Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

keperawatan

1. Pola nafas tidak Pola nafas: Membaik, dengan kriteria hasil: Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif berhubungan Standar Luaran Indikator capaian Observasi
Keterangan
dengan hambatan Keseluruhan Awal Target Akhir 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
upaya nafas - Dipsnea 1 5 4 1 : Meningkat 2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipnea,
- Penggunaan 1 5 3 2 : Cukup hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot)
otot bantu meningkat 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
pernafasan 3 : Sedang 4. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- Pernafasan 4 : Cukup 5. Auskultasi bunyi napas
purse lips 4 menurun 6. Monitor saturasi oksigen dan nilai AGD
- Kedalaman 5: Menurun 7. Monitor hasil x-ray toraks
nafas 5 Terapeutik
- Pemanjangan 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
fase ekspirasi 4 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan.

Pengaturan posisi (I.01019)

Observasi : monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
2. Atur posisi sesuai kondisi
3. Posisikan untuk mempermudah ventilasi/pefusi (misalnya
tengkurap/good lung down)
2. Deficit nutrisi Status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: Manajemen Nutrisi
berhubungan Standar Indikator capaian Keterangan Observasi
dengan kurangnya Luaran 1. Identifikasi status nutrisi
asupan, Keseluruha 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
ketidakmampuan n Awal Target Akhir 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
mencerna makanan, Berat 2 4 1:Memburuk 4. Monitor asupan makanan dan berat badan
ketidakmampuan badan 2 : Cukup 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
absorbsi nutrien memburuk Terapeutik
3 : Sedang 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
4: Cukup 2. Berikan nutrisi atau cairan sesuai program
membaik Edukasi : Ajarkan diet yang diprogramkan
5:Membaik Kolaborasi
IMT 2 4 1:Memburuk 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum pemberian diit
2 : Cukup 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
memburuk dan jenis nutrient yang dibutuhkan
3 : Sedang
Promosi Berat Badan
4: Cukup
Observasi
membaik
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
5:Membaik
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
1. Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien
2. Hidangkan makanan secara menarik
3. Berikan sumplemen, jika perlu
4. Berikan pujian kepada pasien/keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi : Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
3. Termoregulasi tidak Termoregulasi neonates ekspektasi meningkat
efektif berhubungan Kriteria hasil :
dengan BBLR dan - kondisi menggigil : menurun
proses penyakit - kutis mamorata : menurun
- suhu tubuh membaik (36,7°C – 37,3°C.)
- frekuensi nadi membaik
- pengisian kapiler < 3 detik
- ventilasi membaik
Regulasi Temperatur
Tindakan.
Observasi :
1. monitor suhu bayi sampai stabil (36,7°C – 37,3°C.)
2. monitor tekanan darah, frekuensi nafas dan nadi
3. monitor warna kulit dan suhu kulit
4. monitor dan catat tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Terapeutik :
1. pasang alat pemantau suhu kontinu
2. tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
3. tempatkan BBLR dalam inkubator
4. pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
5. atur suhu incubator sesuai kebutuhan
6. hangatkan dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan
bayi
7. Gunakan Kasur pendingin/matras pendingin, water circulating
blankets atau gel pad untuk menurunkan suhu tubuh bayi
8. sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi :
1. jelaskan cara pencegahan heat exhaoustion dan heat stroke
2. jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara
dingin
3. demonstrasikan teknik perawatan metode kangoroo (PMK)
untuk BBLR
kolaborasi : kolaborasi pemberian antibiotik dana tau antipiretik
bila perlu
4. Resiko infeksi Tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil: Pencegahan Infeksi
Standar Indikator capaian Observasi : Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Luaran Keterangan Terapeutik
Keseluruhan Awal Target Akhir 1. Batasi jumlah pengunjung
- Kadar sel 3 5 1:Memburuk 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
darah putih 2 : Cukup 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
memburuk lingkungan pasien
3 : Sedang 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
4: Cukup
membaik Edukasi
5:Membaik 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Standar 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Indikator capaian 4. Ajarkan memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Luaran Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- demam 3 5 1:Meningkat
Kolaborasi: Kolaborasi pemberian antibiotik
- kemerahan 2 : Cukup
- nyeri meningkat
- bengkak 3 : Sedang
- letargi 4: Cukup
menurun
5:Menurun

5. Risiko gangguan Integritas kulit dan jaringan ekspektasi membaik Perawatan integritas kulit (I.11353)
integritas kulit dan Kriteria hasil : Observasi
jaringan - Elastisitas meningkat Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Perfusi jaringan meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Tidak terdapat perdarahan
- Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
Terapeutik
1. Gunakan produk berbahan ringan dan hipoalergenik
2. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan minum yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim