Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN INDIVIDU

RESUME

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

OLEH :

Felizia Melbania Da Silva Babo

1906.14901.243

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
RESUME 5 (Kamis, 4 Juni 2020)

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif,
objektif, diagnose dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien
dalam ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa di unggah pada akun Google
Classroom masing-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 77 tahun datang ke poli klinik dengan keluhan utama nyeri pada perut
bagian bawah akibat tidak dapat buang air kecil sejak 2 hari yang lalu. Riwayat Penyakit
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu dengan diagnose Diabetes
Mellitus (DM). Pasien memiliki riwayat penyakit DM pada keluarga (ibu dan kakak). Pasien
mendapatkan terapi insulin sejak 15 tahun yang lalu. Informasi dari keluarga menyebutkan
pasien tidak patuh dalam terapi insulin serta sulit menjalankan modifikasi pola hidup sehat
yang di anjurkan oleh tim kesehatan.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan gambaran umum pasien cukup, sadar penuh,
bernafas spontan, hasil pemeriksaan pada system pernafasan dalam batas normal. TD
150/90 mmHg, frekuensi nafas 21x/menit, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 37,5 oC. Pasien
tidak tampak sianosis, CRT<2 detik, akral hangat kering merah, tidak terdapat edema,
kekuatan otot keempat ekstrimitas dalam batas normal. Nafsu makan pasien menurun
akibat perut terasa penuh dan mual, bising usus menurun. Terdapat distensi kandung
kemih, teraba keras, sedikit nyeri saat di palpasi. Urine tidak keluar saat ini, namun pasien
mengatakan 2 hari yang lalu urine keluar namun menetes.

Hasil pemeriksaan penunjang dengan USG menunjukkan gambaran kelenjar prostat yang
membesar.
FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. D Tgl Masuk : 4 juni 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki usia Tgl Pengkajian : 4 juni 2020
No. Register : 13579 Diagnosa Medis :
TTL : 30-01-1943 Alamat : Jl. Melati no.33
Usia : 77 tahun Penanggung Jwb : Tn. S

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
2. Riw. Penyakit
Sekarang
3. Riw. Penyakit Pasien pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu dengan
Dahulu diagnose Diabetes Mellitus (DM). Pasien mendapatkan
terapi insulin sejak 15 tahun yang lalu.
4. Riw. Penyakit Pasien memiliki riwayat penyakit DM pada keluarga (ibu dan
Keluarga kakak).

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System


1. B1 (Breathing) Hasil pengkajian sistem pernafasan :

Pasien bernafas spontan, hasil pemeriksaan pada system


pernafasan dalam batas normal. frekuensi nafas 21x/menit,
2. B2 (Blood) Hasil pengkajian sistem kardiovaskuler :
Pasien tidak tampak sianosis, TD 150/90 mmHg, frekuensi
nadi 89x/menit, CRT<2 detik,
3. B3 (Brain) Hasil pengkajian sistem persyarafan:
Keadaan umum pasien cukup, dan pasien sadar penuh.
4. B4 (Bladder) Hasil pengkajian sistem perkemihan :
Terdapat distensi kandung kemih, teraba keras, sedikit nyeri
saat di palpasi. Urine tidak keluar saat ini, namun pasien
mengatakan 2 hari yang lalu urine keluar namun menetes.
5. B5 (Bowel) Hasil pengkajian sistem pencernaan :
Nafsu makan pasien menurun akibat perut terasa penuh
dan mual, bising usus menurun.
6. B6 (Bone) Hasil pengkajian sistem muskuloskeletal :
Akral pasien teraba hangat kering merah, tidak terdapat
edema, kekuatan otot keempat ekstrimitas dalam batas
normal.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Jenis pemeriksaan USG
dan Hasil Hasil USG menunjukkan gambaran kelenjar prostat yang
Pemeriksaan membesar.

E. Terapi
Terapi Cairan
Medikasi
Lain-lain

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)


S O A P
Pasien Hasil pemeriksaan fisik: Retensi urine Setelah dilakukan intervensi N
mengeluh nyeri  Keadaan umum pasien berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 re

pada perut cukup tekanan ureter tunggi jam diharapkan retensi urine
Kelas 1, code diagnosa kembali normal dengan O
bagian bawah  TD 150/90 mmHg,
(00023) kriteria hasil : 1.
akibat tidak  frekuensi nafas 21x/m
dapat buang air  frekuensi nadi 89x/m
Estrogen dan testoteron NOC : Eliminasi Urine
o
kecil sejak 2 hari  suhu 37,5 C.
tidak seimbang Indicator 1 2 3 4 5
yang lalu.  Perut terasa penuh Pola
 Mual Prostat membesar eliminas 2.
 bising usus menurun i
Jumlah
 Distensi kandung kemih Penyempitan lumen
urine
 teraba keras, posterior Darah
 sedikit nyeri saat di terlihat
palpasi. Obstruksi dalam 1.

 Urine tidak keluar saat ini, urine


Retensi urine Retensi
namun pasien
urine 2.
mengatakan 2 hari yang
3.
lalu urine keluar namun Keterangan :

menetes. Sangat tenganggu 1


Banyak tenganggu 2
Cukup terganggu 3
Hasil pem. Penunjang: 4.
Sedikit terganggu 4
 Pemeriksaan USG
Tidak terganggu 5
menunjukkan gambaran
kelenjar prostat yang
membesar.

1.

K
1.
2.

1. Sumber Rujukan: Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & klasifikasi


2015 -2017 Edisi 10 editor T Heather
Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta : ECG