C.

001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
Tersedia tempat mencuci tangan 1. Tersedia wastafel dengan keran air mengalir
dengan perlengkapannya di area 2. Tersedia sabun cuci tangan
1 3. Tersedia tempat tisu atau pengering tangan
transportasi pariwisata dengan jarak
yang memadai 4. Tersedia tempat sampah tertutup

Tersedia tanda penunjuk arah lokasi Tersedia tanda penunjuk arah lokasi mencuci tangan dalam
tempat mencuci tangan dan hand bentuk poster atau spanduk atau signed yang mudah dilihat
2
sanitizer di area transportasi pariwisata
yang mudah dilihat
Tersedia hand sanitizer di area Tersedia hand sanitizer dalam bentuk gel atau cair
transportasi pariwisata minimal di
3
pintu masuk dan keluar termasuk di
1 PRODUK setiap kendaraan
Tersedia alat pengukur suhu tubuh Tersedia alat pengukur suhu tubuh dengan sistem infra red atau
(Thermo Gun/Thermo Scanner) digital
4 dengan jumlah yang disesuaikan
dengan jumlah unit transportasi
pariwisata
Tersedia masker bagi Tersedia masker atau face shield yang sesuai dengan standar
5 pengunjung/wisatawan diberikan protokol Covid 19
secara gratis atau berbayar
Tersedia papan informasi himbauan Tersedia poster atau spanduk atau signed informasi mengenai
6
protokol kesehatan Covid 19 di area transportasi pariwisata
Tersedianya sarana pembayaran non Tersedia EDC mesin atau metode pembayaran online lainnya
7
tunai
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 1. Tersedia standar operating procedure (SOP) untuk pengecekan
kepada pelanggan/wisatawan dengan atau pemeriksaan suhu tubuh pengunjung/wisatawan dan
Thermo Gun/Thermo Scanner, dan diterapkan secara konsisten
jika terdeteksi suhu mencapai 37,30C, 2. Tersedia standar operating procedure (SOP) penanganan
atau lebih, maka pelanggan/wisatawan pengunjung/wisatawan yang terdeteksi memiliki suhu tubuh
8
yang bersangkutan dilarang menaiki 37,30C atau lebih, dan diterapkan secara konsisten
transportasi pariwisata dan /atau
berkoordinasi dengan pihak terkait
untuk mendapat penanganan lebih
lanjut
Melakukan pembersihan dengan 1. Tersedia jadwal pembersihan peralatan, perlengkapan dan fasilitas
disinfektan terhadap semua peralatan, transportasi pariwisata
2 PELAYANAN 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) pembersihan
perlengkapan dan fasilitas yang di
9 sentuh oleh pengunjung/wisatawan, peralatan, perlengkapan serta fasilitas transportasi pariwisata dan
driver dan pihak terkait sebelum dan diterapkan secara konsisten
sesudah digunakan atau setiap 4 jam 3. Tersedia cairan disinfektan beserta perlengkapannya
sekali 4. Tersedia alat pelindung diri khusus jika diperlukan

1. Tersedia poster himbauan untuk tidak saling berjabat tangan

2. Tersedia standard operating procedure (SOP) untuk mengatur
10 Menghindari sentuhan fisik pada saat interaksi driver dan pengunjung/wisatawan dan diterapkan secara
malakukan pelayanan kepada konsisten
pengunjung/wisatawan
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
1. Tersedia tanda pengaturan tempat duduk penumpang berupa
Memiliki sistem pengaturan tempat
sticker atau poster himbauan
duduk penumpang agar memenuhi
2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
11 ketentuan jaga jarak dengan jumlah
tempat duduk penumpang dan diterapkan secara konsisten
penumpang maksimal setengah dari
kapasitas yang ada
1. Tersedia tanda pengaturan jarak berupa sticker atau poster
himbauan
Memiliki sistem pengaturan interaksi
12 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
dengan jarak minimal 1 meter
interaksi dan diterapkan secara konsisten
3 PENGELOLAAN
1. Tersedia tanda pengaturan jarak antrian berupa sticker atau poster
himbauan
Memiliki sistem pengaturan antrian
13 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
dengan jarak minimal minimal 1 meter
jarak antrian dan diterapkan secara konsisten

1. Tersedia tanda pengaturan jarak tempat duduk untuk publik

Memiliki sistem pengaturan tempat berupa sticker atau poster himbauan
14 duduk untuk publik dengan jarak 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
minimal 1 meter jarak tempat duduk untuk public dan diterapkan secara konsisten
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
1. Tersedia tanda pengaturan kapasitas di area publik berupa sticker
Memiliki sistem pengaturan atau poster
15 kerumunan di area publik dengan jarak 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
minimal 1 meter kerumunan di area publik dan diterapkan secara konsisten

Menetapkan jam operasional sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan
16 Pemerintah Daerah setempat sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Menyediakan pelatihan terhadap
17 driver untuk penerapan protokol
kesehatan
Membentuk petugas khusus pemantau
18
protokol tatanan kehidupan era baru
19 Menyiapkan sistem penanganan kasus
emergency
1. Tersedia tanda jam operasional berupa, sticker atau poster
2. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang pengaturan
jam operasional dan diterapkan secara konsisten
Tersedia jadwal pelatihan kusus penanganan Covid 19 yang di
lakukan secara berkala oleh pihak manajemen kepada driver
Tersedia bagan tim pemantau protokol tatanan kehidupan era baru
beserta uraian tugas masing – masing
1. Tersedia standard operating procedure (SOP) khusus penanganan
Covid 19 dan diterapkan secara konsisten
2. Tersedia jalur evakuasi kusus penanganan kasus Covid 19
3. Tersedia ruang isolasi khusus
4. Tersedia APD yang sesuai dengan standar protocol Covid 19
5. Tersedia kontrak kerjasama dengan klinik atau rumah sakit yang
menangani kasus Covid 19
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
Mengatur protokol kesehatan antara Tersedia penanda himbauan untuk etika meludah, batuk dan
20 lain etika meludah, batuk, dan bersin bersin berupa sticker atau poster
di area transportasi Pariwisata
Melakukan pembersihan dengan 1. Tersedia standard operating procedure (SOP) pembersihan
desinfektan pada barang bawaan barang bawaan dan diterapkan secara konsisten
21
sebelum di masukan kedalam bagasi 2. Tersedia cairan disinfektan beserta perlengkapannya
3. Tersedia alat pelindung diri khusus jika diperlukan
Melakukan penyemprotan desinfektan 1. Tersedia standard operating procedure (SOP) pembersihan
pada bagian interior dan eksterior interior dan eksterior kendaraan dan diterapkan secara konsisten
22 kendaraan sebelum dan sesudah 2. Tersedia cairan disinfektan beserta perlengkapannya
mengantar wisatawan dan/atau setiap 4 3. Tersedia alat pelindung diri khusus jika diperlukan
jam sekali
23 Memiliki sistem pengaturan parkir 1. Tersedia standard operating procedure (SOP) pengaturan jarak
kendaraan agar ada jarak yang cukup parkir kendaraan dan diterapkan secara konsisten
antara kendaraan satu dengan 2. Tersedia tanda pengaturan parkir kendaraan di area parkir berupa
kendaraan lain untuk menghindari sticker atau poster
kerumunan penumpang pada saat naik
dan turun kendaraan
Memiliki dan menerapkan protokol 1. Tersedia standard operating procedure (SOP) yang sesuai dengan
tatanan kehidupan era baru pada protokol kesehatan
standard operating procedure (SOP) 2. Tersedia standard operating procedure (SOP) penggunaan busana
24
1. Protokol kesehatan (CHS) adat Bali yang tetap mengacu ke protokol kesehatan.
2. Penggunaan busana adat Bali 3. Tersedia standard operating procedure (SOP) penggunaan aksara
3. Penggunaan Aksara Bali Bali tentang protokol kesehatan
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA MUTLAK PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
4. Pembatasan timbulan sampah 4. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang
plastik pembatasan timbulan sampah yang sesuai dengan protokol
5. Pemanfaatan produk lokal Bali kesehatan
5. Tersedia standard operating procedure (SOP) tentang
pemanfaatan produk lokal Bali
Jumlah unsur aspek produk 7
Jumlah unsur aspek pelayanan 3
Jumlah unsur aspek pengelolaan 14
Jumlah total unsur 24
 C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

KRITERIA SIMULASI PROTOKOL TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

ASESMEN
MANDIRI
NO ASPEK NO UNSUR KRITERIA PEMENUHAN
PEMENUHAN
M BM
SOP 1 Penjemputan ( Pick up )
(Penerapan 2 Tour
1 simulasi 3 Pengantaran ( Drop off )
minimal pada Penanganan pada kasus terjangkit
4
satu unsur)
C.001 FORMULIR ASESMEN MANDIRI

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI MENUJU TATANAN KEHIDUPAN ERA BARU

PROSES VERIFIKASI BIDANG PARIWISATA

USAHA TRANSPORTASI PARIWISATA

Inisial Keterangan

M Memenuhi
BM Belum Memenuhi

Tanggal Verifikasi Usaha Transportasi

Pariwisata
Hari/Tanggal : Nama PIC
Rekomendasi Verifikator : Jabatan
Tanda Tangan / Tanggal
Direkomendasi

Belum Direkomendasi

Catatan Tambahan Verifikator

Nama
Nomor Reg
Tanda Tangan / Tanggal