”

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu :

Disusun Oleh :
Kelompok 6 Kelas 3C
Rizky Aulia (P07124119082)
Siti Ramdanah (P07124119091)
Sitti Nurhalija (P07124119093)
Sri Susanti (P07124119095)
Zoraya Defada Nawiswari (P07124119103)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEBIDANAN
DIII KEBIDANAN
SEMESTER III
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan
karuniaNya kami akhirnya dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul
Dokumentasi SOAP Dokumentasi SOAPIE dan Dokumentasi SOAPIER sebagai
salah satu tugas dari mata kuliah Dokumentasi Kebidanan dari Ibu Megawati,
S.Si.T, M.Keb Tahun ajaran 2020.
Dalam penulisan makalah ini kami banyak mendapatkan kendala dan
hambatan baik dalam memperoleh sumber yang relavan maupun dari segi
penulisan. Namun berkat bantuan dari berbagai pihak akhirnya kami dapat
menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari dalam makalah ini banyak terdapat kekurangan. Untuk itu,
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kemajuan
dimasa mendatamg.
Kami berharap agar makalah ini dapat dijadikan sebagai salah satu sumber
bacaan dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Banjarbaru, 6 Agustus 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................... i

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ...................................................................... 1
C. Tujuan ......................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi ............................................................ 2
B. Tujuan Dokumentasi .................................................................. 3
C. Dokumentasi SOAP…………………………………………… 6
D. Dokumentasi SOAPIE ................................................................ 9
E. Dokumentasi SOAPIER ............................................................. 12
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................. 19
B. Saran ........................................................................................... 19
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan
yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu
hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Catatan pasien
merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons
pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap
pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan
dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi?
2. Apa tujuan dari dokumentasi?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi SOAP?
4. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi SOAPIE?
5. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi SOAPIER?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi.
2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi.
3. Untuk mengetahui dokumentasi SOAP.
4. Untuk mengetahui dokumentasi SOAPIE.
5. Untuk mengetahui dokumentasi SOAPIER.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka,
baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar
bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai
sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat
perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu
atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya.
Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti
dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,
penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan(peter Sali).
Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi
apabila di terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial
untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk
suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan
melalui gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan
perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil
asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan
perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

2
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup
apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di
ungkapakan dan di sebarluaskan kepada masyarakat.terbuka apabila
dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya yang menerima
dan menghimpun informasi.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal
dengan istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes
RI 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang
identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah
sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian
tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

B. Tujuan Dokumentasi
Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan,
meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa
sekarang, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi
asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah
bersalin, atau bidan praktik swasta.

Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

3
1. Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk member laporan
c. Ke samping (lateral) untuk member saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern,
artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistic
Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana,
prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus member
informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah
ditetapkan.
4. Sebagai sarana pendidikan

4
 Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui
penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kulitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan
daam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan,
sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam
menjalankan prosedur tersebut.

9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan,
system, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen
dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut

5
 memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas
pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan
standar yang telah ditetapkan.
10. Untuk memberi intruksi
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan
penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

C. Dokumentasi SOAP
1. S : subjektif
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan
diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi
tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
2. O : objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang
jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi
oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
3. A : analisa/assasment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada
informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah
suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu

6
 perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
4. P : planning/perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan
instruksi dokter

Contoh Kasus :
Ny. A berumur 28 tahun datang ke puskesmas untuk periksa hamil tanggal
7 maret 2017. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah
abortus, HPHT : 28 mei 2017 . ibu mengatakan pusing,lemas,pandanagn
berkunang-kunang .dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/ 90
mmgh,S : 36 0C,N : 80 x / menit, p 20 x /menit, Hb : 9 gram % ,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / menit teratur, terdengar diperut ibu
sebelah kiri.

Subjektif :
NY.A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 maret 2020 dengan keluhan
pusing ,lemas ,dan pandangan mata berkunang- kunang . Diketahui
HPHT : 28 Mei 2019

Objektif :
K/U ibu baik,kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV
TD = 100/90 mmHg
N = 80 X menit
S = 36OC
P = 20 x / menit
Pemeriksaan fisik head to toe ,pemeriksaan palpasi

7
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold 2 = Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin
(eksterminas janin). Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada
tahanan (punggung janin ).
Leopoid 3 = Teraba bagian bulat,keras ada lentingan (kepala janin).
Leopoid 4 = konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144x/menit
PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu.
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 9 gram %

Analisi/Assasment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.janin hidup tunggal intra
uterin, dengan anemia ringan.

Planning/Perencanaan :
1. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu
berat.
2. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
3. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
4. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet.
5. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
6. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum
melakukan aktifitas.
7. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
8. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

8
5. Dokumentasi SOAPIE
1. S : subjektif
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan
diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S”
diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data
subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
2. O : objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi
yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
3. A : analisa/assasment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada
informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah
suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu
yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
4. P : planning/perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin
atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini
termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus

9
 dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus
sesuai dengan instruksi dokter
5. I : Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan
mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan
klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi
bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah.
6. E : evaluasi
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan
tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan.Apakah rencana
asuhan akan dirubah.

Contoh Kasus :
Ny. A berumur 28 tahun datang ke puskesmas untuk periksa hamil tanggal
7 maret 2017. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah
abortus, HPHT : 28 mei 2017 . ibu mengatakan pusing,lemas,pandanagn
berkunang-kunang .dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/ 90
mmgh,S : 36 0C,N : 80 x / menit, p 20 x /menit, Hb : 9 gram % ,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / menit teratur, terdengar diperut ibu
sebelah kiri.
Subjektif :
NY.A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 maret 2020 dengan keluhan
pusing ,lemas ,dan pandangan mata berkunang- kunang . Diketahui
HPHT : 28 Mei 2019
Objektif :
K/U ibu baik,kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV
TD = 100/90 mmHg
N = 80 X menit
S = 36OC

10
P = 20 x / menit
Pemeriksaan fisik head to toe ,pemeriksaan palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold 2 = Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin
(eksterminas janin). Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada
tahanan (punggung janin ).
Leopoid 3 = Teraba bagian bulat,keras ada lentingan (kepala janin).
Leopoid 4 = konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144x/menit
PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu.
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 9 gram %
Analisi/Assasment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.janin hidup tunggal intra
uterin, dengan anemia ringan.
Planning/Perencanaan :
a. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu
berat.
b. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
c. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
d. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
e. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
f. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum
melakukan aktifitas.
g. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
h. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

11
 Implementasi :
1) Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang
terlalu berat.
2) Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjaran yang di berikan.
3) Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung
zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit
4) Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan
5) Menjanjurkan kepada ibu untuk tidsk melakukan perjalanan jauh.
6) Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
7) Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin sdetiap
hari 1 tablet.
8) Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
9) Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
10) Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yng diberikan.
11) Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum
melakukan aktivitas
12) Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
13) Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
14) Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
15) menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
16) Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.

Evaluasi :
1. ibu mengerti hasil pemeriksaan
2. ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan
3. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi
4. masalah teratasai

7. Dokumentasi SOAPIER
a. S : subjektif

12
 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan
diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi
tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
a. Info yang masuk di dalamnya adalah biodata
b. Info yang lainnya adalah keluhan-keluhan yang diperoleh dari
hasil wawancara langsung pasien/klien (anamnesa) atau dari
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
Pada waktu pengumpulan data subjektif, bidan harus :
a. Mengembangkan hubungan antarpersonal yang efektif dengan
pasien/klien atau orang lain yang diwawancarai
b. Lebih memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama
pasien/klien dan yang mencemaskan
c. Berupaya mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam
kaitan dengan masalah pasien/klien
b. O : Data Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang
jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi
oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilaksanakan oleh
bidan
a. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium
b. Untuk melengkapi hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan,
dalam kaitan dengan pengumpulan data obyektif diperlukan data
penunjang

13
 c. Memperhatikan aspek sosial budaya pasien/klien
Pada waktu pengumpulan data obyektif, bidan harus :
a. Mengamati ekspresi dan perilaku pasien/klien
b. Mengamati perubahan/kelainan fisik pasien/klien
c. A : Analisa/Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada
informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah
suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu
perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
Kesimpulan yang di ambil berdasarkan data objektif dan subjektif
a. Diagnosa / masalah
b. Antisipasi Diagnosa / masalah potensial
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
d. P : Planing/Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan
instruksi dokter.
e. I : Implementasi    
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh
karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses

14
 ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah.
f. E : Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil
yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
g. R : Reassessment  
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan
tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan.Apakah rencana asuhan
akan dirubah.

Contoh Kasus :
Ny. A berumur 28 tahun datang ke puskesmas untuk periksa hamil tanggal
7 maret 2017. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah
abortus, HPHT : 28 mei 2017 . ibu mengatakan pusing,lemas,pandanagn
berkunang-kunang .dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/ 90
mmgh,S : 36 0C,N : 80 x / menit, p 20 x /menit, Hb : 9 gram % ,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / menit teratur, terdengar diperut ibu
sebelah kiri.

Subjektif :
NY.A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 maret 2020 dengan keluhan
pusing ,lemas ,dan pandangan mata berkunang- kunang . Diketahui
HPHT : 28 Mei 2019

Objektif :
K/U ibu baik,kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV
TD = 100/90 mmHg
N = 80 X menit
S = 36OC

15
P = 20 x / menit
Pemeriksaan fisik head to toe ,pemeriksaan palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold 2 = Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin
(eksterminas janin). Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada
tahanan (punggung janin ).
Leopoid 3 = Teraba bagian bulat,keras ada lentingan (kepala janin).
Leopoid 4 = konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144x/menit
PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu.
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 9 gram %

Analisi/Assasment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.janin hidup tunggal intra
uterin, dengan anemia ringan.

Planning/Perencanaan :
a. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu
berat.
b. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
c. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
d. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
e. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
f. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum
melakukan aktifitas.
g. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.

16
 h. Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

Implementasi :
a. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang
terlalu berat.
b. Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjaran yang di berikan.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam
jumlah lebih sedikit.
d. Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan
e. Menjanjurkan kepada ibu untuk tidsk melakukan perjalanan jauh.
f. Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
g. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet.
h. Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang
diberikan.
i. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
j. Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yng diberikan.
k. Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari
sebelum melakukan aktivitas
l. Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
m. Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
n. Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
o. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
p. Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
Evaluasi :
i. Ibu mengerti hasil pemeriksaan
j. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan
k. Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi
l. Masalah teratasai

17
R : Reassessment  
a. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu
berat.
b. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
d. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

18
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti
dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,
penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan(peter Sali).
Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan
desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting
secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.

B. Saran
Di harapkan kritik dari pembaca agar dalam pembuatan makalah
selanjutnya bisa lebih baik lagi.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun, Wafi Nur. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Wildan,Moh Dan A.Aziz Alimul Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta: Salemba Medika.

http://ermalinda20bria.blogspot.com/2018/04/soap-soapier-soapie-soapied.html?
m=1