Palembang, … Juni 2020

Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan UKT / SPP

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Kepada Yth.
Rektor Universitas Bina Darma
Palembang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ________________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________________
Prog. Studi : ___________________________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pendidikan UKT / SPP Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan tahun 2020.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Mengetahui, Yang mengajukan,

Orang Tua/Wali

…………………………….. ………………………………
NIM.
 FORMULIR PENGAJUAN
Bantuan Pendidikan UKT / SPP
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
NAMA : ___________________________________________________________________
NIM : ___________________________________________________________________
TEMPAT & TGL LAHIR : ___________________________________________________________________
FAKULTAS : ___________________________________________________________________
PROG. STUDI : ___________________________________________________________________
JENIS KELAMIN : L/P
IPK : ___________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________

DATA ORANG TUA
NAMA : ___________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________________________________________
PENGHASILAN/BULAN : ___________________________________________________________________
JML TANGGUNGAN : ___________________________________________________________________

DATA LAMPIRAN
Calon penerima bantuan adalah mahasiswa aktif semester 3, 5, dan 7 pada jenjang pendidikan Diploma
atau Sarjana yang terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi yang dibuktikan
dengan bukti cetak data mahasiswa dari laman https://pddikti.kemdikbud.go.id/
Fotocopy KTM
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / PKH (jika ada)
Fotocopy Rekening Listrik (jika menggunakan token buat surat keterangan)
Foto rumah tampak depan
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan pemerintah/LSM/Lembaga lain dan bantuan jaring
pengaman sosial (JPS)
Surat keterangan tidak mampu dari pemerintah setempat (kelurahan/kepala desa) dengan menambahkan
juga keterangan penghasilan orang tua per bulan.

Mengetahui, Palembang,
Direktur Kemahasiswaan Mahasiswa
Foto 3x4

Novri Hadinata, M.Kom.

NIP. 150202422 NIM.
NB : SEMUA BERKAS DI SCAN DAN DIMASUKAN DALAM GOOGLE FORM PADA LINK https://forms.gle/DPDr9EjwA1Ftzrze6. BERKAS
FISIK DIKIRIM KE DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS BINA DARMA. Kontak person: Kurniawan (WA: 081368666312)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA/BANTUAN PEMERINTAH/LSM/LEMBAGA LAIN
DAN BANTUAN JARING PENGAMAN SOSIAL (JPS)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
3. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mhs (NIM) :_________________________________________________
4. Mahasiswa tahun akademik :_________________________________________________
5. Fakultas :_________________________________________________
6. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
7. Jenjang Program : S.1 /D.3
8. Semester :3/5/7

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan

pemerintah/LSM/Lembaga lain dan bantuan jaring pengaman sosial (JPS). Apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti menerima bantuan lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan bantuan tersebut kepada pihak yang berwenang.

Palembang,____________________
Mengetahui,
Direktur Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,
Universitas Bina Darma

Materai
6000

Novri Hadinata, M.Kom. ______________________________

NIP. 150202422