Nama : Yoanda Miftahul Jannati

NPM : F0G019007
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Dosen Pengampu : Kurnia Dewiani,S.ST,.M.Keb

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

TANGGAL : 27-03-2020

JAM : 12.30 WIB

TEMPAT : BPM Yoanda

Tanggal pengkajian : 27 maret 2020

Jam : 12.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Yoanda
Nama pengkaji : Yoanda Miftahul Jannati

A. DATA SUBYEKTIF
I. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 24 tahun
Agama : islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
 Alamat : jl. Mangga
2) Identitas Suami
Nama : Tn. I
Umur : 25 tahun
Agama : islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : jl. Mangga
II. Keluhan utama : ibu mengatakan melahirkan 3 hari yang lalu , masih merasa
mules pada perutnya dan masih mengeluarkan darah dari jalan lahirnya.

III. Riwayat Kebidanan

1. Status Perkawinan
Kawin : Ya
Jika kawin : Perkawinan Yang Ke : 1      
Lamanya: 1 tahun
Umur : 23 Tahun

2. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan : 37 minggu 4hari
ANC : 6 Kali
Mulai merasakan gerakan janin : 5 bulan
Imunisasi TT : 2 Kali
Pemberian Fe : 90 tablet
Keluhan selama kehamilan : TM 1: Pusing, Mual dan muntah

TM 2: -

TM 3: sering buang air kecil

 Perawatan payudara : pada usia 7 bulan
Senam hamil : tidak pernah
Rencana KB yang akan datang : suntik
Alasan : untuk menjarangkan kehamilan
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Persalinan Nifas Bayi KB Ket

No
Penolong Jenis UK Tempat Penyulit Penyulit JK BB PB ASI
1
Kehamilan ini

3. Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan : 24 Maret 2020
Pukul : 07.40 Wib
Tempat Persalinan : BPM Bidan Yati
Jenis Persalinan : Spontan
Lama Persalinan : 9 jam 40 menit
KALA I : 7 jam                                     Keluhan : Tidak ada
KALA II : 30menit                                   Keluhan : Tidak ada
KALA II : 10 menit                                Keluhan : Tidak ada
KALA IV : sampai 2 jam PP                    Keluhan : Tidak ada
Keadaan Bayi
Keadaan Umum : Baik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3200 Gram
Panjang Badan : 44 Cm
A/S : 7/9
Kelainan : Tidak ada
 IV. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit Menular Tidak ada, Penyakit menahun tidak ada

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit Menular Tidak ada, Penyakit menahun tidak ada

V. Pola Kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Makan : 3x sehari

jenis : nasi,sayuran, buah-buahan

b. Pola Eliminasi
BAB : 1 X/ hari

BAK : 4x/ hari

c. Pola Aktifitas Pekerjaan : ibu mengatakan melakukan aktifitas yang

d. Pola Istirahat
e. Personal Hygiene
ringan serta dibantu suami dan keluarga
: ibu mengatakan tidur 8 jam/hari dan sering
terbangun dimalam hari untuk menyusui
bayinya
: mandi 2x / hari ganti celana dalam minimal 2 x
Sehari

. VI. Riwayat Psikososial Spiritual

  ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk
merawat bayinya dan hubungannya baik.
 Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
 Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
 Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian
 Ibu mengatakan tinggal bersama suami

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD: 110/20 mmHg
N: 82x/m
R: 20 x/m
S: 36,5 O C
2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala

Rambut : Bersih, Ketombe (-), Rontok (-)

Wajah : Tidak Pucat

Cloasma gravidarum : Ada

Mata : Simetris, Conjungtiva merah muda, Sclera putih

Hidung : Bersih, Polip (-)

Mulut dan gigi : Bersih, Carries (-), Stomatitis (-)

Telinga : Simetris, Serumen (-)

2. Leher

Pembesaran kelenjer thyroid : Tidak ada

Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

Pembesaran kelenjer limfe : Tidak ada

3. Dada

Bentuk : Simetris

Tarikan : Tidak ada

Mamae : Tidak ada tarikan,Tidak ada radang

Puting susu : Menonjol

Colostrums : Keluar

4. Abdomen

Inspeksi :Linea Alba (+), Bekas operasi (-)

Palpasi :

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : Ya

Konsistensi Uterus : Keras

Massa Lain : Tidak ada

5. Genitourinaria : Kosong, Tidak terpasang kateter

6. Hemoroid : Tidak ada
7. Vulva Vagina

Lochea :

Warna : Merah segar bercampur sel-sel desidua (lokea rubra)

Luka perineum : Tidak ada, Bersih

 Tanda-tanda Infeksi : tidak ada

8. Ekstrimitas

Reflek Patella : Kiri/Kanan, +/+

Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Human Sign : Tidak ada

3. Data Penunjang
Laboratorium          : Tidak ada

C. ANALISA

P1A0 Post Partum Hari ke-3

D. PENATALAKSAAN
Tanggal : 27 Maret 2020
Waktu : 14.00WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa kondisinya saat ini secara
keseluruhan baik-baik saja.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mendiskusikan kepada ibu penyebab mules-mules yang disebabkan oleh

adanya kontraksi uterus untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
Evaluasi : ibu sudah paham penyebab mules-mules yang disebabkan oleh
kontraksi uterus
3. Mendiskusikan kepada ibu penyebab masih mengeluarkan darah dari jalan
lahirnya yang disebabkan oleh lokia rubra yang merupakan mekanisme tubuh
dalam membersihkan diri usai bersalin atau proses penyembuhan lapisan
rahim dan jumlah nya secara bertahap akan berubah dari waktu ke waktu.
Evaluasi : ibu sudah paham penyebab masih mengeluarkan darah dari jalan
lahirnya yang disebabkan oleh lokia rubra yang merupakan proses
penyembuhan lapisan rahim dan jumlah nya secara bertahap akan berubah
dari waktu ke waktu.

3. Mendiskusikan kepada ibu untuk menggunakan dan mengganti pembalut 3-

4 jam sekali agar daerah vagina tetap bersih dan terhindar dari kuman dan
bakteri yang dapat menyebabkan infeksi.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan. Ibu akan
melakukan apa yang telah dianjurkan oleh bidan

4. Mendiskusikan bersama ibu cara menjaga dan merawat kebersihan genitalia

setiap hari yaitu dengan cara membasuh daerah genitalia dari arah depan ke
belakang dengan menggunakan sab un, kemudian bilas dengan air bersih dan
keringkan dengan handuk atau tissue setiap habis BAB dan BAK.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan. Ibu akan
melakukan apa yang telah dianjurkan oleh bidan.

5. Mendiskusikan mengenai teknik menyusui yang benar dan manfaat ASI

eksklusif serta komponen ASI yang terdiri dari zat antibody yang sangta
diperlukan oleh bayi, mudah dicerna, memberikan perlindungan terhaapa
infeksi, selalu segar, bersih, siap untuk minum, dan hemat biaya serta ibu
untuk tidak meberikan makanan tambahn atau susu formula sampai bayi
berusia 6 bulan.

Evaluasi : ibu mengerti dan bisa mempraktekkannya serta bayi bisa menyusui
dengan kuat
6. Mendiskusikan kepada ibu tentang pola tidur/ /istirahat yang cukup,
tidurlah pada saat bayi tidur.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan ibu mau
melakukan anjuran tersebut

7. Memberikan tablet tambah darah dan vitamin pada ibu serta menganjurkan
ibu untuk selalu meminumnya.
Evaluasi : tablet tambah darah dan vitamin telah diberikan kepada ibu, dan ibu
bersedia untuk meminumnya.

8. Mendiskusikan pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan. Ibu akan
melakukan apa yang telah dianjurkan oleh bidan.

9. Mendiskusikan pada ibu untuk melakukan senam nifas

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan. Ibu akan
melakukan apa yang telah dianjurkan oleh bidan

10. Mendiskusikan tanda bahaya masa nifas

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan.

11. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau

control kembali 1 minggu kedepan ke BPM Yoanda
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan, ibu akan datang untuk
control 1 minggu kedepan atau jika terdapat tanda-tanda bahaya pada ibu atau
pun bayinya.

Pengkaji
Yoanda Miftahul Jannati