FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Alur pemberian obat kepada pasien (dimulai dari penulisan resep)

Tujuan :

1. Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses pemberian obat

2. Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan/kesalahan

TIM FMEA :

Ketua : dr. Ary Gunawan, M.Kes

Notulensi : Uniek Setyawardani, S. Farm., Apt.

Anggota :

1. Drg. Dwi Krisnowati

2. Siti Zaenab, S. Kep., Ns.
3. Uniek Setyawardani, S. Farm., Apt.
4. Tatun Parjiati, S.Tr.Keb
5. Suyatno, Am K
6. Ali Muakhor, Am K

Tanggal dimulai 5April 2019 Tanggal dilengkapi 7April 2019

Tahapan Proses

Alur Pemberian Obat Pada Pasien

1 2 3 4 5
Pemesanan Penerimaan Penyiapan Obat Pengemasan Penyerahan
Resep Resep dan pengecekan Obat
obat

Sub Proses Untuk Setiap Tahapan Proses

1 2 3 4 5
A. Menulis A. Menerima A. Pengambilan A. Mengecek A. Pengecekan
Resep resep obat kebenaran kesesuaian
B. Telaah B. Penyiapan obat obat
Resep obat B. Mengemas B. Penyerahan
C. Menghitung jadi/racikan obat obat ke
Dosis jadi/racikan pasien
D. Menghitung
bIaya
 MENETAPKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB DARI TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN
MENGHITUNG RISK PRIOTY NUMBER

Tingkat Kemungki
Kemudaha
Keparah nan Risk Priority
N n dideteksi
Proses Failur Mode Cause Failur Efek Failur an Terjadinya Number
o (Detectabi
(Severity (Occurren (RPN)
lity=D)
=S) ce=O)
1 Penulisan Resep tidak bisa Tulisan dokter sulit Salah
5 5 1 25
. Resep oleh dibaca dibaca mendapatkan obat
dokter Resep tidak Dokter salah menulis
5 2 3 30
lengkap identitas pasien
Dokter tidak menulis
5 4 1 20
identitas pasien
Dokter tidak menulis BB
5 5 1 25
pasien
Resep salah Dokter salah menulis
5 1 3 15
nama obat
Dokter salah menulis
5 3 3 45
dosis obat
Dokter salah menulis 15
5 1 3
cara pakai
2 Menginput Salah memasukkan Salah membaca nama
5 3 3 45
data untuk data dan dosis obat
menghitung Salah memasukkan nama
5 3 3 45
biaya resep dosis obat
Salah memasukkan
5 2 3 30
identitas pasien
3 Mengecek Tidak melakukan Tidak melakukan 5 3 4 60
kelengkapan pengecekan pemeriksaan
resep kelengkapan resep kelengkapan resep secara
lengkap
4 Menghitung Salah dosis Salah menghitung dosis
dosis obat pada waktu meracik 5 3 5 75
racikan
5 Pengambilan Obat yang diambil Salah mengambil obat 5 3 3 45
obat tidak sesuai Obat yang diambil
5 1 2 10
kadaluarsa
6 Peracikan Peracikan obat Salah dalam proses
obat yang tidak sesuai peracikan
5 1 5 25
sudah
disiapkan
7 Mengecek Tidak melakukan Tidak melakukan
kelengkapan pengecekan pemeriksaan
5 3 4 60
resep kelengkapan resep kelengkapan resep secara
lengkap
Tidak mmeriksa ulang
kesesuian obat dengan 5 1 5 25
resep
8 Pengemasan Pengemasan obat Salah menulis identitas
5 1 3 15
obat tidak sesuai pasien pada etiket
Salah menulis aturan
5 1 3 15
pakai pada etiket
Salah memasukkan obat
pada plastik obat pasien 5 1 3 15
lain
Salah menempel etiket
5 1 1 5
oada obat
9 Mempersiapk Obat racikan tidak Salah mempersiapkan
an obat sesuai obat sesuai dosis yang 5 1 5 25
racikan sdh dihitung
Salah mengambil obat 5 2 5 50
yang aka diracik
 Obat yang diambil untuk
5 1 2 10
diracik kadaluarsa
1 Mengecek Tidak melakukan Tidak melakukan
0 kelengkapan pengecekan pemeriksaan
5 3 4 60
resep kelengkapan resep kelengkapan resep secara
lengkap
1 Penyerahan Obat yang Tidak memberikan
1 obat ke pasien diserahkan tidak penjelasan kepada pasien
sesuai tentang obat yang
5 2 3 30
diterima(kegunaan, cara
pakai, efek samping, cara
penggunaan)
Tidak memberikan
penjelasan tentang
5 4 3 60
interaksi obat kepada
pasien
Salah menyerahkan obat
5 1 2 10
kepada pasien lain
MELAKUKAN RCA (ROOT CAUSE ANALISYS) DARI SETIAP KEGAGALAN DENGAN RPN YANG TERMASUK PRIORITAS
dan TINDAK LANJUT PELAKSANAAN

CAUSE
RCA RTL OUTCOME WAKTU PJ
FAILURE
Dokter salah Lupa aturan dosis Menyediakan buku panduan Tersedia buku panduan April 2019 Ka.SubSie Farmasi
menulis dosis obat/dosis seperti
obat formularium/MIMS/ISO
Salah menghitung Meneliti ulang resep yang telah DPJP
dosis/kg BB ditulis
Mengira-ngira BB Setiap pasien yang mendapatkan Terdapat dalam SPO April 2019 Ka. Ru
pasien karena tidak dosis/kg BB dan kondisi yang pemeriksaan fisik dan
mau menimbang memungkinkan harus ditimbang tersedia timbangan yag
berfungsi dengan baik
Tidak menulis Perawat ruangan selalu Resep lengkap DPJP
dosis mengingatkan dokter untuk
menulis resep dengan
lengkap(identitas pasien
termasuk BB dan keterangan
obat)
Salah membaca Tulisan dokter di Dokter menulis dengan jelas Tersdia daftar singkatan di April 2019 Ka. Ru
nama dan dosis resep tidak jelas tanpa singkatan RS
obat Sosialisasi SPO penulisan April 2019 Ka.SubSie Farmasi
resep
Tidak konfirmasi Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO konfirmasi obat April 2019 Ka.SubSie Farmasi
dengan dokter bersangkutan apabila tulisan termasuk tindakan apabila
apabila tulisan tidak jelas dokter tidak bisa
resep tidak jelas Dokter yang bersangkutan harus dihubungi
bersedia dikonfirmasi
pertanyaan farmasi
Salah Terburu-buru Menghitung beban kerja petugas Hasil penghitungan beban April 2019 Ka.SubSie Farmasi
memasukkan kerja petugas farmasi
nama dan dosis Mengganti obat Selalu mengkonfirmasi ke SPO April 2019
obat (jenis sama) tanpa dokter apabila akan mengganti
konfirmasi ke obat dengan alasan apapun
dokter yang
bersangkutan
Tidak teliti Cek ulang membaca resep SPO April 2019
Tidak mahir Mendapat pelatihan mengunakan Materi orientasi karyawan Tentative
menggunakan komputer saat orientasi baru
komputer
Tidak melakukan Malas dengan Review SPO secara berkala Jadwal review secara April 2019
telaah resep berasumsi tidak berkala
perlu semua
dilakukan
Lupa prosedur Orientasi untuk karyawan baru Materi orientasi karyawan Tentative
pemeriksaan telaah dan penyegaran mengenai alur baru
resep pelayanan obat
Tidak ada alat Membuat ceklis telaah resep Ceklis telaah resep telah April 2019
bantu untuk tersedia
memonitor
pelaksanaan telaah
resep
Salah Terburu-buru Menghitung beban kerja petugas Hasil penghitungan beban April 2019 Ka.SubSie Farmasi
menghitung dosis kerja petugas farmasi
pada waktu Ketrampilan Pelatihan atau pendampingan Pendampingan karyawan Tentative Ka.SubSie Farmasi
meracik kurang atau belum bagi karyawan baru baru
terbiasa
Tidak teliti atau Selalu cek ulang dosis SPO
tidak mengikuti
prosedur yang
seharusnya
Salah mengambil Terburu-buru Menghitung beban kerja petugas Hasil penghitungan beban April 2019 Ka.SubSie Farmasi
obat jadi atau kerja petugas farmasi
racikan Obat tidak terlihat Mengatur letak dan pelabelan Pengaturan obat-obatan April 2019
obat dengan rapi dan jelas yang rapi dan jelas
Nama. Rupa, Pemisahan dan pelabelan obat Obat-obat norum April 2019
ucapan mirip yang mirip nama dan mempunyai letak dan lebel
penampilan yang jelas
Tidak ada label Setiap pengambilan obat selalu Tempat obat selalu April 2019
kadaluarsa mengecek tanggal kadaluarsa terdapat keterangan
tanggal kadaluarssa
Tidak Tidak mengetahui Menyediakan alat bantu untuk Tersedia software interaksi April 2019
memberikan interaksi obat mengidentifikasi interaksi obat obat (di handpone)
penjelasan (software komputer)
kepada pasien Pasien tidak pernah Edukasi pasien soal pentingnya
tentang interaksi menanyakan soal interaksi obat
obat yang interaksi obat
diterima