Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMETAAN CEPAT LKSA

(Menyertai Pendistribusian KIE Perlindungan untuk Anak di LKSA selama Pandemi C


ovid19)

Pengisian secara online silahkan klik

Nama Peksos : DIKOSONGI Tanggal DIKOSONGI


:

Kabupaten/Kota KEBUMEN Provinsi: JAWA TENGAH


:

INFORMASI TENTANG LKSA

1 Nama LKSA : Panti Asuhan An Nahar


2 Status Kepemilikan : Yayasan
3 Nama Lembaga : Yayasan An Nahar Kebumen
penanggungjawab (lembaga
pemerintah / yayasan / lainnya)
4 Tahun mulai beroperasi: : Tahun 2016
5. Sudah terdata di SIKS NG : Ya [ √ ]Belum [ ]
6 Alamat
Jalan & Gang / Dusun / : Dukuh Banteng 04/01
Lingkungan / Nomor
Desa / Kelurahan : Kalibangkang
Kecamatan : Ayah
Kabupaten / Kota : Kebumen
Provinsi : Jawa Tengah
7 Nama Pengurus : Ika Rahayu Lu’lu Nahariyah
8 Telephone : 082322077737
9 Jumlah Pengasuh : 4 orang
1 Jumlah anak asuh tinggal di DAL : 22 anak
0 AM
1 Komposisi jumlah anak asuh yang tinggal dalam lembaga menurut usia dan jenis
1 kelamin
Kategori Usia Laki-laki Perempua
n
< 3 tahun
3 – 6 tahun
7 – 12 tahun 4 5
13 - <18 tahun 3 10
18 tahun ke atas

1 Jumlah anak asuh tinggal di LUAR L : 18 anak


2 embaga
1 Komposisi jumlah anak asuh yang tinggal dalam lembaga menurut usia dan jenis
3 kelamin
Kategori Usia Laki-laki Perempua
n
< 3 tahun
3 – 6 tahun
7 – 12 tahun 1 1
13 - <18 tahun 10 6
18 tahun ke atas