Anda di halaman 1dari 37

Laporan Transaksi Yang Dilakukan Oleh Pengguna Jasa Dengan Mata Uang Rupiah

Dan/Atau Mata Uang Asing Yang Nilainya Paling Sedikit Atau Setara Dengan Rp 500.000.000,00

UMUM

Jenis Laporan Nomor Laporan Gelar Nama lengkap *


Transaksi *
(Diisi Jika Jenis Laporan
Koreksi)
Uang Rupiah
Dengan Rp 500.000.000,00

Jenis dokumen Nama Dokumen No dokumen identitas * NPWP


identitas * Identitas
Kewarganegaraan * Kode WNA
Nama WNA Nama Jalan
Alamat Domi
RT: RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan
Alamat Domisili
Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab
Ide

Kode Nama Propinsi Kode Pos


Propinsi
Identitas Terlapor Perorangan

Nama Jalan RT:


Alamat Sesuai Bukti Identitas
RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan
mat Sesuai Bukti Identitas
Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi
Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan
Alamat Negara Asal
Kota * Propinsi Kode Negara Nama Negara
Kode Pos Tempat lahir Tanggal lahir * Kode Pekerjaan
Nama Pekerjaan Nomor telepon1 Nomor telepon2 Nomor telepon 3
Bentuk badan usaha korporasi Bentuk badan usaha Nama korporasi *
korporasi lain
Kode Bidang Usaha Nama Bidang Usaha Korporasi Luar Negeri Nomor SK pengesahan
badan usaha
Nama Jalan RT: RW: Kode Kelurahan
Identitas Terlapor Korporasi

Alamat Korporasi Dalam Negeri


Nama Kelurahan Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Kota/Kab
Nama Kota/Kab Kode Propinsi Nama Propinsi Kode Pos
Alamat Korporasi Luar Negeri
Nama Jalan Kota * Propinsi * Kode Negara
ri
Nama Negara Kode Pos Nomor telepon1 Nomor telepon2
Nomor telepon3 Pemberi kuasa Nama Beneficial Owner Jenis dokumen
(Beneficial Owner) identitas
Nama Dokumen No dokumen identitas NPWP Kewarganegaraan
Identitas
Kode WNA Nama WNA Nama Jalan RT:
Alamat Lengkap Domisili
RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan
Identit

Alamat Lengkap Domisili


Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi
Identitas Terlapor Beneficial Owner

Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan RT:


Alamat Lengkap Sesuai Bukti Identitas
RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan
Lengkap Sesuai Bukti Identitas
Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi
Alamat Ne
Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan Kota
Alamat Negara Asal
Propinsi Kode Negara Nama Negara Kode Pos
Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal transaksi * Jumlah nominal *
Cara pembelian Instrumen pembayaran Instrumen pembayaran Nama bank
lain
Rincian Transaksi dan Metode Pembayaran

No rekening/warkat yang digunakan Tipe transaksi


si dan Metode Pembayaran

Pihak Lain Yang Terkait Rincian Transaksi


Transaksi Namun
Belum Disebutkan Pada
Bagian Identitas Pelaku
Perorangan dan
Perusahaan
Informasi Lainnya (Bila Ada) Sumber dana
Tujuan Transaksi Nomor rekening terkait
transaksi