Formulir Skrining Gizi

RM : SKRINING/2019

NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA :
TANGGAL MRS :
TGL SKRINING :
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
ALERGI MAKANAN :
RUMAH SAKIT UMUM JAYAPURA
ALAMAT :
Dokter :

FORMULIR SKRINING GIZI

ANTROPOMETRI DEWASA

BB : Kg TB : Cm BBI: Kg TGL LAHIR : UMUR: (Th)

TL : Cm TB Est: Cm LLA : Cm %LLA : (Status Gizi :kurang )

PRT : Cm BB Est: BBK : Kg IMT : Kg/m2(Status Gizi: )

Kg

N KRITERIA PENILAIAN SKOR

O

1. Skor Status Gizi

 Obesitas : 2
 Gizi Lebih
: 1
 Normal
 Gizi Kurang : 0

 Gizi Buruk : 1

: 2

2. Skor Pemeriksaan Fisik Klinis

 Sulit Menelan : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )

 Sulit Mengunyah : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )
 Mual : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )
 Muntah : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )
 Diare > 3 hari : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )
 Oedema/Organomegali/Acites : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )
 Konstipasi : (Ya ⃝ Tidak ⃝ )

Keterangan
:0
 Tidak Semua
  Ya ( 1-3 Item) :1
 Ya ( 4-7 Item)
:2

3. Skor Pemeriksaan Asupan Makanan

 Asupan adekuat, tidak ada perubahan : 0

 Asupan turun (ringan) > 2 minggu, dibanding sebelum sakit
: 1
 Asupan Inadekuat (defisit berat) > 2 minggu
: 2

TOTAL SKOR

Kesimpulan Ahli Gizi

A. Total Skor = 0 ( Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari )

B. Total Skor = 1 ( Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari )
C. Total Skor = 2 ( Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandart )

Catatan : Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakitnya

( Contoh : DM, CRF, CVA, Alergi dll ) dilakukan Asuhan Gizi Terstandart (NCP)