Bil. Tarikh Masa Jenis Nama Murid Nama Guru Mata T/tangan T/tangan T/tangan
Kesalahan Pelajaran Guru Murid Guru
(Tulis Kod) Besar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Disemak oleh Disahkan oleh
………………………. ………………………….
( ) ( )
Ketua Guru Disiplin Guru Besar / PK HEM