PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD dr ACHMAD DARWIS
DENGAN
KEUSKUPAN PADANG GEREJA HKBP PAYAKUMBUH
TENTANG
PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI BAGI PASIEN BERAGAMA
KRISTEN PROTESTAN PADA RSUD dr ACHMAD DARWIS

NOMOR : 445/ / BLUD RSUD AD/X/2018

NOMOR : /2018

Pada hari ini senin tanggal Satu Oktober tahun dua ribu delapan belas yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

I. dr. Muryani Dhatri M Kes selaku Direktur RSUD dr.

. Achmad Darwis berkedudukan di Suliki Kab Lima Puluh
Kota, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD dr.
Achmad Darwis yang beralamat di Jl. Tan Malaka No 1 Suliki
Telp ( 0752 ) 97718 Fax ( 0752 ) 97718 selanjutnya disebut
dalam perjanjian ini sebagai PIHAK PERTAMA
II. Pendeta Tunggul M Harahap .S.Th selaku Pendeta gereja
I HKBP ( Huria Batak Kristen Protestan ) PAYAKUMBUH,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Gereja HKBP
Payakumbuh yang beralamat di Komplek Batalyon 131
BrajaSakti Payakumbuh, selanjutnya disebut dalam
perjanjian kerjasama ini sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama

disebut PARA PIHAK.
Para pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama tentang
pelayanan bimbingan rohani untuk pasien beragama Kristen
Protestan di RSUD dr Achmad Darwis dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
69/MENKES/2014 Tentang kewajiban Rumah Sakit dan
kewajiban pasien.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang beragama Kristen Protestan terhadap
pelayanan bimbingan rohani yang tersedia di RSUD dr
Achmad Darwis
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah agar masyarakat
Kabupaten Lima Puluh Kota khususnya pasien yang beragama
Kristen Protestan pada RSUD Dr Achmad darwis mendapatkan
pelayanan bimbingan rohani sesuai dengan haknya dan
ketentuan yang berlaku.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
 (1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA
a. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan bantuan tenaga
rohaniawan agama Kristen Protestan apabila ada pasien
rawat inap RSUD Dr Achmad Darwis yang membutuhkan
bimbingan rohani dari PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi syarat dan
ketentuan serta memberikan data umum pasien yang butuh
bimbingan rohani kepada tenaga rohaniawan ( PIHAK
KEDUA )
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya
operasional /transportasi tenaga rohaniawan sesuai dengan
yang telah disepakati dan SAB yang berlaku.

(2) HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memenuhi permintaan
menyediakan tenaga rohaniawan agama Kristen Protestan
untuk memberikan bimbingan rohani bagi pasien yang
beragama Kristen Protestan di RSUD Dr Achmad Darwis
sesuai dengan indikasi dan rekomendasi Dokter
penanggung jawab RSUD dr Achmad Darwis dari PIHAK
PERTAMA.

b. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran biaya

operasional/transportasi untuk tenaga rohaniawan yang
telah memberikan pelayanan bimbingan rohani di RSUD Dr
Achmad darwis.

Pasal 4
SYARAT DAN KETENTUAN

(1) PIHAK PERTAMA harus memberitahukan permintaan tenaga

rohaniawan Kristen Kristen Protestan apabila ada pasien dan
karyawan yang membutuhkan kepada PIHAK KEDUA melalui
telfon , selanjutnya PIHAK KEDUA akan menunjuk tenaga
rohaniawan yang akan memberikan bimbingan rohani .
(2) PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasi tenaga rohaniawan yang
ditunjuk kepada PIHAK PERTAMA
(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan kesempatan kepada Pihak
KEDUA /tenaga rohaniawan akses masuk keruang pelayanan
pasien agar tenaga rohaniawan dapat memberikan bimbingan
rohani kepada pasien

Pasal 5
BIAYA DAN SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN

(1) Biaya kegiatan kerjasama dalam pemenuhan kebutuhan tenaga

rohaniawan untuk pasien yang beragama Prorestan di RSUD dr
Achmad Darwis ini didanai dari RBA BLUD RSUD dr Achmad
Darwis untuk kegiatan kerjasama RSUD dr Achmad Darwis
dengan pihak lain.
(2) Biaya yang akan akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Biaya perjalanan dinas/transportasi tenaga rohaniawan ke
RSUD Dr Achmad darwis disesuaikan dengan Standard
anggaran Biaya Kabupaten Lima Puluh Kota atau sesuai
dengan kesepakatan bersama.
b. Tenaga rohaniawan diberikan surat tugas dan di RSUD Dr
Achmad Darwis,tenaga rohaniwan mengisi daftar hadir dan
kelengkapan administrasi lainnya sesuai dengan jadwal
kunjungan.
c. Tenaga rohaniawan memberikan edukasi kepada pasien
sesuai ajaran agama yang dianut pasien (agama Protestan )
d. PIHAK KEDUA /tenaga rohaniawan akan menerima biaya
transportasi ke RSUD Dr Achmad Darwis sesuai dengan
jadwal kunjungan dari PIHAK PERTAMA

Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya

disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya
 diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA
BELAH PIHAK dan menyebabkan pihak yang mengalaminya
tidak dapat atau terpaksa menunda melaksanakan
kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi kejadian Force Majeure, maka pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat
dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak lainnya secara lisan atau tertulis.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal penyelesaian secara musyawarah tidak ada
kesepakatan, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan melalui Pengadilan.
(3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Pengadilan Negeri Payakumbuh.
(4) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) pasal ini
menjadi beban PARA PIHAK dibagi secara berimbang.

Pasal 8
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung mulai tanggal 1

oktober 2018 dan akan berakhir sampai dengan tanggal 31
 Desember 2019, dengan tidak mengurangi hak masing-masing
pihak untuk mengakhirinya.
(2) Perjanjian kerjasama ini berakhir dengan :
a. Selesainya masa berlaku perjanjian kerjasama ini, seperti yang
tertera pada ayat (1) pasal ini;
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan
kesepakatan bersama.
PASAL 9
PENUTUP

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang

telah diberi materai cukup yang sama bunyinya satu sama lainnya
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pendeta Gereja HKBP Direktur
Payakumbuh RSUD dr. Achmad Darwis

Pdt Tunggul M Harahap S.Th Dr. Muryani Dhatri,M.Kes

NIP. 19760111 200604 2 012