Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa 16-September -2019

RSU Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran

BED SIDE TEACHING

DISUSUN OLEH :
Putra Rachman Hakim 13 17 777 14 278

Ali Fauzi Bachmid 13 17 777 14 254

A.Asriwahyuni Lestari 15 19 777 14 371

Fidya Novita Sari 15 19 777 14 361

Amalia Rizki 15 19 777 14 377

PEMBIMBING KLINIK
dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Putra Rachman Hakim 13 17 777 14 278

Ali Fauzi Bachmid 13 17 777 14 254

A.Asriwahyuni Lestari 15 19 777 14 371

Fidya Novita Sari 15 19 777 14 361

Amalia Rizki 15 19 777 14 377

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Bed Side Teaching : Skizofrenia paranoid
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu,16 September 2019

Pembimbing

dr. Patmawati, M.Kes, Sp. KJ

2
 Identitas Pasien dan Laporan kasus Pasien

Identitas Pasien
Nama : Tn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 27 Tahun
Alamat : dusun I Bose Sausu Salubangga
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2019

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 27 tahun dirawat di rungan srikaya RSD Madani dengan
keluhan gelisah, sebelumnya pasien masuk ke IGD RSD Madani palu dengan keluhan
gelisah, berbicara sendiri, sering keluar ruamh tanpa tujuan, pasien juga mengejar orang-
orang, sulit tidur sejak 2 hari senelum masuk IGD. Keluarga mengatakan bahwa sebelum
muncul keluhan, pasien sudah tak mengkonsumsi obat dari dokter kesehatan jiwa atau
putus obat.
Pasien juga mendengar bisikian-bisikan suara laki laki yang memerintahkan pasien
untuk menyakiti orang lain. Pasien mengatakan bisikan tersebut berawal dari gunung.
Pasien juga punya keinginan ingin menjadi artis sejak usia 13 tahun karena pasien
menyukai bermain musik dan mendengarkan lagu perpisahan. Pasien menyukai lagu
perpisahan karena teringat akan kekasihnya yang pernah meninggalkannya. Sudah dua

3
kali pasien ditingkalkan 2 kekasihnya untuk menikah. Dan setelah kejadian ditinggalkan
pacarnya, pasien mulai jarang keluar ruamh, lebih suka meyendiri, kurang nafsu makan
dan sulit tidur. Sehingga pasien mulai mengkonsumsi alcohol, pasien bahkan memakai
sabu sabu ( amfetamin) dan pil THD dari tahun 2015. Pasien juga mengatakan jika ia
bermimpi, maka mimpinya akan menjadi kenytaan serta dapat menghentikan bencana
yang akan terjadi.

a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

b) Faktor Stressor Psikososial :

2 kali ditinggalkan kekasih untuk menikah.

c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya
tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Belum pernah

2. Riwayat gangguan medis

- riwayat kejang (-)
- riwayat cedera kepala (-)
- riwayat asma (-)
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat diabetes mellitus (-)
- riwayat alergi (-)

3. riwayat medis umum

4
 D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan.Ibu pasien tidak pernah sakit berat
selama kehamilan
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan anak seusianya.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan pendidikan di tahap SMP dan SMA
e. Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun)
pasien hanya menganggur setelah selesai SMA.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke 1 dari 6 bersaudara.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien ingin sembuh dan ingin segera menikah.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

5
 1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki berumur 27 tahun dirawat diruang
srikaya. Pasien menggunakan baju kaso berwarna biru dengan celana pendek
yang tampak rapih.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : tspontan, intonasi baik, artikulasi
cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif dan Perasaan :

1. Mood : Eutimia
2. Afek :Tumpul
3. keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : tidak dapat dinilai
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Tidak ditanyakan
6. Bakat Kreatif : Tidak Ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : tidak dapat dinilai
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a) Produktivitas : cukup ide
b) Kontuinitas :Irelevan
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6
 d) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : waham
F. Pengendalian Impuls : baik

G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh abntuan namun tidak menyadari
penyebab sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg
N = 88x/menit
S = 36,5 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
 Pupil : Normal
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)

7
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Seorang pria berusai 27 tahun gelisah, berbicara sendiri, sering keluar ruamh tanpa
tujuan, pasien juga mengejar orang-orang, sulit tidur
- mendengar bisikian-bisikan suara laki laki yang memerintahkan pasien untuk menyakiti
orang lain. Pasien mengatakan bisikan tersebut berawal dari gunung
- Pasien menyukai lagu perpisahan karena teringat akan kekasihnya yang pernah
meninggalkanny
- Dan setelah kejadian ditinggalkan pacarnya, pasien mulai jarang keluar ruamh, lebih suka
meyendiri, kurang nafsu makan dan sulit tidur. Sehingga pasien mulai mengkonsumsi
alcohol, pasien bahkan memakai sabu sabu ( amfetamin) dan pil THD dari tahun 2015

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
- Berdasarkan allonamnesa dan autoanmbesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa gelisah, berbicara sendiri, sulit tidur, mengejar-gjear
orang.Gejala-gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya gejala distress dan
disability berupa hendaya social dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
- Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, yakni meyakini
bahwa suara dari gunung yang memerintahkan dia untuk menyakiti orang itu
benar, serta keyakinan dapat mengehtikan bencana. sehingga pasien didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

- Pada pasien ditemukan adanya riwayat penggunaan Alkohol dan sabu-sabu sejak
1 tahun yang lalu. Namun taka da hubungan yang berarti dengan keluhan yang
sedang dirasakan karena onset waktu yang sudah cukup lampau. sehingga
pasien di diagnosa sebagai Gangguan Mental Non Organik
- Berdasarkan gambaran kasus ini, pasien mengalami suatu gangguan psikotik.
Pasien memiliki waham kebesaran berupa anggapan bahwa mimpinya dapat

8
 emnjadi kenyataaan serta dirinya dapat mengentikan bencana yang akan terjadi
Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dimana halusinasi tersebut berupa
bisikan bisikan suara laki laki yang memerintahkan pasien untuk menyakiti
orang lain, dimana kriteria tersebut memenuhi kriteria 2 gejala atau lebih dari
skizofrenia, sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia (F20).
- Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien memiliki kriteria diagnostik
untuk skizofrenia paranoid, yakni gejala halusinasi dan waham yang menonjol.
Gejala halusinasi dengan bentuk bisikan yang memerintahkan serta mengancam
agar pasien menyakiti orang lain. Maka pasien didiagnosa Skizofrenia
Paranoid (F20.0)
 Aksis II
Pada pasien tidak didapatkan ciri kepribadian yang khas
 Aksis III
Tidak ada giagnosis

 Aksis IV
Maslah psikososial ( kisah asmara )

 Aksis V
GAF scale 60-51 ( gejala sedang, disability sedang)

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmaka.
 Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
 Sosiologik
Tidak terdapat kesulitan dalam berinteraksi.

VII. PROGNOSIS
Faktor yang penunjang :

9
 Dukungan dari keluarga

Faktor Penghambat :

Usia muda

Belum menikah

VIII. DIANGOSIS BANDING

1. Epilepsy psikosis yang diindukasi oleh obat-obatan
2. Paranoia (F22.0 )
IX. RENCANA TERAPI
 Farmakologi :
 Haloperidol 5 mg 1 x 1

 Non-Farmakologi
 Pengehentian penggunaan zat terkait
 Ventilasi yaitu memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan
isi hati serta pikiran sehingga mengurangi beban pasien.

 Konseling dengan
cara memberikan
pengertian kepada  Psikoedukasi:
pasien tentang Pasien
penyakitnya dan  Membina hubungan dengan pasien dan membuat
memahami pasien nyaman sehingga pasien merasa diperhatikan
kondisinya lebih dan dipedulikan sesuai dengan terapi yang
baik dan komprehensif.
menganjurkan  Memberikan informasi penting kepada pasien untuk
untuk berobat meminum obatnya secara teratur serta menghentikan
teratur. sama sekali penggunaan zat terlarang.
Keluarga

10
  Memberikan perhatian kepada pasien dan menciptakan suasana yang nyaman agar
pasien nyaman dan dapat terbuka kepada keluarga tentang masalah yang sedang
dihadapi.
 Diberikan kegiatan bermanfaat dirumah yang tidak berisko membahayakan pasien
maupun orang lain.
 Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan

11
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : A.Asriwahyuni Lestari

Stambuk : 15 19 777 14 371
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Laporan Kasus : Skizofrenia YTT
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu,16 September 2019

Pembimbing Mahasiswa

dr. Patmawati, M.Kes, Sp. KJ A. Asriwahyuni Lestari, S.Ked

12
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : A.Asriwahyuni Lestari

Stambuk : 15 19 777 14 371
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Laporan Kasus : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu,16 September 2019

Pembimbing Mahasiswa

dr. A. Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp. KJ A. Asriwahyuni Lestari, S.Ked

13
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Putra Rachman Hakim 13 17 777 14 278

Ali Fauzi Bachmid 13 17 777 14 254

A.Asriwahyuni Lestari 15 19 777 14 371

Fidya Novita Sari 15 19 777 14 361

Amalia Rizki 15 19 777 14 377

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Tutorial : Lir-Skizofrenia
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

14
 Palu, September 2019

Pembimbing

dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp. KJ

15