Kebidanan

1. 23.04.20 : Sore dr amelia

Diagnosis : kpd
Rujukan : tembilahan hulu
DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG
Identitas : Ny. B; 22th; 60kg; 152cm; RM : 3422230
- KU : Keluar air-air dari jalan lahir
- RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir sejak 9 jam yang lalu. Air-air yang keluar sedikit-sedikit, Air-air yang keluar
berwarna jernih dan tidak berbau. Keluhan ini disertai dengan adanya sakit perut
menjalar kepinggang sejak 1 hari yang lalu. Keluar lendir dan darah (-), riwayat demam
(-), keputihan (-), pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih bisa
dirasakan, Keluhan nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-), sakit kepala (-), pandangan
kabur (-). Riwayat trauma (-), riwayat bersenggama sebelumnya (-)
- RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 20
tahun
- Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 12 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi
5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+)
- RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg
- Riwayat KB : -
- Riwayat obstetri:
 Riwayat Persalinan: -
 HPHT : 5 - 8 - 2019
 TTP : 12 - 5 - 2020
 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan 1 kali
melakukan USG.
 Imunisasi -
 Gravid : G1P0A0
 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama: Hamil ini
- Objektif
 KU : Tampak sakit sedang
 Kes : Composmentis (GCS E4M6V5)
 VS : TD 110/87 mmHg, HR 74 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,70C
- Status generalisata:
 Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan
indirek (+/+)
 Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-)
 Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak
hiperemis
 Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-)
- Thoraks :
- Paru :
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak
ada retraksi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi: Batas jantung normal
 Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
  Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus
tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar
 Auskultasi: Peristaltik usus (+)
 Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-)
 Perkusi: -
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)
Status obstetri:
- Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-)s, luka bekas operasi (-)
- Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 30 cm, TBJ : 2790 gr, Teraba bulat lunak persentasi
bokong.
Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong
dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala)
Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP
- DJJ 140 x/menit, reguler
- Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks 1 cm, ketuban merember.
presentasi kepala, kepala Hodge I
- Pemeriksaan Penunjang:
- Darah lengkap:
 Hb : 12,0 g/dl
 Leukosit : 6.410 /mm2
 Ht : 33 vol%
 Trombosit : 170.000 /mm2
 Eritrosit : 3,6 /mm2
 MCV : 91 fl
 MCH : 33 pg
 MCHC : 36 gr/dl
 Golongan darah : O RH +
- Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif
- Koagulsi : PT 10,8 detik dan aPTT 40,2 detik
- Assesment :G1P0A0 gravid 37-38 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi
kepala+ Inpartu kala I fase laten + KPD.
- Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Cefotaxim 1 gr /12 jam
 Injeksi dexamethason 2 ampul ekstra
 Noprostol ¼ tablet
 Observasi kemajuan persalinan di ruangan Kebidanan.

2. 23.04.20 : Sore dr amelia

Diagnosis : kpd
Rujukan : dr. gusfrizer, sp.og
DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG
Identitas : Ny. Y; 38th; 60 kg; 154 cm; RM : 342234
- KU : Keluar air-air dari jalan lahir
- RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir sejak 12 jam yang lalu. Air-air yang keluar sedikit-sedikit, Air-air yang keluar
berwarna jernih dan tidak berbau. Keluhan ini tidak disertai dengan adanya sakit perut
menjalar kepinggang. Keluar lendir dan darah (-), riwayat demam (-), keputihan (-),
gerakan anak masih bisa dirasakan, Keluhan nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-), sakit
kepala (-), pandangan kabur (-). Riwayat trauma (-), riwayat bersenggama sebelumnya
(-)
- RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 28
tahun
- Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 14 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi
5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+)
- RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg
- Riwayat KB : -
- Riwayat obstetri:
 Riwayat Persalinan: -
 HPHT : 9 - 8 - 2019
 TTP : 16 - 5 - 2020
 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan 3 kali
melakukan USG.
 Imunisasi : TT 2x
 Gravid : G1P0A0
 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama: Hamil ini
- Objektif
 KU : Tampak sakit sedang
 Kes : Composmentis (GCS E4M6V5)
 VS : TD 140/87 mmHg, HR 87 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,50C
- Status generalisata:
 Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan
indirek (+/+)
 Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-)
 Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak
hiperemis
 Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-)
- Thoraks :
- Paru :
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak
ada retraksi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi: Batas jantung normal
 Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus
tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar
 Auskultasi: Peristaltik usus (+)
 Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-)
 Perkusi: -
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)
Status obstetri:
- Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-)s, luka bekas operasi (-)
- Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 24 cm, TBJ : 1860 gr, Teraba bulat keras melenting
presentasi kepala.
Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong
dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat lunak (bokong)
Leopold IV : Konvergen, belum masuk PAP
- DJJ 136 x/menit, reguler
 - Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks - , ketuban merember.
- Pemeriksaan Penunjang:
- Darah lengkap:
 Hb : 13,5 g/dl
 Leukosit : 7.970 /mm2
 Ht : 37 vol%
 Trombosit : 204.000 /mm2
 Eritrosit : 4,3 /mm2
 MCV : 87 fl
 MCH : 32 pg
 MCHC : 36 gr/dl
 Golongan darah : O RH +
- Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif
- Koagulsi : PT 11,0 detik dan aPTT 40,3 detik
- Assesment :G1P0A0 gravid 36-37 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi
bokong, belum inpartu + KPD + IUGR (intrauterine growth restriction).
- Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Cefotaxim 1 gr /12 jam
 Injeksi dexamethason 2 x 6 mg
 Rencana terminasi

3. 26.04.20 : malam dr nana

Diagnosis : PPT
Rujukan : gajah mada
DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG
Identitas : Ny. Y; 39th; 65kg; 155cm; RM : 342425
- KU : Keluar darah dari jalan lahir
- RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 5 ½ jam sebelum amsuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna
merah segar dan tidak tampak adany abekuan darah. Pasien menjelaskan tidak ada
jaringan yang keluar bersama perdarahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri seiring
dengan perdarahan. Pasien tidak merasakann perut kencang dan nyeri perut yang
menjalar sampai kepinggang atau punggung bagian bawah. Pasien mengaku sudah
mengganti pembalut 2x. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas
beberapa minggu terakhir namun semakin lemas sejak terjadinya perdarahan. Riwayat
demam, batuk, pilek, adanya keputihan disangkal pasien. Riwayat trauma disangkal
pasien. Riwayat bersenggama beberapa hari terakhir disangkal. Pasien mengaku bahwa
selera makan dan minum baik. BAB dan BAK dalam batas normal.
- RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 28
tahun. Sudah memiliki 2 orang anak
- Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 14 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi
5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+)
- RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg
- Riwayat KB : (+) KB Pil
- Riwayat obstetri:
 Riwayat Persalinan: -
 HPHT : 30 - 8 - 2019
 TTP : 6 - 5 - 2020
 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan tidak pernah
melakukan USG.
 Imunisasi -
 Gravid : G3P2A0H2
 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama:Tahun 2015/laki-laki/bbl:
2900gr/usia kehamilan 9 bulan/normal dengan bidan/penyulit tidak ada/anak hidup
  Anak ke dua: tahun 2018/laki-laki/bbl 2700gr/ usia kehamilan 9 bulan/ lahir normal
dengan bidan/ penyulit tidak ada/anak hidup
 Anak ke tiga: hamil ini
- Objektif
 KU : Tampak sakit sedang
 Kes : Composmentis (GCS E4M6V5)
 VS : TD 132/88 mmHg, HR 120 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,60C
- Status generalisata:
 Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan
indirek (+/+)
 Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-)
 Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak
hiperemis
 Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-)
- Thoraks :
- Paru :
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak
ada retraksi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi: Batas jantung normal
 Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus
tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar
 Auskultasi: Peristaltik usus (+)
 Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-)
 Perkusi: -
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)
Status obstetri:
- Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-), luka bekas operasi (-)
- Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 21 cm, TBJ : 1395 gr, Teraba bulat lunak presentasi
bokong.
Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong
dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala)
Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP
- DJJ 179 x/menit, reguler
- Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks 2 cm. perdarahan aktif (+)
- Pemeriksaan Penunjang:
- Darah lengkap:
 Hb : 6,9 g/dl
 Leukosit : 5.780 /mm2
 Ht : 21 vol%
 Trombosit : 407.000 /mm2
 Eritrosit : 3,1 /mm2
 MCV : 67 fl
 MCH : 22 pg
 MCHC : 33 gr/dl
 Golongan darah : B RH +
 - Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif
- Koagulsi : PT 10,2 detik dan aPTT 40,7 detik
- Assesment : G3P2A0H2 gravid 33-34 minggu, janin tunggal, hidup,
presentasi kepala + Inpartu kala I fase laten + Hemorrhage ante partum+ Plasenta Previa
- Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi As. Traneksamat 1 ampul
 Injeksi vit K 1 ampul’
 Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam
 Transfuse WB 4 kantong
 Rencana SC CITO.

4. 27.04.20 : MALAM dr NANA

Diagnosis : ket
Rujukan : pkm tembilahan kota
DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG
Identitas : Ny. D; 39th; 55 kg; 151cm; RM : 342428
- KU : Nyeri perut
- RPS : Pasien rujukan dari PKM Tembilahan Kota dengan keluhan nyeri perut sejak 5
hari yang lalu memeberat 4 jam SMRS. Nyeri dirasak di seluruh perut bagian bawah,
mendadak, dirasakan seperti tertusuk dan terjadi terus menerus. Nyeri tidak menghilang
meskipun pasien mengganti posisi tubuhnya dan mengakibatkan pasien tidak dapat
berjalan. Keluhan nyeri seperti ini tidak pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien.
pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah lewat kemaluannya sejak 4 hari yang
lalu, sedikit-sedikit, berwarna kecoklatan, dan keluar terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan badanya terasa lemas. Pusing (+), pandangan kadang-kadang berkunang-
kunang. Keluhan mual-mual ringan tanpa disertai muntah dirasakan pasien sejak 2
minggu. Keluhan mual terutama dirasakan pada pagi hari. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat pingsan (-), demam (-).
- RPD :
 Hipertensi (-) , ASMA (-)
 TB, DM, jantung, alergi disangkal
- RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal
- Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 20
tahun dan sekarang sudah mempunyai anak 3 orang anak
- Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 12 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi
5-7 hari.
- RPO : -
- Riwayat KB : KB pil 1 bulan
- Riwayat obstetri:
 Riwayat Persalinan: 3 kali
 HPHT : 26-3-2020
 TP : 2-12-2020
- Perilaku kesehatan : Merokok disangkal, minum-minuman berakohol disangkal,
konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif
 KU : Tampak sakit sedang
 Kes : Composmentis (GCS E4M6V5)
 VS : TD 110/70 mmHg, HR 110 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,50C
- Status generalisata:
 Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
 Mata : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan
indirek (+/+)
 Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-)
 Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak
hiperemis
  Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-)
- Thoraks :
- Paru :
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak
ada retraksi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi: Batas jantung normal
 Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : perut tampak datar
 Auskultasi: Peristaltik usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+)
 Perkusi: timpani
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Genitalia : terdapat pengeluaran darah seperti haid, gumpalan (-), jaringan (-)
- Status genikologi: Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche: nyeri goyang portio (+)
- Pemeriksaan Penunjang:
- Darah lengkap:
 Hb : 5,2 g/dl
 Leukosit : 21.800 /mm2
 Ht : 15 vol%
 Trombosit : 284.000 /mm2
 Eritrosit : 2,3 /mm2
 MCV : 67 fl
 MCH : 23 pg
 MCHC : 34 gr/dl
 Golongan darah : B RH +
- Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif
- Koagulsi : PT 11,1 detik dan aPTT 45,5 detik
- Imunologi : Tes kehamilan (+)
- Assesment :G4P3A0H3 + Akut abdomen ec perdarhan ec KET
- Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Transfusi PRC 5 bag masuk 4 bag
 Injeksi As. Traneksamat 1gr
 Injeksi Vit K 1 ampul
 Injeksi cefotaxime 1gr/12 jam
 Observasi ketat dirungan (Vital sign dan perdarahan)
 Rencana Operasi besok.