SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah mengalami musibah kebakaran di Kompleks Pasar Palangka Sari RW. 12 Kelurahan
Pahandut pada Tanggal 04 Oktober 2013, yang terbakar antara lain Rumah tempat tinggal dan :

1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. ……………………….

5. ……………………….

6. ……………………….

7. ……………………….

8. ……………………….

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 10 Oktober 2013

Ketua RT ,