PENDAFTARAN

No.
Dokumen

No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal 13 MARET
Terbit 2017

Halaman : 1dari 2

UPT DINAS
MAHLIL,SKM
PUSKESMAS
NIP.197603152006041003
KEJURUAN MUDA

No Kegiatan Ya Tida Tidak

k berlaku
1. Apakah pasien datang mengambil nomor urut antrian?
2. Apakah pasien menunggu panggilan?
3. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian?
4. Apakah pasien menyerahkan nomor antrian, kartu identitas,
kartu jaminan kesehatan (bagi yang memiliki)dan kartu berobat
(pasien lama) kepada petugas pendaftaran?
5. Untuk pasien baru, Apakah petugas memberikan kartu berobat
sesuai dengan kode wilayah tempat tinggal domisili dan
mempersilahkan pasien untuk mengisi formulir pasien baru,
kartu berobat dan rawat jalan, kemudian petugas entry data
sosial ke simpus sesuai dengan data yang di peroleh dari pasien
dan print data sosial nya?
6. Apakah petugas mendaftar pasien sesuai dengan poliklinik/
bagian yang dituju?
7. Apakah Petugas print resep, tracer dan tiket sesuai dengan data
pasien?
8. Apakah petugas memberikan print tiket kepada pasien sesuai
dengan data pasien sebagai bukti pelayanan pendaftaran, yang
akan di serahkan pasien kepada provider ketika akan
mendapatkan pelayanan di poliklinik/ bagian yang dituju?
9. Apakah bagi pasien yang memiliki kartu jaminan kesehatan,
pasien wajib mengisi nama, nomor jaminan, jenis kelamin, usia,
tujuan poliklinik dan tanda tangan/ paraf pada daftar tagihan
klaim rawat jalan terlebih dahulu, kemudian dipersilahkan
menunggu panggilan di poliklinik tujuan?
10 Apakah bagi pasien yang tidak mempunyai kartu jaminan
. kesehatan, pasien dipersilahkan langsung menunggu panggilan
di poliklinik/ bagian tujuan?
11 Apakah petugas menambahkan kuitansi dan menjadikan satu
. dengan print resep?
 12 Apakah petugas mencarikan rekam medik pasien sesuai dengan
. print tracer untuk pasien lama?
13 Apakah petugas mengisi pada buku register pasien baru dan
. memberi map sesuai kode nomor indeks untuk pasien baru?
14 Apakah petugas menulis pada lembar ekspedisi sesuai tujuan
. poliklinik/ bagian?
15 Apakah petugas mengurutkan rekam medik pasien sesuai
. dengan nomor urut antrian poliklinik/ bagian?
16 Apakah petugas mengantar rekam medik ke poliklinik/ bagian
. sesuai tujuan pasien?

CR = [ Ya / ( Ya + Tidak )] x 100 %= %

2 dari 2