Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT LEMBAGA

Nomor :
Lampiran:
Perihal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Lembaga Di Bidang Kesejahteraan Sosial (BALKS)
di Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi lembaga di bidang kesejahteraan sosial
pada tahun 20, maka dengan ini saya:

Nama : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Nama Lembaga : ...............................................................................................
Alamat Lembaga : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor Telp. : ...............................................................................................
Nomor HP : ...............................................................................................
Email : ...............................................................................................
Website : ...............................................................................................

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BALKS dengan jenis layanan.......Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan dokumen sesuai persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab agar
kiranya dapat diproses lebih lanjut.

Tempat, tanggal bulan dan tahun


Nama Lembaga

ditandatangani

(Nama Jelas dan stempel lembaga)

Tembusan:
Dinas Sosial Kota/Kab.......(setempat) bagi LKS masyarakat
Instansi vertikalnya bagi Lembaga milik Pemerintah