Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya akan melaksanakan Acara ……………………………………………… pada :
Hari / Tanggal :
Waktu Acara :
Tempat/Lokasi Acara :
Alamat :

Sesuai dengan Keputusan Ketua Gugus Tugas Covid-19 Nomor : Kpts.360/GT-COVID-19/1/2020


Tentang Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 Pada
Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Di Kabupaten Rokan Hulu mulai berlaku sejak tanggal 15 Juli 2020. Berikut
adalah protokol kesehatan yang harus di terapkan, yaitu :
1. Dapat dilaksanakan di Gedung atau Lapangan Terbuka.
2. Menyediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun secara memadai di tempat
penyelengaraan acara.
3. Penyelengaraan wajib memeriksa suhu tubuh tamu/pengunjung dengan menggunakan thermo
scanner/thermogun.
4. Penyelenggara wajib mengatur jumlah tamu/pengunjung yang masuk ke tempat acara.
5. Memastikan setiap tamu menggunakan masker.
6. Seluruh peserta acara wajib menjaga jarak paling kurang 1 meter.
7. Penyelenggara bertanggungjawab atas pengawasan kepatuhan tamu terhadap pemenuhan protokol
kesehatan.
8. Penyelenggara wajib berkoordinasi dengan keamanan lingkungan atau aparatur desa.
9. Penyelenggaraan acara paling lama 4 (empat) jam.
10. Disarankan tidak menyediakan makanan dalam bentuk prasmanan, hanya take away (nasi kotak).
11. Tidak berjabat tangan dan berpelukan
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, apabila dalam pelaksanaan acara tersebut tidak memenuhi
protokol kesehatan maka saya bersedia untuk dibubarkan serta tidak menuntut kerugian yang timbul dari
penyelenggaraan yang dilaksanakan.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat penyataan

Materai

6000

(………………………..)