Anda di halaman 1dari 9

1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL, DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA atau BKKBN
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2020 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2020
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2021 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2021 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2021
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

SATUAN KERJA : UPT. PUSKESMAS MERANCANG

PEMAKAIAN
SISA STOK PER 31 RATA-RATA PER JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA REALISASI
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN PENGADAAN PENGADAAN KETERANGAN FORMULARIUM NASIONAL DOEN PENGADAAN
DESEMBER 2019 BULAN SELAMA
TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2020 TAHUN 2019
2019

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f) (g) (h)
E- NON E -
FASKES I FASKES II FASKES III
CATALOG CATALOG

1 Air untuk injeksi amp 20 ml ampul/vial/botol 0 10 180 180


2 Air untuk injeksi amp 25 ml ampul/vial/botol 25 mL 20 12 216 196
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0
4 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 600 10800 10800
6 Alopurinol tab 300 mg tablet/kapsul/kaplet 100 1800 1800
7 Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml 0 1 18 18
8 Aminofilin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 200 50 900 700
9 Aminofilin Tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
10 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet/kapsul/kaplet 33 5 90 57
11 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 330 700 12600 12270
12 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 700 12600 12600
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 65 10 180 115
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml botol 60 ml 50 45 810 760
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 40 50 900 860
16 Amoksisilin tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 1400 300 5400 4000
17 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 1600 2000 36000 34400
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial ampul/vial 20 1 18 -2
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ampul/vial 51 30 540 489
ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium tablet/kapsul/kaplet 200 1800 32400 32200
hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium botol 60 ml 60 65 1170 1110
hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps 0 0
24 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% pot 30 g 0 0
25 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Suppositoria 11 12 216 205
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

26 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 0 0


27 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi 0 1 18 18

28 Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0


29 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet/kapsul/kaplet 100 10 180 80
30 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 50 900 900
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 700 1500 27000 26300
32 Asam folat tab 0,4 mg tablet/kapsul/kaplet 500 500 9000 8500
33 Asam folat tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
34 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0
35 Asam mefenamat kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
36 Asam mefenamat kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet/kaptab 0 1000 18000 18000

37 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0


38 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0
39 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0
40 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0
41 Asiklovir tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 1800 1600
42 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 100 1800 1800
43 Atapulgit 600 mg tablet/kapsul/kaplet 500 200 3600 3100
44 Atapulgit tab 630 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
45 Atapulgit tablet 650 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
46 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0
47 Atenolol tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
48 Atenolol tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
49 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 1 18 18
50 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 10 180 180
51 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 6 1 18 12
52 Bedak salisil serb 2% Dus/Sachet/Plastik 0 10 180 180
53 Betametason krim 0,1% tube 5 gram 0 5 90 90
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 30 15 270 240
55 Betametason salep 0,1% tube 5 gram 0 10 180 180
56 Betametason tts mata 1 mg/ml botol 0 0
57 Bisakodil sup 10 mg Suppositoria 0 0 0 0
58 Bisakodil sup 5 mg Suppositoria 24 3 54 30
59 Bisakodil tab sal 5 mg tablet/kapsul/kaplet 150 100 1800 1650
60 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol @ 4 ml 0 0
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml, respoules 2 ml respoules 0 0
62 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml Botol @ 4 ml 0 0
63 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml, respoules 2 ml respoules 0 0
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0
65 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 100 dosis 0 0
66 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 200 dosis 0 0
67 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0
68 Copper T set/buah 16 1 18 2
69 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 10 12 216 206
70 Deksametason tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 700 1500 27000 26300
71 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 0 0
72 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 1 1 18 17
73 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 32 1 18 -14
74 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 84 10 180 96
75 Diazepam tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 200 10 180 -20
76 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
77 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 29 6 108 79
78 Digoksin tab 0,25 mg tablet/kapsul/kaplet 100 10 180 80
79 Diltiazem hcl tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
80 Diltiazem kaps SR 100 mg Kapsul lepas lambat 0 0
81 Diltiazem kaps SR 200 mg Kapsul lepas lambat 0 0
82 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0
83 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 200 20 360 160
84 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet 100 100 1800 1700
85 Domperidon susp 5 mg/5 ml botol @60 ml 0 5 90 90
86 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 400 100 1800 1400
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) ampul/vial 0 8 144 144
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 1 18 18
89 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0
90 Eritromisin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 1800 1600
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol @ 60 ml 0 30 540 540
92 Eritromisin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 1800 1600
93 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg tablet salut gula/kaplet salut 0 0
gula
94 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 0
95 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 2 36 36
96 Etonogestrel implan 68 mg Set 11 3 54 43
97 Eugenol Botol 0 1 18 18
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml ampul @ 2 ml 0 1 18 18
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0
101 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0
102 Fenobarbital tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 90 10 180 90
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0
105 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0
106 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 1 18 18
107 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0
108 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) ampul/vial 104 15 270 166
109 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 0 100 1800 1800
110 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) tablet salut gula/kaplet salut 17 1 18 1
gula
111 Fluoksetin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
112 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0
113 Fluor sediaan topikal Tube 0 0
114 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0
115 Formokresol Botol 0 0
116 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0
117 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 5 1 18 13
118 Furosemid tab 40 mg tablet/kapsul/kaplet 200 50 900 700
119 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0
120 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + sachet 1500 70 1260 -240
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
121 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 0 0 0
122 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 24 10 180 156
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet 3 1 18 15

124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 0


125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 0 0
126 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
127 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 200 500 9000 8800
128 Glikuidon tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
129 Glimepirid tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
130 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
131 Glipizid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
133 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0
134 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 5 90 90
137 Glukosa Larutan Infus 40% Ampul @25 ml 0 0
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 2 10 180 178
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet/kapsul/kaplet 0 200 3600 3600
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 1 1 18 17
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 1 1 18 17
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 1 18 18
146 Haloperidol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 10 180 180
147 Haloperidol tab 1,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
148 Haloperidol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
149 Haloperidol tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 160 10 180 20
150 Haloperidol tts 2 mg/ml botol 0 0
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 150 IU/1,5 ml Ampul 0 0
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0 0
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 100 100 1800 1700
155 Hidrokortison krim 2,5% tube @ 5 g 0 15 270 270
156 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial 0 0
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 300 5400 5400
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0 0
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml botol @ 60 ml 0 0
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml botol @ 60 ml 0 0
162 Ibuprofen tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 1700 30600 30600
163 Ibuprofen tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 1000 18000 18000
164 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol 0 0
165 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol 0 0
166 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol 0 0
167 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0
168 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0
169 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 200 50 900 700
170 IUD Cu T 380 A Set 1 18 18
171 IUD Levonorgestrel Set 0 0
172 Kalamin Tube 0 0
173 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml ampul/vial 20 1 18 -2
174 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0
175 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
176 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 700 650 11700 11000
177 Kaptopril tab 12,5 mg tablet/kaplet 0 500 9000 9000
178 Kaptopril tab 25 mg tablet/kaplet 0 500 9000 9000
179 Kaptopril tab 50 mg tablet/kaplet 0 0
180 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
181 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0
182 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0
183 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0
184 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0
185 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 400 100 1800 1400
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 100 1800 1800
187 Klindamisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0
190 Klonidin tab 0,15 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
191 Kloramfenikol kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 100 1800 1800
192 Kloramfenikol salep kulit 2% tube 15g 9 10 180 171
193 Kloramfenikol salep mata 1% tube @ 5 gram 24 10 180 156
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol 60 ml 30 2 36 6
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 10 5 90 80
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol 2 36 36
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0
198 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 800 2000 36000 35200
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0
201 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) ampul/vial 0 1 18 18
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) ampul/vial 0 0
204 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut selaput/kaplet 0 10 180 180
salut selaput

205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 10 180 180


206 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0
207 Klozapin tab 100 mg tablet 0 0
208 Klozapin tab 25 mg tablet 0 0
209 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 39 10 180 141
210 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal tablet salut selaput/kaplet 0 9 162 162
selaput salut selaput

211 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0


212 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 0
213 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0
214 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 40 720 720
215 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut tablet salut gula 25920 1500 27000 1080
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg tab salut gula 728 50 900 172
217 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab 0 0
218 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz 600 mg Tab 0 0

219 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules ampul/vial 10 5 90 80


220 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 100 1800 1800
221 Komposit resin Set 4 1 18 14
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ tab/kaptab 0 350 6300 6300
trimetoprim 80 mg
223 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ tab/kaptab 0 0
trimetoprim 160 mg
224 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol 200 mg + botol 60 mL 55 25 450 395
trimetoprim 40 mg
225 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0
226 Kuinin tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
227 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml botol @ 60 mL 0 0
228 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0
229 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1) Botol 0 0
230 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2) Botol 0 0
231 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 Botol plastik @ 500 ml 0 0
mEq, Asetat 28 mEq) Ringer Asetat
232 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 Softbag @ 500 ml 0 0
mEq, Asetat 28 mEq) Ringer Asetat
233 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN Botol 0 0
1B)
234 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol 0 0
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

235 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol 0 0


Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

236 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 Botol 0 0


g/ L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Xylitol Botol 0 0
100 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol 0 0
g/ L)
239 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol 0 0
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol 0 0
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol 0 0
Sorbitol 50 gr/L)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, Botol 0 0
KCl) (HSD)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 Botol 0 0
g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol 0 0
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol 0 5 90 90
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol 0 0 0
g)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol 0 5 90 90
g) (D5-1/4NS)
248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol 0 5 90 90
g) (D5-1/2NS)
249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol 0 0
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol 0 0
5%)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol 0 0
Glukosa 100 gr)
252 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Botol 0 0
Lactate 2.24 g, Glukosa 100 gr)
253 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol 0 0
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
254 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol 0 0
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
255 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) pack/ sachet/ set 0 0
256 Lidokain gel 2% syringe/syringe plastik 0 0
257 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul/vial 50 15 270 220
258 Lidokain spray oral 10% botol 0 0
259 Linestrenol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
260 Loperamid tab 2 mg Tab 0 300 5400 5400
261 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 100 1800 1800
262 Lorazepam tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
263 Lorazepam tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
264 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0
265 Lugol Botol 0 1 18 18
266 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial 0 0
267 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial @25 ml 10 1 18 8
268 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial 0 0
269 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial @25 ml 18 1 18 0
270 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0
271 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
272 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0
273 Mebendazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 62 2 36 -26
274 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml ampul/vial 120 5 90 -30
275 Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml ampul/vial 0 0
276 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut 0 0

277 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 500 400 7200 6700


278 Metformin tab 850 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
279 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul/vial 79 7 126 47
280 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet/kaplet salut selaput 300 10 180 -120

281 Metilprednisolon tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 1800 1600


282 Metoklopramid inj 5 mg/ml ampul/vial 20 3 54 34
283 Metoklopramid tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 100 50 900 800
284 Metoklopramid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
285 Metronidazol lar inf 5 mg/ml botol 1 18 18
286 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 60 ml 0 0
287 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 100 ml 0 0
288 Metronidazol tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
289 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 500 9000 9000
290 Mikonazol krim 2% tube 0 25 450 450
291 Mikonazol serb 2% botol / sachet 0 0
292 Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Copper sulfate, Magnesium Sachet 0 0
Chloride Anhydrous, Potassium Chloride, Zinc Acetate)

293 N-asetil sistein kaps 200 mg tablet/kapsul/kaplet 960 1800 32400 31440
294 NaCl 0,9% Larutan Botol plastik/botol plastik pi 9 20 360 351

295 NaCl 0,9% Larutan Botol 0 0


296 NaCl 0,9% Larutan ampul/botol plastik/botol 0 2 36 36
plas
297 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet salut enterik/kaplet 850 2700 48600 47750
salut enterik

298 Natrium diklofenak tab 50 mg tablet salut enterik/kaplet 0 0


salut enterik

299 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml botol 5 mL 0 1 18 18


300 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0
301 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0
302 Nifedipin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 100 1800 1800
303 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0
304 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0
305 Nistatin susp 100.000 UI/ml botol/vial 0 0
306 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut gula/kaplet salut 0 0
gula
307 Nistatin tab vaginal 100.000 UI tablet/kaplet 22 2 36 14
308 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0
309 Norepinefrin inj 1 mg/ml ampul/vial 0 0
310 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak paket 1 1 18 17
311 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I paket 3 1 18 15
312 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II paket 1 1 18 17
313 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan paket 0 1 18 18
314 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0
315 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa paket 0 0
316 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0
317 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol @ 10 mL 0 0
318 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol @ 10 mL 0 0
319 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata tube 19 10 180 161
320 Oksitosin inj 10 UI/ml ampul/vial 7 20 360 353
321 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0
322 Omeprazol inj 40 mg/10 ml ampul/vial 0 5 90 90
323 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 450 500 9000 8550
324 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0
325 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol @ 60 mL 0 60 1080 1080
326 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 5000 90000 90000
327 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml botol @ 15 mL 0 30 540 540
328 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 1 18 18
329 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 1 18 18
330 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0
331 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 5 5 90 85
332 Permetrin krim 5 % Tube 4 5 90 86
333 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
334 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0
335 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet/kapsul/kaplet 100 100 1800 1700
336 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0
337 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0
338 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tab/kap/kapl 300 300 5400 5100
339 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
340 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL 0 10 180 180
341 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 60 mL 0 10 180 180
342 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 1 5 90 89
343 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 1.000 mL 0 0
344 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 100 400 7200 7100
345 Primakuin tab 15 mg Tab 0 10 180 180
346 Probenesid tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
347 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) ampul/vial 0 0
348 Propiltiourasil tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 100 50 900 800
349 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 50 900 900
350 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 0 2000 36000 36000
351 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kaps lunak 0 0
352 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak 0 0
353 Rifampisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
354 Ringer Laktat Larutan Botol 27 15 270 243
355 Risperidon tab sal 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 10 180 180
356 Risperidon tab sal 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 10 180 180
357 Salbutamol cairan ih 0,1% ampul/vial/botol 0 0
358 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0
359 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0
360 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 500 9000 9000
361 Salbutamol tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 300 400 7200 6900
362 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % pot 15 gram 19 8 144 125
363 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % pot 30 gram 8 144 144
364 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj (i.m./i.v.) Vial 2 1 18 16

365 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial 1 18 18

366 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 0
367 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 1 18 18
368 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0
369 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0 0
370 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 3 1 18 15
371 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0
372 Setirizin sir 5 mg/5 ml. botol @ 60 mL 0 0 0
373 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml ampul/vial 35 3 54 19
374 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg tablet/kapsul/kaplet 0 0
375 Simvastatin tab sal 10 mg tablet/kapsul/kaplet/tablet 0 770 13860 13860
salut selaput/kaplet salut
selaput

376 Simvastatin tab sal 20 mg tablet/kapsul/kaplet/tablet 0 500 9000 9000


salut selaput/kaplet salut
selaput

377 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal 0 0


378 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet salut selaput/kaplet 300 100 1800 1500
salut selaput

379 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Catchcover, botol 0,6 ml 0 0


380 Spironolakton tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
381 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial 0 0
382 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial ampul/vial 0 0
383 Surgical ginggival pack Tube 0 0
384 Tenofovir tab 300 mg tablet salut selaput/kaplet 0 0
salut selaput

385 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0


386 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 2 36 36
387 Tetrasiklin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
388 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
389 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube 0 0
390 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 500 1200 21600 21100
391 Timolol tts mata 0,25% botol @ 5 mL 0 0
392 Timolol tts mata 0,5% botol @ 5 mL 0 0
393 Triheksifenidil tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 10 180 180
394 Urea krim 10 % pot 0 0
395 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 10 5 90 80
396 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial 2 13 234 232
397 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device (Uniject) 0,5 ml Vial 17 5 90 73
(i.m)
398 Vaksin Influenza Vial 0 0
399 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial 0 0
400 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 14 5 90 76
401 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 4 7 126 122
402 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 5 90 90
403 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial 42 7 126 84
404 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial 0 0
405 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 8 5 90 82
406 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 0
407 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0
408 Vaksin Yellow Fever Vial 0 0
409 Valproat sir 250 mg/5 ml botol @ 120 ml 0 0
410 Valproat tab sal 250 mg tablet salut enterik/ kaplet 0 0
salut enterik
411 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0
412 Vitamin B kompleks tablet 600 3500 63000 62400
413 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0
414 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0
415 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0
416 Zinc sir 20 mg/5 ml botol 0 0
417 Zinc tab disp 20 mg tablet dispersible 1600 100 1800 200

Mengetahui,
Apoteker/Tenaga Tekhnis Kefarmasian Pimpinan Puskesmas

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm.,Apt Misdi, S.K.M


NIP: 19630516 198711 1 001
Catatan :
1 nama obat diatas jangan di rubah
2 di isi hanya kolom warna hijau saja