PANDUAN ASESMEN AWAL PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA

RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA KARANGANYAR

TAHUN 2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada Penyusun sehingga Buku Panduan Asesmen Awal
Pasien Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar telah selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan acuan bagi pelaksanaan asesmen awal pasien di UGD,
Rawat Jalan dan Rawat Inap RSU Jati Husada Karanganyar, sehingga proses asesmen pasien
dapat dilaksanakan dengan tepat dan benar sesuai panduan yang berlaku.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih sedalam-dalamnya atas bantuan

semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Asesmen Awal Pasien
Rumah Sakit Umum Jati Husada.

Karanganyar, November 2018

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………. i
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………… ii
BAB I DEFINISI……………………………………..…………………………… 1
BAB II RUANG LINGKUP………………..…………………………..…………. 4
BAB III TATA LAKSANA………………………………... ……………………… 5
BAB IV DOKUMENTASI…………………………………….……..……………. 15

LAMPIRAN 1 SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

LAMPIRAN 2 SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE
LAMPIRAN 3 SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED
STRATIFY SYDNEY SCORING
LAMPIRAN 4 SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH MODIFIED GET UP AND GO TEST
LAMPIRAN 5 SKALA PENGUKUR NYERI NEONATUS INFANT PAIN SCALE (NIPS)
LAMPIRAN 6 SKALA PENGUKUR NYERI FLACC BEHAVIORAL TOOL
LAMPIRAN 7 SKALA PENGUKUR NYERI WONG BAKER FACES PAIN SCALE
LAMPIRAN 8 SKALA PENGUKUR ASESMEN FUNGSIONAL INDEX BARTHEL
LAMPIRAN 9 SKRINING GIZI NRS (NUTRITIONAL RISK SCREENING) 2002
LAMPIRAN 10 SKRINING GIZI STRONG KIDS

ii
 PANDUAN ASESMEN AWAL PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA

BAB I
DEFINISI

Asesmen Pasien adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang
pasien yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan.
Sedangkan asesmen awal pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten akan memberikan pelayanan secara
profesional dan melibatkan ahli lain (bila diperlukan) untuk mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif, membuat keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan
perawatan, intervensi dan evaluasi. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan fisioterapis.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen
awal dan asesmen ulang. Sedangkan asesmen awal terdiri atas asesmen awal pasien rawat
inap, pasien rawat jalan, dan gawat darurat.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Asesmen awal pasien rawat jalan di RSU Jati
Husada terbagi menjadi asesmen awal pasien rawat jalan Dokter Umum, Dokter
Spesialis, dan Dokter Gigi.

1
c. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.

Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :

a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter (Dokter Umum dan Dokter
Spesialis) dan/atau dokter gigi yang kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan)
yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
4) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
5) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
6) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien :
anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam
proses terminasi kehamilan dan bayi baru lahir.
7) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status
fungsional pasien.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No : 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah

2
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.
Tujuan dilakukannya asesmen awal pasien adalah untuk memahami pelayanan apa
yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosis
awal, dan memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Selain definisi yang telah disebutkan diatas, hal lain yang terkait dengan proses
asesmen awal pasien adalah sebagai berikut :
a. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
b. DPJP adalah seorang Dokter (Dokter Umum dan Dokter Spesialis)/ Dokter Gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan
waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
c. Leader Shift adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
d. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

Oleh karena pentingnya asesmen awal terhadap pasien baik rawat inap, rawat jalan,
maupun gawat darurat tersebut, maka perlu disusun Panduan Asesmen Awal Pasien di
Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Asesmen Awal Pasien RSU Jati Husada Karanganyar
meliputi seluruh pasien di unit pelayanan yang terbagi menjadi :
1. Asesmen awal pasien rawat inap.
Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan terhadap semua pasien rawat inap baru.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan.
Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan terhadap :
a. Semua pasien rawat jalan baru.
b. Pasien dengan diagnosis baru.
c. Pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan selanjutnya yang jarak waktunya
lama, minimal 1 bulan pada diagnosis akut.
d. Pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan selanjutnya yang jarak waktunya
lama, minimal 3 bulan pada penyakit kronis.
3. Asesmen awal pasien gawat darurat.

4
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Umum Asesmen Awal Pasien

Seluruh pasien baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat harus
mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain
yang berlaku di UGD RSU Jati Husada, yaitu sebagai berikut :
Aspek- Asesmen awal Asesmen awal Asesmen awal pasien
No
aspek pasien rawat inap pasien rawat jalan gawat darurat
1. Batasan Pasien rawat inap, Pasien rawat jalan, Pasien Gawat Darurat
pasien dari : dari : di UGD, dengan
 UGD  Dokter Umum kategori TRIASE :
 Unit Poliklinik  Dokter Spesialis – prioritas 2 (merah)
(Dokter Spesialis,  Dokter Gigi – prioritas 3 (kuning)
Dokter Gigi)
2. PPA Tenaga Medis : Tenaga Medis : Tenaga Medis :
yang – Dokter Spesialis – Dokter Spesialis – Dokter Umum
berwe- – Dokter Umum – Dokter Umum
nang – Dokter Gigi – Dokter Gigi
Perawat : Perawat : Perawat :
PK 1/ PK 2/ PK 3/ PK 1/ PK 2/ PK 3/ PK 2/ PK 3/ PK 4
PK 4 PK 4
3. Isi a. Asesmen medis a. Asesmen medis 1. Riwayat singkat
asesmen b. Riwayat alergi b. Riwayat alergi kejadian gawat
c. Sosial-ekonomi c. Sosial-ekonomi darurat
d. Dekubitus d. Resiko jatuh 2. Level TRIASE
e. Resiko jatuh e. Asesmen nyeri berdasarkan PACS
f. Asesmen nyeri f. Konsep diri dan I/II/III/IV
g. Konsep diri dan kognitif (Psiko- 3. Tanda Vital
kognitif (Psiko- spiritual) 4. Worthing
spiritual) Physiological Scoring
h. Asesmen System (WPSS)
fungsional 5. Keputusan TRIASE
i. Skrining gizi

5
 (resiko
nutrisional)
j. Kebutuhan
Informasi dan
Edukasi Pasien
dan Keluarga
k. Perencanaan
pemulangan
pasien
(Discharge
Planning)
4. Waktu Maksimal 24 jam Maksimal 40 menit – Respon time pasien
penyele- prioritas 2 : 5 menit
saian – Respon time pasien
prioritas 3 maksimal
15 menit
– Maksimal
penyelesaian
asesmen gawat
darurat adalah 30
menit.

B. Tata Laksana Khusus Asesmen Awal Pasien

1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, antara lain:
a. Asesmen medis
Asesmen awal medis pasien inap, meliputi :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (autoanamnesis dan atau alloanamnesis), mencakup
sekurang-kurangnya keluhan utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat
Penyakit Dahulu/ Keluarga)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Kesadaran, kondisi umum dan vital sign
6) Diagnosis kerja/ diagnosis banding

6
 7) Permasalahan medis
8) Instruksi awal Dokter
9) Pelayanan lain yang telah diberikan
b. Asesmen Riwayat Alergi
Pada asesmen Riwayat Alergi menanyakan langsung kepada pasien apakah
mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu dengan cara mengisi
check list “YA” atau “TIDAK” pada lembar asesmen awal pemeriksaan.
c. Asesmen Sosial-ekonomi
Asesmen sosial ekonomi dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas
administrasi RSU Jati Husada.
Asesmen sosial ekonomi yang dilakukan Dokter dengan cara :
a. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Status
Rekam Medik awal.
b. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Allo-anamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
c. Asesmen oleh Dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai
latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan
pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosial ekonomi dari pasien
tersebut.
Asesmen sosial ekonomi oleh perawat dilakukan dengan cara :
a. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen awal pemeriksaan yang harus di isi oleh perawat.
b. Terdiri atas : informasi pekerjaan, tingkat pendidikan, status perkawinan,
tempat tinggal pasien, dan keluarga yang membantu pasien.
c. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien.
Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapan administrasi dari pasien dalam hal identitas awal.
Sebagai kelengkapan administrasi, diperlukan juga adanya asesmen pre-admisi
yang meliputi :
a. Adakah hal-hal yang berkaitan dengan keyakinan pasien yang
berhubungan dengan proses perawatannya?
b. Apakah pasien perlu bantuan penerjemah bahasa untuk memahami
informasi mengenai pelayanan kesehatan?

7
 c. Tanyakan pula bagaimana apakah pasien memiliki masalah dalam
berbicara, pendengaran, dan penglihatan? Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf
RSU Jati Husada yang mempu menjembatani komunikasi dengan baik
kepada pasien atau walinya.
d. Tanyakan pula apakah kontak pasien yang meliputi nomor telepon/
kantor/ Hp sudah terisi dengan benar?
e. Apakah pasien membutuhkan alat bantu khusus (seperti : kursi roda,
tongkat kruk, brankar, alat bantu dengar, maupun asisten pribadi)?
f. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Seperti obat dan lainnya?
d. Dekubitus
Resiko dekubitus diukur dengan menggunakan Braden Score.
Resiko Dekubitus (Braden Score) Dekubitus
Sangat tinggi < 9 Klasifikasi I
Tinggi 10 – 12 Klasifikasi II
Sedang 13 – 14 Klasifikasi III
Ringan 15 – 18 Klasifikasi IV

e. Resiko Jatuh
1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke Rumah Sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit
lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
risiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

5. Asesmen risiko jatuh pasien rawat inap dinilai menggunakan :

1. Humpty Dumpy Fall Scale : untuk anak-anak
2. Morse Fall Scale : untuk dewasa

8
 3. Ontario Modified Stratify Sydney Scoring : untuk geriatri > 65 tahun
f. Asesmen Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat inap, rawat
jalan, maupun gawat darurat.
2. Asesmen nyeri pasien rawat inap diukur menggunakan skala yang sama
dengan skala nyeri pada rawat jalan maupun gawat darurat.
3. Perbedaan asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan hanya pada waktu
yang diberlakukan untuk melakukan skrining asesmen nyeri.
4. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak, lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
6. Ada 4 skala yang digunakan untuk mengukur nyeri, yaitu :
1. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS) : untuk usia 0 – 1 bulan
2. FLACC Behavioral Tool : untuk usia 1 bulan – 3 tahun
3. Wong Bakers face pain scale : untuk usia > 3 tahun - dewasa
Skala pengukur nyeri akan dibahas lebih lanjut di dalam lampiran
panduan ini.
g. Konsep Diri dan Kognitif (Psiko- spiritual)

9
 1. Skrining psiko-spiritual dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada diformulir asesmen awal pasien rawat inap.
2. Skrining Konsep Diri dan Kognitif (Psiko- spiritual) ini meliputi :
a. Pengetahuan tentang penyakit pasien saat ini (tidak tahu/ sedikit tahu/
mengerti dan memahami).
b. Perawatan/ tindakan yang dilakukan (mengerti/ tidak mengerti).
c. Konsep diri (optimis dengan kondisi tubuhnya/ merasa cacat atau kurang)
d. Gambaran diri (menerima diri/ menolak keadaan penyakit)
e. Ideal diri (percaya diri positip/ rendah diri dan malu)
f. Harga diri (peran minimal/ digantikan orang lain)
g. Peran identitas diri (persepsi diri baik/ persepsi diri kurang)
h. Asesmen Fungsional
1. Asesmen untuk menilai kemampuan melakukan aktivitas harian (status
fungsional) sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat inap, dilakukan
oleh perawat. Asesmen fungsional dinilai dengan Index Barthel.
2. Asesmen fungsional ini perlu meliputi :
a. Aktifitas harian seperti makan, aktifitas menjaga kebersihan diri,
aktifitas di toilet, mandi, mobilisasi (berpindah dan berjalan),
berpakaian, dan lain-lain.
b. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari
tersebut? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat
pasien mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
i. Skrining Gizi (Resiko Nutrisional)
1. Skrining awal status nutrisi pada asesmen awal pasien rawat inap
dilakukan oleh perawat.
2. Skrinig gizi untuk asesmen awal pasien rawat inap menggunakan :
a. Nutritional Risk Screening/ NRS-2002 : untuk dewasa
b. STRONG kids : untuk anak
3. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien mengalami resiko malnutrisi,
maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pasien.

10
 4. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan
bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi (dietisien) RSU
Jati Husada untuk mendapatkan asesmen gizi.
j. Kebutuhan Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga
Assesmen awal kebutuhan edukasi pasien dilakukan dengan cara pengkajian
oleh perawat UGD RSU Jati Husada karanganyar yang berfungsi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pengetahuan masing-masing pasien dan keluarga.
Assesmen Kebutuhan edukasi meliputi:
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Hambatan emosional dan motivasi
c. Kebutuhan akan berbagai macam edukasi
d. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
1. Asesmen awal pasien juga mencakup kebutuhan akan adanya perencanaan
untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan
aktivitas, edukasi pasien dan keluarga, perawatan di rumah, diet, daftar
obat-obatan, jadwal kontrol Dokter, dan lain sebagainya.
2. Hal yang perlu direncanakan dalam Discharge Planning meliputi :
a. Aktivitas (jenis aktivitas yang boleh dilakukan, prosedur, alat bantu
yang dapat digunakan.
b. Edukasi pasien dan keluarga (jadwal kontrol, pemeriksaan
laboratorium lanjutan, pengertian dan pemahaman akan efek samping
obat, obat-obatan alternative, pencegahan terhadap kekambuhan,
pelayanan transportasi rumah sakit, dan lain-lain)
c. Perawatan di rumah (kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan,
pengobatan yang dapat dilakukan di rumah).
d. Diet (anjuran pola makan, batasan makan).

3. Kriteria pasien yang membutuhkan proses Discharge Planning (Pemulangan

Kritis) adalah :
a. Usia kritis (bayi premature, neonatal bermasalah, geriatri > 65 tahun).

11
 b. Kesulitan mobilisasi sehingga membutuhkan bantuan aktivitas hidup
sehari-hari (post SC).
c. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.
d. Membutuhkan pelayanan medikasi rutin (home care).
4. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.

2. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan, antara lain :

a. Asesmen medis
Asesmen awal medis pasien rawat jalan sama dengan asesmen medis rawat
inap, dilakukan oleh Dokter.
b. Riwayat Alergi
Sama dengan pada asesmen awal pasien rawat inap.
c. Asesmen Sosial-ekonomi
Asesmen sosial ekonomi dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas
administrasi RSU Jati Husada. Asesmen sosial ekonomi pasien rawat jalan
sama dengan rawat inap.
d. Resiko Jatuh
Asesmen risiko jatuh pasien rawat jalan dinilai menggunakan “Modified Get
Up and Go Test” (pembahasan lebih lanjut ada pada lampiran).
e. Asesmen Nyeri
1. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
poliklinik).
2. Asesmen nyeri pasien rawat jalan diukur menggunakan skala yang sama
dengan skala nyeri pada rawat inap.
f. Konsep Diri dan Kognitif (Psiko- spiritual)
Skrining psiko-spiritual dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada diformulir asesmen awal pasien rawat inap.
3. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat, antara lain:

12
 UGD RSU Jati Husada menggunakan system PACS (Singapore Patient’s
Acuity Categorization Scale) dan WPSS (Worthing Physiological Scoring System)
untuk menentukan level TRIASE.
Sistem PACS ini berasal dari Singapura, dan terdiri dari 4 skala prioritas.
1. PACS 1 merupakan kategori pasien yang sedang mengalami kolaps
kardiovaskuler atau dalam kondisi yang mengancam nyawa.
Pertolongan pada kategori ini tidak boleh delay.
Contoh PACS 1 : major trauma, STEMI, cardiac arrest, dll.
2. PACS 2 merupakan kategori pasien sakit berat, tidur di brankar/ bed, dan
distress berat tetapi keadaan hemodinamik stabil pada pemeriksaan awal.
Pasien ini mendapat prioritas pertolongan kedua dan pengawasan ketat karena
cenderung kolaps bila tidak mendapatkan pertolongan.
Contoh PACS 2 : stroke, close fracture tulang panjang, asma attack dll.
3. PACS 3 merupakan kategori pasien sakit akut, moderate, mampu berjalan, dan
tidak beresiko kolaps.
Pertolongan secara efektif di UGD biasanya cukup menghilangkan atau
memperbaiki keluhan penyakit pasien.
Contoh PACS 3 : vulnus, demam, cedera ringan sedang dll.
4. PACS 4 merupakan kategori pasien non emergency. Pasien ini dirawat di poli.
Pasien tidak membutuhkan pertolongan segera dan tidak menderita penyakit
yang beresiko mengancam jiwa.
Contoh PACS 4 : acne, dislipidemia dll.

13
WPSS terdiri atas :
Tanda Vital SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3

Sadar Selain sadar

Kesadaran
Penuh penuh
Tekanan ≤ 99
≥ 100
darah sistolik
Nadi ≥ 102
≤ 101
Pernapasan 20 – 21 ≥ 22
≤ 19
Suhu ≥ 35,3 < 35,3
Saturasi O2 96 – 100 94 - 96 92 - 93 < 92

Total Skor :
≥5 : urgent/ segera
2–4 : alert/ waspada
0–1 : normal

Setelah pasien mendapatkan keputusan TRIASE, maka pasien yang sudah

teratasi status kegawatdaruratannya akan :
1. Menjadi pasien rawat inap  masuk prosedur asesmen awal pasien rawat
inap.
2. Menjadi pasien yang dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dan lengkap.
3. Kegawatdaruratan tidak teratasi, resusitasi tidak berhasil, mendapatkan
label hitam.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
“ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan
dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan
pasien dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu
dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi : Informasi tersusun
rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan (RM 4b)
2. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan (RM 2)
3. Lembar Triase (RM 04D)
4. Lembar Asesmen Gawat Darurat (RM 07)
5. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 04 A)
6. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse (RM 04 C)
7. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty (RM 04 C)
8. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM 07)
9. Lembar Asuhan Gizi (RM 04 C)
10. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang (RM 08)
11. Lembar Riwayat Alergi ( RM 04 C )
12. Lembar Asesmen Nyeri ( RM 04 C )

15
 LAMPIRAN 1
SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH HUMPTY DUMPY FALL SCALE

a. Indikasi : pasien anak-anak (rawat inap)

b. Tabel Penilaian Humpty Dumpy Fall Scale

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosis
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan 4
di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita 3
Faktor Lingkungan
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap
Dalam 48 jam 2
operasi/sedasi/anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, 3
Penggunaan obat- anti depresan, diuretik, narkotik
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL SKOR

c. Total Skor

7-11 : Resiko Rendah (RR)

≥ 12 : Resiko Tinggi (RT)

LAMPIRAN 2
SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE

16
a. Indikasi : pasien dewasa (rawat inap)
b. Tabel Penilaian Morse Fall Scale
Faktor risiko Skala Poin
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( ≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Alat bantu Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR

c. Total Skor
0 - 24 : Tidak Ada Resiko
25 - 44 : Resiko Rendah
≥ 45 : Resiko Tinggi

17
 LAMPIRAN 3
SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY
SYDNEY SCORING

a. Indikasi : pasien geriatri ( > 65 tahun, rawat inap)

b. Tabel Penilaian Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring
Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban
Nilai
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit
Salah satu
karena jatuh?
Ya/ tidak jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami
Ya = 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status Mental Apakah pasien delirium? Tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat? Salah satu
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak jawaban
menyebutkan waktu, tempat, orang) Ya = 14
Apakah pasien mengalami agitasi?
(Ketakutan, gelisah, dan cemas) ?
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata?
Apakah pasien mengeluhkan adanya Salah satu
penglihatan buram? Ya/ tidak jawaban
Apakah pasien mempunyai glaucoma? Ya = 1
Katarak/ degenerasi macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/ tidak Ya = 2
inkontinensia, nokturia) ?
5. Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu Jumlah
0
tempat tidur jalan nilai
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ transfer
1
kembali ke dalam pengawasan dan
tempat tidur) Memerlukan bantuan nyata (2 orang) 2 mobilitas.
Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan seimbang, total
3
perlu bantuan total 0-3 skor 0
6. Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 4-6 skor 7
0
jalan
Berjalan dengan bantuan 1 orang
1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3

c. Total Skor
0-5 : Resiko Rendah
6 - 16 : Resiko Sedang
17 - 30 : Resiko Tinggi

18
 LAMPIRAN 4
SKALA PENGUKUR RESIKO JATUH MODIFIED GET UP AND GO TEST

a. Indikasi : pasien rawat jalan

b. Tabel Penilaian Modified Get Up And Go Test

Aspek Yang Dinilai Ya Tidak

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi,
apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan /
limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

c. Kesimpulan
Ya : Ada Resiko Jatuh
Tidak : Tidak Ada Resiko Jatuh

19
 LAMPIRAN 5
SKALA PENGUKUR NYERI NEONATUS INFANT PAIN SCALE (NIPS)

a. Indikasi : pasien neonatus usia 0 – 1 bulan

b. Tabel Penilaian NIPS
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1. Ekspresi 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi netral
wajah 1 Meringis Otot wajah tegang
2. Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang, melengking terus
menerus
(catatan : menangis tanpa suara
diberi skor bila bayi diintubasi)
3. Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular, lebih cepat
dibandingkan biasa, menahan nafas,
tersedak
4. Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan otot, gerakan
tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5. Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
Kesadaran 1 Gelisah Sadar atau gelisah
Total Skor

c. Total Skor
0 : Tidak Nyeri, tidak perlu intervensi
1-3 : Nyeri Ringan, intervensi non farmakologis
4-5 : Nyeri Sedang, terapi analgetik non opioid
6-7 : Nyeri Berat, butuh terapi opioid

20
 LAMPIRAN 6
SKALA PENGUKUR NYERI FLACC BEHAVIORAL TOOL
(FACE, LEG, ACTIVITY, CRY, AND CONSOLABILITY)

a. Indikasi : pasien anak 1 bulan – 3 tahun

b. Tabel FLACC
Behavioral
0 1 2
Tool
Face Tidak ada perubahan Menyeringai, Menyeringai lebih
(Wajah) ekspresi (senyum) berkerut, menarik sering, tangan
diri, tidak tertarik mengepal, menggigil,
gemetar
Legs Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/ tungkai
(Tungkai) relaksasi gelisah, tegang dinaikkan ke atas
Activity Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, Posisi badan
(Aktivitas) normal, gerakan badan bolak balik melengkung kaku
ringan bergerak pelan, atau menghentak
terjaga dari tidur tiba-tiba, tegang,
menggesekkan badan
Cry Tidak menangis/ Mengerang, Menangis keras,
(Tangisan) merintih (posisi merengek, menjerit, mengerang,
terjaga atau tertidur kadangkala terisak
pulas) menangis, rewel Menangis rewel
setiap saat
Consolability Tenang, rileks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman, tidak
bermain ada kontak mata

c. Total Skor
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7 – 10 : Nyeri Berat

21
 LAMPIRAN 7
SKALA PENGUKUR NYERI WONG BAKER FACES PAIN SCALE

a. Indikasi : pasien anak 1 bulan – 3 tahun

b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan.
c. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

d. Total Skor
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7 – 10 : Nyeri Berat

22
 LAMPIRAN 8
SKALA PENGUKUR ASESMEN FUNGSIONAL INDEX BARTHEL

a. Tabel Index Barthel

Nilai
No Aktivitas
Bantuan Mandiri
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya
5 15
termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan
0 5
menggosok diri
4. Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu jalan
10 15
melakukannya dengan kursi roda)
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol BAB 5 10
10. Mengontrol BAK 5 10
Jumlah 100

b. Total Skor
0 - 20 : Ketergantungan penuh
21 - 61 : Ketergantungan berat
62 - 90 : Ketergantungan moderat
91 - 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

LAMPIRAN 9
SKRINING GIZI NRS (NUTRITIONAL RISK SCREENING) 2002

a. Indikasi : skrining gizi pasien dewasa

b. Skrining awal

23
 Jawaban
No Deskripsi
Ya Tidak
2
1. IMT (Index Massa Tubuh) < 20,5 (BB/TB (m )) Ya Tidak
2. Berat badan turun dalam 3 bulan Ya Tidak
3. Asupan makanan turun dalam 1 minggu terakhir Ya Tidak
4. Menderita sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
Bila ada jawaban “ya”, lanjut ke skrining lanjutan

c. Skrining Lanjutan
Gangguan status gizi Kegawatan penyakit
1 2
Jawaban Skor Jawaban Skor
a. Status gizi normal 0 a. Kebutuhan gizi normal 0
b.  BB turun > 5% dalam 3 1 b. Fraktur pinggang, DM, sirosis, 1
bulan atau COPD, kandungan
 asupan makanan turun 50 –
< 75% dari kebutuhan
normal pada minggu lalu
c.  BB turun > 5% dalam 2 2 c. Bedah mayor abdomen, stroke, 2
bulan atau paru-paru berat, leukemia
 asupan makanan 25-50 %
dari kebutuhan normal pada
minggu lalu atau
 IMT < 18,5-20,5
d.  BB turun > 5% dalam 1 3 d. Luka kepala, pasien 3
bulan (15% dalam 3 bulan) transplantasi sumsum tulang
 atau asupan makanan 0-25%
dari kebutuhan normal pada
minggu lalu atau
 IMT < 18,5 atau
3 Usia > 70 tahun 1

d. Total Skor
<3 : tidak beresiko malnutrisi, atau bisa dilakukan skrining ulang 1 minggu
kemudian
≥3 : resiko malnutrisi, perlu dirujuk ke dietisien/ ahli gizi untuk perencanaan gizi
secara dini.
LAMPIRAN 10
SKRINING GIZI STRONG KIDS

a. Indikasi : skrining gizi pasien anak usia 0 bulan – 14 tahun

b. Tabel

24
 Parameter Nilai
Apakah pasien tampak kurus Ya 0
Tidak 1
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan Ya 0
terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada
atau penilaian subyektif orang tua pasien atau untuk bayi < Tidak 1
1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : Ya 0
 Diare ≥ 5 kali per hari dan atau untah ≥ 3 kali per
hari dalam seminggu terakhir
Tidak 1
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Ya 0
mengakibatkan pasien beresiko mengalami mal nutrisi? Tidak 1

c. Total Skor
0-3 : resiko rendah
4–5 : resiko tinggi beresiko malnutrisi, perlu dirujuk ke dietisien/ ahli gizi

25