Skleritis Nekrosis Bilateral dengan Marginal

Ulserasi Kornea Setelah Operasi Katarak pada Pasien Dengan Vaskulitis

STEPHEN E. BLOOMFIELD, CARL G. BECKER, CHARLES L. CHRISTIAN, JACK S. NAUHEIM

From the Departments of Ophthalmology and Pathology, New York Hospital-Cornell Medical Center, The
Department of Medicine, Hospital for Special Surgery, and the Department of Ophthalmology, State University
of New York at Stony Brook, USA

RINGKASAN Permulaan skleritis nekrosis bilateral dan ulserasi kornea marginal setelah
operasi katarak dijelaskan pada pasien dengan sindrom vaskulitis difus. Temuan kompleks
imun pada biopsi jaringan pasien ini menunjukkan bahwa mereka adalah penyebab vaskulitis
primer lokal yang dipicu oleh peradangan pascabedah. Secara klinis, ulserasi kornea marginal
pada pasien ini mendahului nekrosis skleral. Riwayat peradangan orbital yang lalu mungkin
disebabkan oleh skleritis posterior. Ulserasi kornea berespon terhadap debridemen
konjungtiva dan steroid. Nekrosis sklera tidak responsif terhadap 2 sediaan antiinflamasi
yang dicoba, dan pasien akhirnya menjalani remisi sambil menghentikan semua pengobatan.

Skleritis nekrotikans adalah bentuk penyakit sklera yang paling serius dan merusak.
Penyakit ini jarang ditemukan dan sering dikaitkan dengan berbagai gangguan sistemik.
Laporan kasus ini mendokumentasikan timbulnya skleritis nekrosis bilateral dan ulserasi
marginal pada kornea setelah operasi katarak pada pasien dengan sindrom vaskulitis difus.
Kompleks imun yang ditemukan pada konjungtiva dan jaringan episkleral mungkin berperan
dalam memicu proses inflamasi.

LAPORAN KASUS
Seorang wanita kulit putih berusia 67 tahun dengan sindrom vasculitis berkunjung
untuk evaluasi mata setelah kehilangan penglihatan progresif tanpa rasa sakit di kedua mata.
Penyakit sistemiknya dimulai 3 tahun sebelumnya yaitu sering muncul demam, nyeri dada,
anemia, dan gagal ginjal. Biopsi ginjal menunjukkan gambaran 'fokus glomerulitis lobular'.
Pada awal perjalanan penyakit, terdapat otitis serosa kronis pada telinga kanan dan dilakukan
perawatan dengan teflon tube tympanectomy. Terapi metilprednison dipertahankan terus
menerus. Asosiasi sindrom vaskulitis setelah otitis media akut telah dilaporkan. Pada saat
konsultasi dengan oftalmologis (Maret 1977) dosis metilprednison 48 mg dan 32 mg pada
hari-hari alternatif.
Dua tahun sebelum pemeriksaan mata ini, ia didiagnosis dengan peradangan orbita
kiri, yang sembuh tanpa gejala sistemik akibat sisa penggunaan kortikosteroid. Episode itu
disertai oleh edema kelopak mata dan kemosis. Ultrasonogram pada saat itu menunjukkan
penebalan otot-otot ekstraokular.
 Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan di New York Hospital-Cornell Medical
Center menunjukkan seorang wanita yang kurus dan lemah tampak terdiam di kursi roda
karena kelemahan yang parah dan nyeri akibat fraktur ramus pubis kiri. Tekanan darahnya
160/90 mmHg, ada lesi kulit ekimotik di ekstremitas, dan dia menderita hemiparesis kiri
ringan. Hasil laboratorium: hematokrit 23; kreatinin serum 2.2 mg/100 ml (194 sumol / l)
proteinuria; tes fiksasi lateks negatif; antigen hepatitis B negatif.
Pemeriksaan mata menunjukkan ketajaman visual terkoreksi terbaik yaitu dengan
menghitung jari pada jarak 5 kaki (1.5 m) di mata sebelah kanan dan gerakan tangan di mata
sebelah kiri. Tes Schirmer menunjukkan volume air mata yang cukup di kedua mata,
meskipun pemeriksaan lampu celah mengungkapkan beberapa pembentukan filamen pada
kornea kiri, menunjukkan adanya defisit volume air mata. Tidak ada infiltrasi kornea atau
peradangan pada ruang anterior. Terdapat kekeruhan lensa yang padat di kedua mata, kiri
lebih besar dari kanan. Tidak ada tanda-tanda peradangan sclera saat ini maupun sebelumnya.
Tekanan intraokular 17 mmHg pada kedua mata. Oftalmoskopi tidak langsung terdapat
kekeruhan lensa yang padat, diskus normal, pembuluh darah, dan area makula pada kedua
mata.
Pasien menjalani ekstraksi lensa intrakapsular kiri tanpa komplikasi pada tanggal 18
Mei 1977. Lukanya ditutup dengan 5 jahitan sutra 8.0 di bawah flap limbus. Dia dirawat
dengan atropin tetes 1% , 4 kali sehari, kloramfenikol tetes 4 kali sehari, dan deksametason
fosfat tetes dua kali sehari selama 5 minggu. Mata kanan menjalani ekstraksi katarak tanpa
komplikasi yang serupa 6 minggu setelah operasi pertama. Teknik yang sama dengan jahitan
sutra digunakan. Tiga bulan setelah operasi terakhirnya dia merasa nyaman dengan visus
20/25 pada kedua matanya dari kacamata aphakic-nya.
Pasien kembali 3 minggu kemudian mengeluh tidak nyaman di kedua mata.
Pemeriksaan mata kanan menunjukkan erosi jahitan pada posisi jam 11 dari limbus. Ada juga
beberapa infiltrat kornea perifer dari posisi jam 11-1. Pemeriksaan mata kiri hanya
menunjukkan erosi jahitan pada konjungtiva di posisi jam 10 dari limbus. Konjungtiva limbal
superior pada setiap mata tampak agak edema. Kami pikir kami mungkin berurusan dengan
infeksi staphylococcus perifer dan/atau abses jahitan. Jahitan yang terbuka dihilangkan dan
pengobatan kloramfenikol topikal diberikan. Kultur masing-masing mata hanya menunjukkan
beberapa koloni dari Staphylococcus epidermidis.
 Gambar. 1A: Ulserasi kornea marginal dan infiltrasi mata kanan. B: Ulserasi kornea yang serupa dan nekrosis
skleral dini pada mata kiri. Terdapat formasi pembuluh darah yang menonjol di daerah limbal.

Satu minggu kemudian pasien kembali dengan infiltrat kornea lebih banyak di sebelah
kanan dan sedikit infiltrat di sebelah kiri. Dia mulai menggunakan deksametason topikal
setiap 2 jam. Seminggu kemudian dia kembali dengan perasaan masih sangat tidak nyaman,
dengan infiltrasi kornea perifer yang berlanjut. Konjungtiva limbus tampak lebih meradang
dan edema. Jahitan yang tersisa dilepaskan, dan pasien terus menggunakan kortikosteroid
topikal setiap 2 jam dan tetesan kloramfenikol turun 4 kali sehari. Jahitan yang tersisa
dihilangkan karena diduga berperan dalam keberlanjutan peradangan yang tidak terkendali.
Dia kembali 5 hari kemudian dengan infiltrat kornea perifer yang lebih banyak, hilangnya
stroma kornea pada kedua mata, dan pencairan skleral di sebelah kiri, memancar dari saluran
jahitan jam 10. (Gambar IA dan B).

Gambar 2A Nekrosis skleral berlanjut dengan penyembuhan ulserasi kornea marginal di mata kiri. Ada
lingkaran nekrosis avaskular yang berkarakter putih. B: Noda fluorescein menunjukkan daerah residual nekrosis
skleral di mata kanan.

Pada saat ini kami memutuskan untuk menghilangkan konjungtiva limbus yang
edema, meradang, dan nekrotik untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Pasien dirawat di
Rumah Sakit New York dan dibawa ke ruang operasi. Konjungtiva rapuh dan jaringan
episkleral di atas setiap area limbal direseksi dalam bentuk konsentris elips ke limbus. 180 °
superior dari limbus sepanjang 4 mm posterior telah dihilangkan pada kedua mata. Jaringan
ditempatkan di media yang sesuai dan dikirim untuk studi histologis dan immuno-fluorescent.
Pasca operasi, pasien diberikan deksametason topikal setiap jam pada setiap mata selama 1
minggu, yang secara bertahap meruncing ketika infiltrat kornea menghilang. Tiga minggu
setelah pelepasan konjungtiva, infiltrat kornea dibersihkan, mengembangkan epitel, dan
pasien menjadi jauh lebih nyaman. Pencairan skleral berlanjut di mata kiri secara diam-diam
(Gbr. 2A).
Sulit meyakinkan pasien bahwa dia masih memiliki masalah serius, karena dia
sekarang merasa nyaman dan matanya kurang disuntikkan. Dia mulai menggunakan
indometasin oral, 100 mg per hari dalam dosis terbagi, untuk mengendalikan nekrosis
skleranya. Kortikosteroid topikal dilanjutkan sekali sehari di setiap mata. Nekrosis skleral
berlanjut. Setelah 1 bulan pasien mulai menggunakan oxyphenbutazone, 600 mg per hari
dalam dosis terbagi. Nekrosis skleral berlanjut di sebelah kiri dan menjadi lebih buruk di
sebelah kanan. Obat ini dihentikan ketika tidak ada efek yang ditunjukkan setelah 3 minggu.
Tidak ada obat lain yang diberikan pada saat ini karena penurunan jumlah trombosit pasien.
Nekrosis sklera berlanjut selama 1 bulan sementara pasien tidak menggunakan semua obat
dan kemudian tiba-tiba berhenti di mata kiri dan melambat di sebelah kanan (Gbr. 2B). Dia
sekarang telah stabil selama 6 bulan terakhir.

TEMUAN HISTOPATOLOGI
Secara mikroskopis, arteri, arteriol, dan vena dalam biopsi konjungtiva-episkleral
dikelilingi oleh infiltrat seluler yang terdiri dari neutrofil polimorfonuklear, limfosit,
eosinofil, dan di beberapa area sel plasma. Dinding beberapa pembuluh darah secara luas
diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi (Gambar 3A dan B). Selain itu, marginasi dan diapedesis
dari neutrofil polimorfonuklear juga tampak.
Bagian beku dari biopsi yang telah tertanam dalam gelatin diperlakukan dengan
antisera kelinci berfluoresensi untuk IgG manusia, IgA, IgM, IgE, C3, dan fibrinogen.
Pemeriksaan pada bagian ini menunjukkan deposit granula fokal IgG (Gambar 3C) IgM, dan
C3 (Gambar. 3D) di dinding pembuluh darah konjungtiva, menunjukkan bahwa kompleks
imun yang telah lama. Selain itu fibrin disimpan secara fokal di dinding pembuluh darah,
mungkin di lokasi cedera (Gbr. 3E).

DISKUSI
Skleritis anterior nekrotikan adalah penyakit yang jarang dan merusak yang
mengakibatkan nekrosis dan hilangnya sel skleral mata.2 Terjadinya setelah ekstraksi katarak
jarang ditemukan. Temuan kompleks imun pada jaringan yang meradang menunjukkan
bahwa kompleks imun tersebut adalah penyebab vaskulitis terlokalisasi pada pasien ini.
Dalam jaringan konjungtiva yang dibiopsi dari pasien ini, neutrofil polimorfonuklear
dan eosinofil melekat pada banyak endotel pembuluh darah dan tampak di antara sel-sel
endotel, fagositosis di dinding pembuluh-pembuluh ini. Ketika leukosit polimorfonuklear
berusaha untuk mencerna kompleks imun pada permukaan nonfagositosis seperti membran
vaskular, enzim lisosom dilepaskan ke jaringan di sekitarnya.3,4
Gambar. 3A Dinding vena kecil diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi. Neutrofil polimorfonuklear melekat pada
endotelium. Haematoxyilin dan eosin. x 385. B: Leukosit polimorfonuklear melekat pada endotelium suatu
venula dan dapat terlihat bermigrasi di antara sel-sel endotel. Hematoksilin dan eosin. x 385. C: Bagian beku
biopsi konjungtiva yang diobati dengan antiserum kelinci berfluoresensi untuk IgG. Deposit IgG
immunofluorescent granular hadir di dinding pembuluh darah kecil. x 306. D: Bagian beku biopsi konjungtiva
yang diobati dengan antiserum kelinci berfluoresensi pada C3 manusia. Deposit granularimmunofluorescent C3
hadir di dinding pembuluh darah kecil. x 306. E: Bagian beku biopsi konjungtiva yang diobati dengan antiserum
berfluoresensi terhadap fibrinogen manusia. Dinding pembuluh darah yang terluka diisolasi oleh fibrin. x 306.
 Muncul pertanyaan mengapa kompleks imun diendapkan dalam pembuluh
konjungtiva-episkleral pada pasien ini, yang pada saat ini tidak memiliki bukti klinis dari
pengendapan kompleks imun pada lapisan pembuluh darah lain, seperti glomerulus ginjal.
Kami tidak memiliki jawaban untuk ini, tetapi kami menemukan 2 hipotesis.
Hipotesis pertama berkaitan dengan sifat pembuluh darah mata eksternal pada pasien
ini. Nekrosis kornea dan skleral dimulai setelah pasien menjalani operasi katarak. Pembuluh
baru berkembang selama penyembuhan luka terjadi, dan di daerah baru inilah kompleks imun
diendapkan (Gbr. 2B). Hal ini mungkin menunjukkan bahwa pembuluh darah baru lebih
rentan terhadap pengendapan kompleks imun yang bersirkulasi. Jika ini benar, akan
menjelaskan sifat progresif dari penyakit, karena cedera akan mengikuti pertumbuhan
pembuluh reparatif selama kompleks imun tetap dalam sirkulasi. Menurut hipotesis ini,
pasien dengan kompleks imun yang bersirkulasi akan menghadapi risiko tertentu terkena
sindrom nekrosis sklera, bukan karena penyembuhan yang cacat tetapi karena peningkatan
kerentanan pembuluh darah baru.
Hipotesis kedua, yang tidak eksklusif seperti yang pertama, menyangkut sifat
kompleks imun pasien yang bersirkulasi. Meskipun kami tidak dapat menunjukkan
cryoglobulinaemia. Kompleks cryoglobulin mungkin disimpan secara selektif dalam
pembuluh superfisial mata eksternal, di mana suhu akan lebih rendah daripada di pembuluh
organ internal. Kedua hipotesis secara bersamaan menunjukkan perkembangan nekrosis
skleral. Pada pasien ini mungkin merupakan hasil sinergi antara peningkatan kerentanan
pembuluh darah baru terhadap pengendapan kompleks imun dan optimum termal untuk
presipitasi cryoglobulin.
Hipotesis ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat rheumatoid arthritis,
lupus erythematosus, atau penyakit lain yang terkait dengan kompleks imun yang beredar
mungkin memiliki risiko khusus untuk mengembangkan pencairan skleral setelah operasi
opthalmik dan harus diperiksa untuk mengetahui adanya kompleks yang beredar oleh suatu
varietas.
Pasien kami awalnya disajikan dengan ketidaknyamanan dan tanda-tanda ulserasi
kornea marginal. Dengan resolusi keterlibatan kornea gejala mereda, tetapi proses scleral
destruktif berlanjut dengan cara yang berbahaya, mengungkapkan diagnosis yang benar dari
skleritis nekrotikans.
Perubahan kornea mirip dengan ulkus Mooren, yang dapat dipertimbangkan dalam
diagnosis tanpa adanya keterlibatan skleral. Kedua jenis borok ini menyakitkan dan lambat
laun progresif. Ulkus Mooren, bagaimanapun, tidak berhubungan dengan penyakit sistemik
atau ulserasi skleral progresif.5
Episode masa lalu pasien dari selulitis orbital kiri, muncul pertama kali dengan
batasan ketinggian, mungkin karena skleritis posterior yang tidak dikenali. Peradangan sklera
posterior adalah diagnosis yang sulit dibuat dan disimpulkan dari efek sekundernya pada
jaringan tetangga. Pasien datang dengan rasa sakit, keterbatasan gerakan mata, kemosis, dan
kadang-kadang menutup edema. Konsekuensi tidak langsung dari peradangan memberikan
petunjuk untuk diagnosis, tetapi penampilannya akan sering mensimulasikan selulitis orbital
atau pembentukan pseudotumor. Bertelsen6 mengakui kesalahan ini dalam diagnosis pada 6
dari 12 pasien.
 Pengobatan skleritis dalam pada berbagai tahap masih kontroversial. Watson dan
2
Hayreh percaya bahwa skleritis dapat diobati secara medis asalkan dosis obat-obatan
tersebut memadai untuk menekan perubahan inflamasi. Aronson dan Elliot tidak setuju.7
Banyak agen anti-inflamasi sekarang tersedia, tetapi hanya sedikit yang efektif dalam
pengobatan penyakit skleral. Ini termasuk kortikosteroid, indometasin, dan oksifenbutazon.
Beberapa kasus sulit merespons agen sitotoksik.8 Pasien kami tidak menanggapi indometasin
atau oxyphenbutazone. Dia menjalani remisi spontan setelah dimatikan obat sistemik selama
1 bulan. Kontroversi seputar pengobatan skleritis dalam mungkin disebabkan oleh
perjalanannya yang tidak terduga.